劉芳，符偉

（達(dá)州市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川達(dá)州635000）

·論著·

腹腔鏡全子宮切除術(shù)對(duì)患者氧化應(yīng)激水平的影響

劉芳，符偉

（達(dá)州市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川達(dá)州635000）

目的探討腹腔鏡全子宮切除術(shù)(LTH)和開腹全子宮切除術(shù)(TAH)對(duì)患者機(jī)體氧化應(yīng)激水平的影響。方法選擇2010年3月至2012年3月在我院進(jìn)行LTH和TAH的手術(shù)患者各38例。分別于手術(shù)前、手術(shù)結(jié)束即刻及手術(shù)后24 h檢測(cè)兩組患者血中丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)及谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-PX)的水平并進(jìn)行比較分析。結(jié)果與術(shù)前相比，兩組患者手術(shù)結(jié)束即刻的MDA水平均增高，但LTH組增高較明顯；術(shù)后24 h LTH組恢復(fù)至術(shù)前水平,而TAH組繼續(xù)增高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。與術(shù)前相比，手術(shù)結(jié)束時(shí)兩組患者血漿中SOD和GSH-PX活性均有所下降，但LTH組降低更明顯；術(shù)后24 h LTH組中SOD和GSH-PX活性恢復(fù)至術(shù)前水平，而TAH組繼續(xù)降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組相比，LTH組術(shù)后24 h MDA水平降低，SOD和GSH-PX的活性增高(P＜0.05)。結(jié)論腹腔鏡全子宮切除手術(shù)中由于CO2氣腹等原因?qū)е聶C(jī)體產(chǎn)生氧化應(yīng)激，但術(shù)后恢復(fù)速度比開腹子宮切除術(shù)快。

腹腔鏡全子宮切除術(shù)；開腹全子宮切除術(shù)；CO2氣腹；氧化應(yīng)激

腹腔鏡子宮切除術(shù)(Laparoscopic hysterectomy，LH)于1989年由美國首先報(bào)道，由于LH具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、對(duì)患者機(jī)體影響小等特點(diǎn)，目前逐漸在臨床得到推廣。子宮切除是婦科常見的術(shù)式，其適應(yīng)證有子宮肌瘤、功能失調(diào)性子宮出血、子宮腺肌病、重度子宮脫垂等。隨著微創(chuàng)手術(shù)的開展，腹腔鏡手術(shù)中CO2氣腹引起的各種生理改變?cè)絹碓揭鹑藗兊年P(guān)注。腹腔鏡全子宮切除術(shù)中CO2氣腹可引起機(jī)體內(nèi)缺血-再灌注損傷，使體內(nèi)穩(wěn)態(tài)發(fā)生一系列改變而導(dǎo)致氧化應(yīng)激反應(yīng)。氧化應(yīng)激是由活性氧(Reactive oxygen species，ROS)引發(fā)的一種應(yīng)激反應(yīng)，可破壞機(jī)體的多種生理過程，造成多種組織損傷及炎癥反應(yīng)[1]。目前關(guān)于腹腔鏡全子宮切除術(shù)(Laparoscopic total hysterectomy，LTH)與開腹子宮切除術(shù)(Total abdominal hysterectomy，TAH)對(duì)機(jī)體氧化應(yīng)激水平影響的研究較少。本文通過對(duì)LTH和TAH手術(shù)前后患者血漿中丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)和谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-PX)進(jìn)行比較分析，探討LTH手術(shù)對(duì)患者機(jī)體氧化應(yīng)激水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2010年3月到2012年3月因子宮良性病變且無生育要求的患者76例，均在我院行全子宮切除術(shù)，隨機(jī)分為LTH組和TAH組各38例。其中LTH組患者平均年齡(46.23±1.80)歲；子宮肌瘤31例，子宮肌腺病7例。TAH組患者平均年齡(44.37±2.13)歲；子宮肌瘤33例，子宮肌腺病5例。兩組患者均無腹部手術(shù)史；無高血壓、糖尿病史；無服用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物史；肝臟、腎臟功能正常；無神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能障礙，排除急性炎癥反應(yīng)、宮頸癌及癌前病變。兩組患者的一般資料之間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 樣本收集兩組患者術(shù)前和術(shù)后均不應(yīng)用抗氧化藥物，且知情同意后檢測(cè)MDA、SOD和GSH-PX。兩組患者分別于術(shù)前、手術(shù)結(jié)束即刻及術(shù)后24 h抽取外周血2 ml(肝素抗凝)，4℃條件下離心5 min，將血漿分離并保存在-80℃冰箱中待檢測(cè)。

1.3 指標(biāo)檢測(cè)

1.3.1 血漿樣本中MDA水平的檢測(cè)依據(jù)硫代巴比妥酸比色法進(jìn)行。按南京建成生物工程研究所試劑盒說明操作。其中樣品中MDA含量=[測(cè)定管吸光度-測(cè)定空白管吸光度]/(標(biāo)準(zhǔn)管吸光度-標(biāo)準(zhǔn)空白管吸光度)×10 mmol/L×樣本稀釋倍數(shù)。

1.3.2 血漿樣本中SOD活性測(cè)定采用黃嘌呤氧化酶法(羥胺法)，試劑盒購自南京建成生物工程研究所。按試劑盒說明進(jìn)行檢測(cè)。SOD活性計(jì)算公式為：SOD活性=(對(duì)照管A值-測(cè)定管A值)×稀釋倍數(shù)/對(duì)照管A值×50%。

1.3.3 血漿樣本中GSH-PX活性的檢測(cè)依據(jù)5,5'-二硫代-雙-硝基苯甲酸(DTNB)顯色法。按南京建成生物工程研究所試劑盒說明操作。按照GSH-PX試劑盒說明書檢測(cè)。GSH-PX活性計(jì)算為：(對(duì)照管吸光度-測(cè)定管吸光度)×標(biāo)準(zhǔn)管濃度×樣本稀釋倍數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血漿中MDA水平比較與術(shù)前比較，LTH組手術(shù)結(jié)束時(shí)MDA水平明顯升高，術(shù)后24 h基本恢復(fù)至術(shù)前水平；TAH組手術(shù)結(jié)束即刻的MDA水平略升高，而術(shù)后24 h升高明顯。LTH組MDA水平手術(shù)結(jié)束即刻明顯高于TAH組，而術(shù)后24 h明顯低于TAH組，見表1。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后即刻和術(shù)后24 h血漿MDA水平比較nmol/ml)

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后即刻和術(shù)后24 h血漿MDA水平比較nmol/ml)

注：與同組術(shù)前比較，aLTH組術(shù)后即刻、TAH組術(shù)后24 h血漿MDA水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，t值分別為19.892和13.281，P均＜0.05；與TAH組比較，bLTH組術(shù)后即刻、24 h血漿MDA水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，t值分別為15.653和14.659，P均＜0.05。

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2.2 兩組患者血漿中SOD活性比較與術(shù)前比較，LTH組手術(shù)結(jié)束時(shí)SOD活性明顯下降，術(shù)后24 h恢復(fù)至術(shù)前水平；TAH組手術(shù)結(jié)束時(shí)SOD活性略降低，而術(shù)后24 h繼續(xù)降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。LTH組SOD活性在手術(shù)結(jié)束時(shí)低于TAH組，而術(shù)后24 h明顯高于TAH組，見表2。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后即刻和術(shù)后24 h血漿SOD活性比較

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后即刻和術(shù)后24 h血漿SOD活性比較

注：與同組術(shù)前比較，aLTH組術(shù)后即刻、TAH組術(shù)后24 h血漿中SOD水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，t值分別為40.563和14.295，P均＜0.05；與TAH組比較，bLTH組術(shù)后即刻、24 h血漿中SOD水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，t值分別為36.741和48.357，P均＜0.05。

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2.3 兩組患者血漿中GSH-PX活性比較與術(shù)前組比較，LTH組手術(shù)結(jié)束時(shí)GSH-PX活性明顯降低，術(shù)后24 h恢復(fù)至術(shù)前水平；TAH組手術(shù)結(jié)束時(shí)GSH-PX活性略有降低，而術(shù)后24 h降低更為顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。LTH組GSH-PX活性在手術(shù)結(jié)束即刻低于TAH組，而術(shù)后24 h明顯高于TAH組，見表3。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后即刻和術(shù)后24 h血漿GSH-PX活性比較

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后即刻和術(shù)后24 h血漿GSH-PX活性比較

注：與同組術(shù)前比較，aLTH組術(shù)后即刻、TAH組術(shù)后24 h血漿GSH-PX水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，t值分別為16.723和13.872，P均＜0.05；與TAH組比較，bLTH組術(shù)后即刻、24 h血漿GSH-PX水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，t值分別為12.996和30.671，P均＜0.05。

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3 討論

氧化應(yīng)激是由于各種內(nèi)外因素的刺激如創(chuàng)傷、組織缺血再灌注等，通過線粒體源毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞源及白細(xì)胞源等多種機(jī)制產(chǎn)生大量自由基或活性氧，人體內(nèi)過多的ROS攻擊生物膜中的多不飽和脂肪酸，引起脂質(zhì)過氧化，對(duì)細(xì)胞或組織造成氧化損傷，導(dǎo)致細(xì)胞損傷或凋亡，機(jī)體的炎癥反應(yīng)進(jìn)一步加劇[2]。

丙二醛(MDA)是氧自由基攻擊細(xì)胞膜中多不飽和脂肪酸后生成的脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物，其含量的變化在一定程度上可以間接反映體內(nèi)脂質(zhì)氧化及組織損傷程度。超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-PX)是機(jī)體內(nèi)重要的抗氧化物酶，對(duì)機(jī)體的氧化與抗氧化平衡起著關(guān)鍵作用，通過清除人體中超氧化物和H2O2達(dá)到保護(hù)細(xì)胞生物膜結(jié)構(gòu)和功能的穩(wěn)定性。當(dāng)機(jī)體血漿中出現(xiàn)MDA含量升高，SOD、GSH-PX下降，一般認(rèn)為機(jī)體出現(xiàn)損傷，引起脂質(zhì)過氧化，產(chǎn)生了氧化性應(yīng)激。

由于CO2氣腹引起腹內(nèi)壓升高，進(jìn)一步使內(nèi)臟器官缺血，導(dǎo)致急性腹腔內(nèi)臟高壓綜合征，氣腹解除以后腹內(nèi)壓恢復(fù)至正常的同時(shí)，內(nèi)臟血流也恢復(fù)正常，引起機(jī)體微循環(huán)發(fā)生缺血再灌注損傷，通過黃嘌呤氧化酶途徑和激活的白細(xì)胞產(chǎn)生ROS，使脂質(zhì)過氧化作用增強(qiáng)，在短時(shí)間內(nèi)生成大量MDA，致SOD消耗增加而降低其活性[3-4]。

目前國內(nèi)外關(guān)于腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體氧化應(yīng)激的影響研究結(jié)果并不完全一致。Kontoulis等[5]在大鼠進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，僅CO2氣腹即可使血液中和組織中MDA水平增加，且隨著手術(shù)時(shí)間延長，升高也越明顯，表明CO2氣腹可以引發(fā)機(jī)體氧化應(yīng)激，而且與持續(xù)時(shí)間成正相關(guān)。Luo等[6]對(duì)腹腔鏡手術(shù)中機(jī)體的氧化應(yīng)激水平也進(jìn)行了連續(xù)動(dòng)態(tài)檢測(cè)，同樣發(fā)現(xiàn)長時(shí)間的CO2氣腹可導(dǎo)致機(jī)體氧化應(yīng)激的發(fā)生，從而提示缺血-再灌注損傷在氧化應(yīng)激的發(fā)生及發(fā)展中具有重要的作用。國內(nèi)研究者張廣亮等[7]對(duì)比了腹腔鏡子宮切除術(shù)和開腹子宮切除術(shù)后患者手術(shù)結(jié)束時(shí)及術(shù)后24 h血漿中的丙二醛(MDA)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-PX)和血漿總抗氧化能力(AOA)的水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后即刻MDA水平均增加，血漿GSH-PX和AOA的活性均降低，術(shù)后24 h腹腔鏡組恢復(fù)至術(shù)前水平，而開腹手術(shù)組繼續(xù)增大，提示開腹手術(shù)后氧化應(yīng)激現(xiàn)象持續(xù)時(shí)間較長，可能發(fā)生更嚴(yán)重的損傷，結(jié)論認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)中雖然有氧化應(yīng)激產(chǎn)生，但術(shù)后基本恢復(fù)，優(yōu)于開腹組。而Aran等[8]報(bào)道33例單側(cè)卵巢腫患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)后，分別于手術(shù)前、麻醉誘導(dǎo)后10 min、建立CO2氣腹后30 min檢測(cè)患者血清中IMS、MDA、TOS等氧化應(yīng)激的指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅IMA水平在CO2氣腹建立后30 min顯著升高，而其他指標(biāo)均無明顯改變。以上研究結(jié)果存在不完全一致的原因可能為不同類型手術(shù)引起機(jī)體產(chǎn)生氧自由基(ROS)的程度不同，雖然某些手術(shù)也會(huì)引起一定量的氧自由基(ROS)，但可能被機(jī)體及時(shí)修復(fù)清除而未對(duì)機(jī)體造成損傷；或者是由于氧化應(yīng)激的過程較短暫，不同手術(shù)中相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)不同導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果變異程度較大所致。

本研究結(jié)果表明，腹腔鏡全子宮切除術(shù)過程中存在一定程度的氧化應(yīng)激損傷。與術(shù)前相比，腹腔鏡手術(shù)結(jié)束即刻，患者血漿中MDA水平增加，SOD活性和GSH-PX活性均有所降低，提示CO2氣腹下腹腔鏡全子宮切除術(shù)(LTH)過程中機(jī)體發(fā)生了缺血-再灌注損傷，生成大量氧自由基(ROS)，引起了機(jī)體脂質(zhì)過氧化，發(fā)生了氧化性應(yīng)激。術(shù)后24 h后，升高的MDA水平恢復(fù)至術(shù)前水平，可能與再灌注產(chǎn)生的氧自由基誘導(dǎo)了機(jī)體抗氧化物質(zhì)SOD及GSH-PX的生成有關(guān)。與術(shù)前相比，開腹全子宮切除術(shù)組(TAH)手術(shù)結(jié)束即刻的MDA水平、SOD及GSH-PX活性差異不明顯，但在術(shù)后24 h血漿中MDA水平繼續(xù)升高，SOD及GSH-PX活性繼續(xù)降低，說明氧化應(yīng)激現(xiàn)象在TAH過程中也存在，且持續(xù)時(shí)間較長，這就可能會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生更為嚴(yán)重的過氧化損傷。分析其原因可能是由于開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，使機(jī)體產(chǎn)生了大量的ROS，進(jìn)一步使脂質(zhì)過氧化，MDA生成增加，SOD及GSH-PX消耗增多所致。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，雖然LTH與TAH過程中都產(chǎn)生了氧自由基，但兩者比較，LTH組術(shù)后24 h血漿中MDA水平低，而SOD和GSH-PX活性增高，表明腹腔鏡全子宮切除手術(shù)導(dǎo)致的氧化應(yīng)激反應(yīng)恢復(fù)速度比開腹手術(shù)快。

綜上所述，相對(duì)于開腹全子宮切除術(shù)，腹腔鏡全子宮切除術(shù)產(chǎn)生的氧化應(yīng)激較小，整體氧化應(yīng)激水平是下降的，優(yōu)于開腹手術(shù)。進(jìn)一步的研究應(yīng)采取有效措施如使用自由基清除藥物(包括丙泊酚、異丙酚等)降低腹腔鏡手術(shù)所引起的缺血再灌注導(dǎo)致的機(jī)體氧化應(yīng)激損傷，促進(jìn)患者快速的恢復(fù)。

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Effects of laparoscopic total hysterectomy on systemic oxidative stress.

LIU Fang,FU Wei.Department of Gynaecology and Obstetrics,Central Hospital of Dazhou,Dazhou 635000,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo investigate the effects of laparoscopic total hysterectomy on systemic oxidative stress.MethodsEach 38 patients who underwent laparoscopic total hysterectomy(LTH)and total abdominal hysterectomy(TAH)respectively from March 2010 to March 2012 were enrolled in this study.Plasma malondialdehyde (MDA),superoxide dismutase(SOD)activity and glutathione peroxidase(GPx)activity were measured before surgery,at the end of the surgery,and 24 h after laparoscopic surgery,for the comparison with the measurements in patients receiving total abdominal hysterectomy surgery at the same time points.ResultsCompared with that pre-operation,the level of MDA in plasma increased significantly and recovered to the normal level 24 h after the laparoscopic surgery,but in laparotomic surgery,plasma MDA level underwent a slight increase in the end of the surgery and continued to increase 24 h after the operation(P＜0.05).Compared with that pre-operation,the activity of both SOD and GSH-PX in plasma decreased significantly and recovered to the normal level 24 h after the laparoscopic surgery,but in laparotomic surgery,plasma SOD and GSH-PX activity slightly decreased immediately following the surgery and continued to decrease 24 h after the operation(P＜0.05).Compared with patients receiving laparotomic surgery,laparoscopic patients had significantly lower plasma MDA level and significantly higher SOD activity and GSH-PX activity at 24 h after the operation.ConclusionOxidative stress resulted from CO2pneumoperitoneum during laparoscopic surgery recovers faster than that caused by laparotomic surgery.

Laparoscopic total hysterectomy(LH);Total abdominal hysterectomy(TAH);CO2pneumoperitoneum;Oxidative stress

R713.4+2

A

1003—6350（2014）01—0032—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.01.0011

2013-06-20)

劉芳。E-mail：60777893@163.com