龐賀春，劉向榮

(1. 北京市大興區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 102600; 2. 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院腦血管病研究室，北京 100053)

短暫性腦缺血(TIA)是伴有局灶癥狀的短暫的腦血液循環(huán)障礙，以反復(fù)發(fā)作的短暫性失語、癱瘓或感覺障礙為特點，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，通常在30 min 內(nèi)完全恢復(fù)，但常有反復(fù)發(fā)作，并進(jìn)展為腦梗死[1]?？寡“寰奂荰IA 的主要治療手段，基礎(chǔ)用藥為阿司匹林腸溶片，通過抑制血小板聚集而起到抗栓作用[2]。瑞舒伐他汀鈣通過抑制羥甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶而抑制膽固醇的生成，使動脈粥樣硬化斑塊逆轉(zhuǎn)，穩(wěn)定斑塊狀態(tài)，使血小板不易聚集[3]。筆者比較了氯吡格雷聯(lián)合瑞舒伐他汀鈣與單獨使用阿司匹林治療短暫性腦缺血的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇大興區(qū)人民醫(yī)院2012 年8 月前收治的TIA 患者95 例，均為首次發(fā)作;年齡43 ～75 歲;男53 例，女42 例;臨床表現(xiàn)為對側(cè)肢體無力，笨拙，偏側(cè)舌頭或面部針扎樣感覺，同時伴有眩暈、共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視等功能性障礙;伴有高血壓21 例，糖尿病13 例，高血脂20 例[3];排除近期外傷及有手術(shù)史患者。經(jīng)患者及家屬填寫知情同意書后，按入院順序?qū)?5 例TIA 患者隨機(jī)分成對照組48 例和治療組47 例。兩組患者的一般資料比較見表1，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

兩組患者均給予基礎(chǔ)治療，包括加強(qiáng)戶外鍛煉、低鹽飲食、調(diào)節(jié)生化血液指標(biāo);對照組加用阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批號為BJ11779，規(guī)格為每片100 mg)100 mg/d;治療組在對照組基礎(chǔ)上給予硫酸氫氯吡格雷片(賽諾菲安萬特制藥有限公司，批號為2A695，規(guī)格為每片75 mg)75 mg/d，以及瑞舒伐他汀鈣(浙江京新藥業(yè)股份有限公司，批號為1206221，規(guī)格為每片10 mg)10 mg/d 睡前服用。療程均為14 個月。治療第7 個月時，實施優(yōu)質(zhì)護(hù)理行動，針對TIA 患者的意識障礙、行為功能缺失、自我照顧能力差等特點，采取預(yù)防式的針對性護(hù)理服務(wù)，包括給患者提出合理的飲食建議，為患者安裝安全護(hù)欄，張貼溫馨提示卡，走廊全部安裝扶手，重癥患者由陪檢護(hù)士陪同，創(chuàng)造安全舒適的病房環(huán)境，保持病房清潔，陽光充足，對于吞咽困難的患者給予進(jìn)食指導(dǎo)等。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者每2 周進(jìn)行1 次實驗室檢查，進(jìn)行療效評定[4]。痊愈:治療14 個月后，從未復(fù)發(fā)，各項指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，臨床癥狀明顯減輕，與正常同齡人有相同的生理功能;顯效:治療14 個月后，復(fù)發(fā)率小于25%，生化血液指標(biāo)接近正常，凝血指標(biāo)正常，癥狀減輕;有效:治療14 個月后，復(fù)發(fā)率在25% ～50%，臨床癥狀有所控制;無效:復(fù)發(fā)率大于50%或較以前增加，癥狀未得到有效控制，頭顱CT 檢查發(fā)現(xiàn)有新的病灶，有腦卒中、腦梗死發(fā)生。以前三項合計為總有效。分別比較兩組患者治療前后發(fā)作次數(shù)，以及血小板計數(shù)(PLT)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等檢查結(jié)果。對于優(yōu)質(zhì)護(hù)理，采取滿意度調(diào)查的方法，即患者對飲食、護(hù)理、病房環(huán)境等方面的滿意度作出評價，分為非常滿意、一般滿意、不滿意3 個等級，以非常滿意和滿意計為總滿意。并統(tǒng)計醫(yī)療糾紛發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理。計量資料組間比較應(yīng)用兩獨立樣本t 檢驗;計數(shù)資料組間比較應(yīng)用χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效及生化指標(biāo)

結(jié)果見表2 和表3。

表2 兩組患者臨床療效比較

表3 兩組患者生化指標(biāo)比較(± s)

表3 兩組患者生化指標(biāo)比較(± s)

注:與本組治療前比較，＊P ＜0.05;與對照組治療后比較，#P ＜0.05。

PLT(×109/L) PT(s) APTT(s) TC(mmol/L) TG(mmol/L) LDL-C(mmol/L)組別對照組治療組t 值P 值治療前235±34.2 229±41.5 0.770 0.443治療后220±29.5＊158±31.2＊#11.720 0.000治療前11.3±2.6 11.2±2.4 0.195 0.846治療后12.9±3.6＊14.1±2.5＊#-4.239 0.000治療前34.2±2.1 33.5±2.2 1.587 0.116治療后35.2±2.6＊39.8±2.6＊#-9.559 0.000治療前5.73±1.24 5.62±1.53 0.385 0.701治療后5.63±1.25 4.55±1.31＊#4.112 0.000治療前1.75±1.12 1.65±1.22 0.416 0.678治療后1.62±1.03 1.15±1.08＊#2.171 0.032治療前3.15±1.31 3.23±1.25-0.304 0.761治療后3.10±1.30 2.34±1.08＊#3.096 0.003

2.2 優(yōu)質(zhì)護(hù)理效果評價

共發(fā)出評價卡95 份，收回95 份，有效95 份。實施優(yōu)質(zhì)護(hù)理后，患者對我院神經(jīng)內(nèi)科的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)護(hù)人員態(tài)度、飲食指導(dǎo)、醫(yī)院病房設(shè)施及科室總體布局環(huán)境的滿意度大大提高，與實施前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05);實施后醫(yī)療糾紛大大降低，與實施前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。見表4。

表4 優(yōu)質(zhì)護(hù)理前后患者對院方的評價比較[例(%)]

3 討論

TIA 是由于某種原因造成的一過性、短暫性供血不足，會引起局部病灶即局部的神經(jīng)功能損害，是腦梗死發(fā)作的先兆。TIA的發(fā)作有些可以痊愈，有些可以完全緩解，有些會復(fù)發(fā)，癥狀一般會在24 h 內(nèi)消失。TIA 的誘發(fā)高危因素包括不良的生活習(xí)慣，如吸煙、酗酒以及一些基礎(chǔ)慢性病(如冠心病、高血脂、糖尿病、高血壓)，故TIA 的預(yù)防極其重要。

TIA 的發(fā)病機(jī)制目前尚無確切、完整的闡述，有血流動力學(xué)異常學(xué)說、盜血綜合征學(xué)說、微栓子學(xué)說、炎癥學(xué)說、動脈粥樣硬化學(xué)說[5]，而大多數(shù)研究人員認(rèn)為其中的微栓子學(xué)說或血栓栓塞學(xué)說可以解釋TIA 的發(fā)病機(jī)理，即所謂的微栓子是頸動脈粥樣硬化后生成的血栓，血栓來自病變的血管或心臟。動脈粥樣硬化的斑塊形態(tài)、大小和頸動脈狹窄程度是TIA 發(fā)生的關(guān)鍵因素，故抗血小板治療是TIA 的基礎(chǔ)治療。阿司匹林已被廣泛應(yīng)用，有些頻繁、反復(fù)發(fā)作患者更應(yīng)首選阿司匹林。他汀類調(diào)脂藥對抗動脈粥樣硬化有良好的療效，可有效降低TC 及TG 水平，降低血黏度，有利于消除動脈粥樣硬化斑塊中的脂質(zhì)。

氯吡格雷可抗血小板聚集，是一種二磷酸腺苷受體阻滯劑。氯吡格雷在對抗一級缺血事件中的危險率低于阿司匹林，同時對于阿司匹林耐受或有禁忌的患者可選擇氯吡格雷替代[6]。臨床研究顯示，氯吡格雷可應(yīng)用于動脈粥樣硬化患者中防治腦卒中、心肌梗死、腦梗死等急性缺血疾病[7]。瑞舒伐他汀鈣作為新一代調(diào)血脂藥物，主要作用于肝部促進(jìn)LDL 代謝分解，抑制極低密度脂蛋白(VLDL)的合成，由此降低LDL 和VLDL 的總水平[8]?；谌鹗娣ニ♀}對LDL 和VLDL 的有效作用，可應(yīng)用于老年患者且不需調(diào)整劑量，可以穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化斑塊。氯吡格雷聯(lián)合瑞舒伐他汀鈣不僅可以調(diào)節(jié)血脂，降低TC 和TG 水平，降低PLT，延長PT 和活化部分APTT。同時可以消除炎癥，穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊，防止血小板聚集，溶解血栓，使TIA 發(fā)作后得到有效控制。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合用藥還可有效防止TIA 的復(fù)發(fā)，明顯降低TIA的發(fā)作頻率，降低腦梗死、心肌梗死及其他缺血性事件的風(fēng)險。

由于TIA 以中老年患者為主，年齡偏高，多數(shù)合并高血壓、糖尿病、高血脂等基礎(chǔ)病變，多有記憶力減退、意志消沉、自信心不足等癥狀，且伴有意識障礙、言語不清、肢體行動能力差、吞咽困難、易感染吸入性肺炎等。為了提高TIA 患者的生活質(zhì)量，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)起到了很好的效果。安全護(hù)欄降低了行動不便患者墜床的風(fēng)險，飲食指導(dǎo)改善了患者吞咽困難的弊端，提示患者家屬注意一旦嗆到極易患呼吸道感染，故一定要注意看護(hù);指導(dǎo)患者合理膳食，并少食鹽類、膽固醇類食品，使患者從飲食上減小發(fā)病幾率;對于長期臥床、癱瘓的患者，給予氣墊床并定期擦背，有效降低了患者褥瘡的發(fā)生;時刻觀察患者的思想變化及身體反應(yīng)，從心靈上去體貼、關(guān)心患者，打消他們的自卑感和失落感;一對一護(hù)理，保證了責(zé)任到人。通過優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，患者對護(hù)理、飲食、病房環(huán)境的滿意度提高，醫(yī)療糾紛發(fā)生率降低，明顯提高了患者的生存質(zhì)量。本研究結(jié)果表明，優(yōu)質(zhì)護(hù)理對于臨床治療有重大意義，醫(yī)院將繼續(xù)把優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)應(yīng)用于其他神經(jīng)內(nèi)科患者，使更多的患者得到優(yōu)質(zhì)的護(hù)理。

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