許嵐 凌冰玉

胰島素，包括內(nèi)源性和外源性兩種。所謂內(nèi)源性，即人體自身合成的胰島素，是由胰島β細(xì)胞分泌的、機(jī)體內(nèi)最重要的降血糖激素，同時(shí)促進(jìn)糖原、脂肪、蛋白質(zhì)合成。外源性胰島素主要用于糖尿病的藥物治療。

1型糖尿病患者，由于自身胰島β細(xì)胞功能受損，胰島素分泌絕對(duì)不足，一旦確診，需終身使用胰島素。

2型糖尿病患者，則不必一上來(lái)就用胰島素。應(yīng)首先考慮改善生活方式和選擇口服降糖藥聯(lián)合治療，如在此基礎(chǔ)上，如果血糖仍然未達(dá)到控制目標(biāo)，即可開始口服藥物和胰島素的聯(lián)合治療；在糖尿病病程中（包括新診斷的2型糖尿病患者），出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的體重下降時(shí)，應(yīng)該盡早使用胰島素治療；對(duì)于血糖較高的初發(fā)2型糖尿病患者，由于口服藥物很難使血糖得到滿意的控制，而高血糖毒性的迅速緩解可以部分減輕胰島素抵抗（胰島素抵抗是醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通俗地講就是對(duì)胰島素不敏感）和逆轉(zhuǎn)β細(xì)胞功能，故新診斷的2型糖尿病伴有明顯高血糖時(shí)可以使用胰島素強(qiáng)化治療。

說(shuō)到耐藥，人們首先想到的就是抗生素，其實(shí)，胰島素也有類似現(xiàn)象。

胰島素的降糖效果雖然是很不錯(cuò)的，但無(wú)論1型還是2型糖尿病患者，在使用胰島素過(guò)程中往往會(huì)發(fā)現(xiàn)，隨著時(shí)間的推移，要達(dá)到差不多的控糖效果，胰島素每日劑量會(huì)越用越多，即使這樣，血糖控制情況仍然不甚理想。但不同的是，抗生素的耐藥有相當(dāng)一部分是濫用造成的；而胰島素的“耐藥”恰恰相反，常常是患者不敢用、不會(huì)用引起的。

也就是說(shuō)，發(fā)現(xiàn)胰島素作用下降，先別忙著下結(jié)論，排除以下原因再說(shuō)。

原因1：了解不深入

部分患者缺乏糖尿病知識(shí)，對(duì)注射胰島素有恐懼心理；有些患者則認(rèn)為胰島素像毒品一樣，注射后會(huì)成癮，于是不能堅(jiān)持使用，血糖一旦穩(wěn)定，他們便不告訴醫(yī)生護(hù)士自行停藥；有些患者對(duì)不同品種胰島素的應(yīng)用、起效、高峰持續(xù)時(shí)間缺乏了解，自行選用或調(diào)換不同劑型和規(guī)格的胰島素；或者由于儲(chǔ)存不當(dāng)或放置過(guò)久使胰島素效價(jià)降低或失效。

胰島素是一種精細(xì)的蛋白質(zhì)分子，它在受熱、冷凍或攪動(dòng)大的情況下可以變化或遭到破壞，0℃以下時(shí)，活性被破壞；30℃以上時(shí)，活性會(huì)降低。任何未啟封的瓶裝或筆芯裝胰島素應(yīng)保存在冰箱內(nèi)（2～8℃），最好在注射前30～60分鐘從冰箱中取出而不是現(xiàn)打現(xiàn)拿。因?yàn)榈蜏乜赡芗又匾葝u素注射時(shí)的疼痛，還會(huì)減慢其吸收速度。

開封后的胰島素可室溫保存，如攜帶外出，需避免陽(yáng)光直射，防止反復(fù)振蕩，胰島素隨著每日抽吸次數(shù)的增加，安全使用時(shí)間縮短，如超過(guò)標(biāo)簽上的有效日期將不可以使用。

原因2：方法不準(zhǔn)確

（1）用餐時(shí)間要固定

關(guān)于胰島素的使用時(shí)間，通常是以進(jìn)餐時(shí)間為參照物（常在餐前30分鐘），這時(shí)就需要注意，盡量保證每天在差不多的時(shí)間用餐，以免影響藥效的均勻、正常發(fā)揮。

近年來(lái)，后起之秀胰島素類似物由于注射后較普通胰島素起效快、消除快，不必像人胰島素一樣嚴(yán)格按照餐前具體的用藥時(shí)間給藥，可在餐前即刻注射，更方便。

注：也有研究者建議，餐前15分鐘皮下注射人短效和預(yù)混胰島素較餐前30分鐘更為適宜，因?yàn)閮煞N注射方法相比，患者在餐前及餐后2小時(shí)血糖無(wú)明顯差異，但前者低血糖反應(yīng)率明顯低于后者。

（2）劑量次數(shù)別亂調(diào)

有的患者把胰島素當(dāng)成普通藥、三餐等劑量注射；或因怕注射疼痛或圖方便，把每日三餐胰島素并成一次注射；自己根據(jù)進(jìn)食隨意增減胰島素劑量；抽吸時(shí)誤差和粗心大意計(jì)算錯(cuò)誤；或者是弄錯(cuò)了不同劑型胰島素劑量，這種情況常發(fā)生在混合使用兩種胰島素的患者中，需要多加留意。

（3）部位角度要選準(zhǔn)

為了使胰島素緩慢吸收，必須注射到皮下（注射角度為30～40度）。不同注射點(diǎn)的皮膚脂肪含量不同，有些患者皮下脂肪很少，注射時(shí)建議捏起足夠的皮層，并用45度注射以免注入肌肉，體胖者可以90度注射。

皮下注射胰島素除與劑量和濃度有關(guān)外，還與注射部位和局部血流有關(guān)，不同部位吸收胰島素的速度快慢不一，腹部最快，其次是上臂外側(cè)、股部和臀部。

（4）注射部位需常變

可以固定在一個(gè)解剖部位內(nèi)更換注射點(diǎn)，減少胰島素吸收率的變化。但在同一注射部位內(nèi)注射區(qū)的轉(zhuǎn)換要有規(guī)律，以免混淆。如果同一部位長(zhǎng)期注射，由于發(fā)生物理和化學(xué)性刺激造成局部組織血液循環(huán)障礙，局部腫脹，硬結(jié)形成，影響胰島素的吸收，而且會(huì)造成皮下組織變性、萎縮甚至壞死，產(chǎn)生功能障礙，因此主張采取多部位輪流皮下注射法。

對(duì)于自行注射胰島素的糖尿病患者，選用腹前壁較為理想，因?yàn)楦骨氨诟哂锌梢曅?，有足夠大的面積供輪換注射點(diǎn)，便于自我操作和管理；而且胰島素吸收迅速均衡，其濃度不會(huì)因活動(dòng)受到較大影響。對(duì)于空腹血糖高、胰島素用量較大的患者可采用上臂注射，以利于餐后高血糖的控制。

最新建議是：早晨注射腹部，晚上注射上臂或大腿，這樣會(huì)使血糖水平更加穩(wěn)定。

原因3：飲食控制不佳

倘若患者沒(méi)有實(shí)行正確的飲食控制，對(duì)飲食安排不滿意，如總熱量控制不當(dāng)；成分比例失調(diào)；進(jìn)食不規(guī)律或吃零食；或者認(rèn)為進(jìn)食越少越好，禁食面食、甜食和水果等均可造成血糖波動(dòng)。

應(yīng)向患者說(shuō)明飲食既要達(dá)到控制總熱量及治療疾病的目的，又要滿足機(jī)體的需要，若進(jìn)食太少，不能供給機(jī)體適宜的熱量，則加重代謝紊亂，若禁食糖類，反而加重病情，甚至出現(xiàn)饑餓性酮癥。

此外，如合并感染、過(guò)度疲勞、精神刺激、活動(dòng)不規(guī)律等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，使用原劑量的胰島素但血糖仍控制不佳，此時(shí)應(yīng)積極處理應(yīng)激狀態(tài)，尤其是隱形感染，如結(jié)核、無(wú)癥狀性尿路感染、膽道感染等并適當(dāng)調(diào)整胰島素劑量以確保血糖處于相對(duì)平穩(wěn)狀態(tài)。

如果拋開這些可控因素，胰島素作用仍然下降，那就要盡快去醫(yī)院進(jìn)一步診治了。

胰島素效果不佳，還有兩種特殊情況——蘇木杰反應(yīng)和黎明現(xiàn)象。

有些患者由于胰島素劑量偏大或進(jìn)食少發(fā)生低血糖，但此后可在1～3天中出現(xiàn)高血糖（編者注：也稱蘇木杰反應(yīng)），此時(shí)應(yīng)在內(nèi)分泌?？漆t(yī)師指導(dǎo)下適當(dāng)減少胰島素用量，可改善高血糖；也有不少患者整個(gè)夜間血糖控制良好，但凌晨5點(diǎn)后血糖異常升高，稱為黎明現(xiàn)象，也需在醫(yī)師指導(dǎo)下調(diào)整胰島素劑型或加用相應(yīng)口服降糖藥。