鈕丹葉，劉燕萍，朱慧娟

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1營(yíng)養(yǎng)科 2內(nèi)分泌科, 北京 100730

·病例報(bào)告·

重度肥胖合并2型糖尿病胃旁路術(shù)后低血糖營(yíng)養(yǎng)干預(yù)1例

鈕丹葉1，劉燕萍1，朱慧娟2

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院1營(yíng)養(yǎng)科2內(nèi)分泌科, 北京 100730

低血糖; 重度肥胖; 胃旁路手術(shù); 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

近年來(lái)，重度肥胖合并糖尿病的外科治療在我國(guó)發(fā)展迅速，腹腔鏡胃旁路手術(shù)(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)被認(rèn)為是臨床療效最肯定的術(shù)式。然而，由于重度肥胖合并2型糖尿病患者存在糖、脂代謝異常，胃旁路手術(shù)后易出現(xiàn)與其相關(guān)的并發(fā)癥，低血糖是其中較難處理的一種并發(fā)癥，發(fā)生機(jī)制復(fù)雜多樣，既與幽門缺如、胃腸短路后排空過(guò)快有關(guān)，也與患者高胰島素血癥或異常的胃腸激素-胰島素反饋機(jī)制有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是LRYGB術(shù)后低血糖干預(yù)的首要與基礎(chǔ)步驟。本文報(bào)告1例重度肥胖合并2型糖尿病LRYGB術(shù)后頻發(fā)低血糖患者的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)策略。

臨床資料

病例摘要

患者男，27歲，自幼肥胖，22歲診為“2型糖尿病”，予不規(guī)則降糖治療，25歲(2011年11月)因肥胖行LRYGB手術(shù)，術(shù)后2個(gè)月內(nèi)體重由135 kg下降至96 kg。術(shù)后3個(gè)月開始患者在空腹、夜間或餐后1～3 h反復(fù)發(fā)作心慌、手抖、出汗、頭暈癥狀，有饑餓感，癥狀發(fā)作時(shí)靜脈血糖2.1 mmol/L，進(jìn)食后上述癥狀緩解，進(jìn)食碳水化合物較蛋白質(zhì)更易誘發(fā)餐后低血糖反應(yīng)。曾先后行伏格列波糖、阿卡波糖、生長(zhǎng)抑素類似物(奧曲肽)、二甲雙胍+吡格列酮治療，發(fā)作次數(shù)有所減少。頻發(fā)低血糖以來(lái)，患者進(jìn)食次數(shù)及食量較術(shù)后早期明顯增加，體重反彈。術(shù)后1.5年因“發(fā)作性心慌、手抖、出汗、頭暈1年”于2013年5月3日入住北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科診治。

查體：身高178 cm，體重113 kg，體重指數(shù)35.7 kg/m2，腰圍124 cm，腹型肥胖，頸部、腋窩可見(jiàn)黑棘皮。

實(shí)驗(yàn)室檢查：口服葡萄糖耐量試驗(yàn)及胰島素檢查示2 h血糖低，服糖后胰島素異常升高(表1)；動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)(連續(xù)67.5 h)：空腹血糖平均3.9 mmol/L，早餐后2 h平均血糖5.6 mmol/L，午餐后2 h平均血糖4.9 mmol/L，晚餐后2 h平均血糖5.3 mmol/L；空腹最低血糖2.7 mmol/L，餐后最低血糖約3 mmol/L。C肽(空腹)0.1 nmol/L(3.0 ng/ml)。

腹部增強(qiáng)CT：胰腺未見(jiàn)明確占位病變。

營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

入院后予以經(jīng)典傾倒綜合征飲食，即低碳水化合物、低血糖生成指數(shù)、低脂糖尿病飲食5020.8 kJ/d(1200 kcal/d)。一日三餐，早餐主食50 g、雞蛋60 g；午、晚餐為混合膳食，主食35 g，綠葉蔬菜200 g，瘦肉50 g；干稀分食，即在餐前及餐后0.5～1 h內(nèi)不用液體；細(xì)嚼慢咽；進(jìn)餐時(shí)采用半臥位，餐后平臥20～30 min；除發(fā)生低血糖外禁用高血糖生成指數(shù)食物。同時(shí)繼續(xù)予二甲雙胍0.5 g隨餐口服以改善血糖與胰島素抵抗?；颊咦襻t(yī)囑執(zhí)行后仍有明顯饑餓感。3 d內(nèi)低血糖發(fā)作4次，主要出現(xiàn)在早餐后、午餐前及睡前，血糖峰值為6.7 mmol/L，血糖谷值為3.1 mmol/L。遂在餐前添加膳食纖維7 g(其中含燕麥β-葡聚糖粉3 g)，應(yīng)用3 d內(nèi)低血糖發(fā)作1次，餐后2 h血糖最高為5.9 mmol/L，最低為3.8 mmol/L(表2)。

表 1 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)及胰島素檢查結(jié)果(術(shù)后10個(gè)月)

表 2 經(jīng)典膳食與添加膳食纖維后患者血糖水平(mmol/L)

應(yīng)用可溶性膳食纖維后，患者午餐前、晚餐前及夜間血糖趨于平穩(wěn)，飽腹感明顯而饑餓感基本消失，可耐受低能量飲食。2個(gè)月后隨訪患者進(jìn)食規(guī)律，一日三餐，餐前服用膳食纖維，體重下降3 kg，無(wú)低血糖發(fā)生，無(wú)明顯不良反應(yīng)。

討 論

術(shù)后低血糖是LRYGB后發(fā)生率較少，但較難處理的并發(fā)癥之一，究其成因，與胃腸道生理結(jié)構(gòu)改變有直接關(guān)系，也與患者糖代謝狀況及胰島功能變化有密切關(guān)系，臨床上常將其歸診為傾倒綜合征(dumping syndrome)[1]。

術(shù)后低血糖病因診斷

在LRYGB后出現(xiàn)低血糖，并伴有消化道或血管舒張反應(yīng)癥狀，不能除外傾倒綜合征。根據(jù)臨床癥狀出現(xiàn)距離進(jìn)餐時(shí)間的早晚，傾倒綜合征分早期和晚期，前者可見(jiàn)腹脹、腹痛、惡心等消化道不適，以及心悸、出汗、血壓下降、面色潮紅等血管舒縮癥狀，一般發(fā)生在進(jìn)餐后0.5 h內(nèi)；晚期主要表現(xiàn)為低血糖，常發(fā)生于進(jìn)餐后1～3 h[2- 4]。有學(xué)者認(rèn)為激惹診斷試驗(yàn)有助于區(qū)分早期或晚期傾倒綜合征，即在禁食12 h后測(cè)定血糖、心率、血壓、紅細(xì)胞壓積，進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(飲用75 g無(wú)水葡萄糖)，測(cè)定30 min、1 h、2 h、3 h血糖、心率、血壓、紅細(xì)胞壓積，如30 min時(shí)紅細(xì)胞壓積較前升高≥3%或1 h時(shí)心率增加>10次/min，診斷為早期傾倒綜合征；如2 h血糖<2.5 mmol/L，則診斷為晚期傾倒綜合征[1]。區(qū)別傾倒綜合征的分期有助于明確病因，采取有針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。不伴有消化道及血管舒縮癥狀的術(shù)后低血糖，如C肽<0.6 ng/ml應(yīng)考慮與藥物使用有關(guān)，C肽>0.6 ng/ml則應(yīng)進(jìn)一步檢測(cè)胰島素原水平；如胰島素原>5 pmol/L，考慮為胰島素瘤，如胰島素原<5 pmol/L則考慮為胰島細(xì)胞增殖癥[1]。

本例患者有LRYGB手術(shù)史，起病初期出現(xiàn)心悸、出汗、頭暈等血管舒縮癥狀，發(fā)病時(shí)血糖低于2.5 mmol/L，口服葡萄糖耐量試驗(yàn)提示，服糖后2 h血糖為2.3 mmol/L，故可確立晚期傾倒綜合征診斷。值得注意的是，該患者亦常表現(xiàn)為無(wú)癥狀性低血糖，結(jié)合其空腹C肽0.1 nmol/L(3.0 ng/ml)，雖腹部CT未見(jiàn)胰腺占位，但不能除外胰島素瘤或胰島細(xì)胞增殖癥可能，應(yīng)進(jìn)一步行胰島素原等檢查。

傾倒綜合征發(fā)病機(jī)制與營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

目前認(rèn)為，晚期傾倒綜合征的病理生理學(xué)機(jī)制是胃切除術(shù)后胃容積減少、幽門缺如及胃空腸吻合術(shù)后十二指腸反饋性抑制胃排空功能喪失等導(dǎo)致胃排空加速，使食物中碳水化合物快速進(jìn)入小腸，引起胰高血糖素樣肽- 1等胃腸激素水平升高，刺激胰島素過(guò)度分泌，從而引起反應(yīng)性低血糖。此外，LRYGB后患者出現(xiàn)餐后低血糖，可能與胰島細(xì)胞增生、胰島功能亢進(jìn)、胰島細(xì)胞增殖癥有關(guān)[2- 5]。也有學(xué)者認(rèn)為，傾倒綜合征和胰島細(xì)胞增殖癥可能是胃旁路手術(shù)后同一病理生理異常的不同階段。結(jié)合本例患者為L(zhǎng)RYGB后，胃容積縮減，口服葡萄糖耐量試驗(yàn)顯示基礎(chǔ)胰島素水平正常，服糖后胰島素水平迅速升高，CT檢查未見(jiàn)胰腺占位，考慮其發(fā)病機(jī)制主要與胃排空過(guò)快導(dǎo)致胰島素分泌迅速增加有關(guān)。該患者術(shù)前即診斷為2型糖尿病，其病理生理基礎(chǔ)為肥胖所致高胰島素血癥及胰島素抵抗。低血糖癥狀出現(xiàn)在術(shù)后2個(gè)月體重快速減輕后，考慮與胰島素抵抗緩解，胰島素敏感性增強(qiáng)有關(guān)。如能限制進(jìn)食后胃排空及碳水化合物的快速入腸與吸收入血，可延緩或避免出現(xiàn)胰島細(xì)胞增殖與難治性低血糖。

晚期傾倒綜合征所致低血糖的治療首先應(yīng)考慮飲食調(diào)整，其次可給予α-糖苷酶抑制劑、生長(zhǎng)抑素類似物等藥物治療，難治患者還可考慮再次手術(shù)和持續(xù)性腸道喂養(yǎng)等治療。在各種治療方法中，飲食治療是基礎(chǔ)[2,6]。

本例患者入院后按照傾倒綜合征經(jīng)典飲食干預(yù)方法嚴(yán)格執(zhí)行后仍有饑餓感，低血糖癥狀無(wú)明顯改善，且以早餐后及午餐前低血糖更為明顯。究其原因，考慮如下：(1)早餐主要為饅頭+雞蛋，相較午晚餐混合膳食，血糖指數(shù)與血糖負(fù)荷更高，更容易引起胰島素反應(yīng)性升高，從而引起低血糖；(2)患者LRYGB后，幽門喪失，雖予半臥位進(jìn)食，餐后平躺等措施，但仍存在胃排空過(guò)快。三餐前加用含燕麥β-葡聚糖膳食纖維后癥狀得到改善，體重減輕，這是由于可溶性膳食纖維可增加食物黏稠度，減緩食物中單糖類成分的排空速度，從而阻止了腸腔內(nèi)滲透壓的迅速升高[2, 7- 8]；同時(shí)高膳食纖維飲食具有低血糖指數(shù)、飽腹感強(qiáng)等特點(diǎn)，因此既有助于預(yù)防早期傾倒綜合征，亦有助于幫助預(yù)防以低血糖為主要特征的晚期傾倒綜合征，并能起到限制食欲的作用。

以LRYGB為代表的減重暨糖尿病手術(shù)治療正在蓬勃開展，術(shù)前評(píng)估患者的胰島功能，術(shù)后及早采取預(yù)防傾倒綜合征飲食管理措施，采用低能量、低碳水化合物、低血糖指數(shù)膳食，并提高可溶性膳食纖維用量，有效控制食物排空，方有助于患者術(shù)后長(zhǎng)期堅(jiān)持限能量飲食，預(yù)防胰島細(xì)胞增殖等并發(fā)癥，實(shí)現(xiàn)減重的目標(biāo)。

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劉燕萍 電話：010-69159081，E-mail：liuyp1227@vip.sina.com

R459.3；R587.1；R619

B

1674-9081(2014)04-0472-03

10.3969/j.issn.1674-9081.2014.04.025

2013- 11- 15)