王 鋒 潘春霞

1.中航工業(yè)三二〇一醫(yī)院產(chǎn)科，陜西 漢中 723000；2.山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院婦科，山東 濟(jì)南 250031

先兆流產(chǎn)是臨床常見(jiàn)的病理妊娠類(lèi)型，發(fā)生率約占妊娠總次數(shù)的15%[1-2]，通常情況下準(zhǔn)確預(yù)計(jì)先兆流產(chǎn)是很困難的，需要患者反復(fù)多次而且參加不同項(xiàng)目的檢查，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，且在檢查過(guò)程中，由于孕婦活動(dòng)量的增加，亦加大了妊娠意外的可能。在此情況下，學(xué)者及臨床工作者一直努力對(duì)先兆流產(chǎn)的妊娠預(yù)后進(jìn)行研究及探索，不但使病情得到及時(shí)有效處理，還可降低孕婦就診和檢查的頻率，節(jié)約有效的醫(yī)療資源。導(dǎo)致先兆流產(chǎn)的原因多種多樣，其中，內(nèi)分泌因素所致流產(chǎn)占1/5左右，先兆流產(chǎn)的預(yù)后與孕婦內(nèi)分泌激素水平有著密切的聯(lián)系。本研究聯(lián)合檢測(cè)孕婦β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）和孕酮水平，并探討二者單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)在先兆流產(chǎn)預(yù)后中的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)將研究結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年3月～2013年4月在中航工業(yè)三二〇一醫(yī)院行孕期檢查及治療的早期妊娠婦女305例，入選孕婦均經(jīng)過(guò)B超檢查確認(rèn)或經(jīng)血、尿β-HCG診斷為宮內(nèi)單胎妊娠。根據(jù)臨床特征及妊娠結(jié)局的不同將入選孕婦分為正常妊娠組（n=169）、先兆流產(chǎn)組（n=95），難免流產(chǎn)組（n=41）；其中，先兆流產(chǎn)組主要表現(xiàn)為確診懷孕后出現(xiàn)腹痛，伴和不伴陰道出血癥狀，臨床治療原則為期待療法，給予黃體酮注射等常規(guī)安胎治療后可繼續(xù)妊娠；難免流產(chǎn)組患者表現(xiàn)為停經(jīng)并確診懷孕后出現(xiàn)與先找流產(chǎn)相同或相似的臨床癥狀，但經(jīng)黃體酮注射等期待療法后無(wú)法維持妊娠。孕婦年齡 20～36 歲，停經(jīng)時(shí)間 33～48 d，平均（40.9±9.7）d。所有研究對(duì)象均排除心臟、肺、血液及內(nèi)分泌系統(tǒng)嚴(yán)重疾病及肝腎功能不全，另外，還需要剔除伴發(fā)卵巢腫瘤、宮頸功能不全及人工輔助生育的患者。各組平均年齡、平均孕囊直徑、停經(jīng)時(shí)間等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 三組患者一般情況比較（）

表1 三組患者一般情況比較（）

組別 例數(shù) 年齡（歲） 孕囊直徑（mm）停經(jīng)時(shí)間（d）正常妊娠組先兆流產(chǎn)組難免流產(chǎn)組169954128.11±4.9128.32±3.2128.12±3.1516.45±4.8316.40±4.5315.89±4.7042.44±4.5040.48±4.4240.70±4.64

1.2 血清孕酮、β-人絨毛膜促性腺激素水平測(cè)定

所有研究對(duì)象均在空腹?fàn)顟B(tài)下于肘靜脈采血2 mL，3000 r/min條件下離心20 min，取上清液在-20℃條件下凍存。采用放射免疫法測(cè)定血清孕酮及β-HCG值。試劑盒由深圳拉爾文生物技術(shù)工程有限公司提供，操作規(guī)程嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

比較三組孕婦血清孕酮及β-HCG值。對(duì)孕酮、β-HCG單獨(dú)檢測(cè)及二者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)難免流產(chǎn)的診斷特性進(jìn)行分析，其中靈敏度指正確判斷難免流產(chǎn)的率，計(jì)算公式=真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性＋假陰性）×100%；特異度為正確排除非難免流產(chǎn)的率，計(jì)算公式=真陰性/（真陰性＋假陽(yáng)性）×100%；準(zhǔn)確度=（真陽(yáng)性＋真陰性）/總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)進(jìn)行分析采用SPSS 15.0專(zhuān)業(yè)統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩獨(dú)立樣本計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；根據(jù)Richard法統(tǒng)計(jì)各指標(biāo)診斷難免流產(chǎn)的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率，計(jì)算其95%CI；采用ROC曲線(xiàn)評(píng)價(jià)各指標(biāo)診斷價(jià)值，曲線(xiàn)下面積（AUC）判斷標(biāo)準(zhǔn)：AUC＜0.5 為無(wú)診斷價(jià)值，AUC＞0.5～0.7 為診斷準(zhǔn)確性較低，AUC＞0.7～0.9為診斷準(zhǔn)確性較好AUC＞0.9表示診斷準(zhǔn)確性最高。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組隨訪后結(jié)果比較

對(duì)先兆流產(chǎn)組及難免流產(chǎn)組的隨訪時(shí)間均截至孕12周時(shí)，95例先兆流產(chǎn)組孕婦均繼續(xù)妊娠，41例難免流產(chǎn)組孕婦無(wú)法繼續(xù)維持妊娠，就診后4～7 d行清宮術(shù)流產(chǎn)。169例正常妊娠組孕婦均繼續(xù)妊娠。

2.2 三組患者血清孕酮、β-HCG值比較

正常妊娠組、先兆流產(chǎn)組血清孕酮[（31.59±10.12）、（26.70±8.25）mg/L]、β-HCG[（10275.00±3224.00）、（9391.00±2882.00）U/L]值均高于難免流產(chǎn)組[（13.79±5.07）mg/L、（5660.00±1119.00）U/L]，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），正常妊娠組與先兆流產(chǎn)組間血清孕酮、β-HCG值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。難免流產(chǎn)組血清孕酮、β-HCG值的95%CI的上限分別為15.4 mg/L、6025 U/L，因此，孕 5～7 周時(shí)血清孕酮＜15.4 mg/L、β-HCG＜6055 U/L時(shí)會(huì)發(fā)生難免流產(chǎn)。見(jiàn)表2。

表2 三組患者血清孕酮、β-HCG值比較（）

表2 三組患者血清孕酮、β-HCG值比較（）

注：與正常妊娠組比較，▲P＜0.01；β-HCG：β-人絨毛膜促性腺激素

組別 例數(shù) 孕酮（mg/L） β-HCG（U/L）正常妊娠組先兆流產(chǎn)組難免流產(chǎn)組169954131.59±10.1226.70±8.25▲13.79±5.07▲10275.00±3224.009391.00±2882.00▲5660.00±1119.00▲

2.3 血清孕酮、β-HCG值對(duì)難免流產(chǎn)檢出率的比較

單項(xiàng)檢測(cè)血清孕酮對(duì)難免流產(chǎn)診斷的靈敏度、特異度分別為78.9%、75.7%；單項(xiàng)檢測(cè)β-HCG對(duì)難免流產(chǎn)診斷的靈敏度及特異度分別為67.1%、71.9%，二者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)難免流產(chǎn)診斷的準(zhǔn)確率為93.4%。見(jiàn)表3。

表3 各指標(biāo)對(duì)難免流產(chǎn)檢出率的比較（%）

2.4 各指標(biāo)ROC曲線(xiàn)下面積比較

血β-HCG、孕酮及二者聯(lián)合檢測(cè)的ROC曲線(xiàn)下面積分別為0.85、0.89、0.94，其中，二者聯(lián)合檢測(cè)的AUC值明顯高于各項(xiàng)單獨(dú)檢測(cè)（P＜0.01）。見(jiàn)圖1、表4。

圖1 各項(xiàng)檢查的曲線(xiàn)下面積比較

表4 各項(xiàng)檢查的曲線(xiàn)下面積比較

3 討論

血清孕酮是對(duì)診斷先兆流產(chǎn)，預(yù)測(cè)預(yù)后情況，評(píng)定治療效果中有著重要的地位，是臨床常用指標(biāo)，有著重要的應(yīng)用地位[3-4]。妊娠早期血清孕酮主要來(lái)源于妊娠黃體的分泌，妊娠8～10周后胎盤(pán)取代卵巢黃體成為血清孕酮的主要分泌來(lái)源，且各孕齡的孕酮水平基本保持平穩(wěn)[5-6]。一定水平的孕酮對(duì)妊娠的維持有重要作用，孕酮水平不足是導(dǎo)致先兆流產(chǎn)或難免流產(chǎn)的重要原因。國(guó)內(nèi)有研究報(bào)道，孕10周前，可采用血清孕酮水平＜15.4 mg/L作為臨床診斷黃體功能不全的標(biāo)準(zhǔn)，此時(shí)應(yīng)及時(shí)采取措施[5]。國(guó)外有研究報(bào)道顯示，血清孕酮水平可為早期妊娠的預(yù)后情況提供預(yù)測(cè)參考，當(dāng)孕酮水平≥ 10 mg/L時(shí)，先兆流產(chǎn)或難免流產(chǎn)的可能性顯著降低，若血孕酮水平＜10 mg/L，則處于高危妊娠之列[7-8]。本研究中先兆流產(chǎn)95例患者均期待療法成功，其中首次檢測(cè)孕酮值＞30 mg/L者53例，18～30 mg/L者42例，對(duì)孕酮值進(jìn)行分析后可知，其變化趨勢(shì)為治療過(guò)程逐漸上升。41例難免流產(chǎn)患者中，首次檢測(cè)孕酮值在15～20 mg/L者 3例，10～15 mg/L者8例，＜10 mg/L者30例，變化趨勢(shì)為均無(wú)上升甚至進(jìn)行性下降。血清孕酮診斷閾值為15.4 mg/L時(shí)，其診斷的靈敏度為78.9%，特異度為75.7%，準(zhǔn)確率為74.4%。

宮內(nèi)妊娠時(shí)通常排卵后8～10 d后可以在血液中檢出β-HCG，隨孕齡的延長(zhǎng)，血β-HCG濃度呈快速遞增，其增速與胎盤(pán)合體滋養(yǎng)細(xì)胞的數(shù)量具有一定關(guān)系，另外，β-HCG也起到了維持妊娠黃體功能的作用[9-12]。本研究中，難免流產(chǎn)組患者血β-HCG值與正常妊娠組比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），提示懷孕后胎盤(pán)滋養(yǎng)層細(xì)胞β-HCG分泌量不足，妊娠黃體發(fā)育不良。在研究中，以β-HCG＜6025 U/L為診斷值，對(duì)難免流產(chǎn)的診斷敏感度和特異度分別為67.1%和71.9%，準(zhǔn)確率為65.9%。但因不同孕齡血β-HCG值變化較大，因此，其診斷閾值需進(jìn)一步研究。

綜上所述，血清孕酮、β-HCG二者聯(lián)合檢測(cè)診斷效率更高，可以提高難免流產(chǎn)的檢出率，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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