唐 峰，呂宏迪，王錦波，李 軍

心率減速力作為緊急入藏醫(yī)療隊(duì)員篩查標(biāo)準(zhǔn)的可行性研究

唐 峰1，呂宏迪2，王錦波3，李 軍4

目的 探討心率減速力(deceleration capacity,DC)是否可作為入藏前后醫(yī)療隊(duì)員的篩查標(biāo)準(zhǔn)。方法 通過(guò)動(dòng)態(tài)心電圖分析與位相整續(xù)信號(hào)平均技術(shù)(phase rectified signal averaging，PRSA)對(duì)醫(yī)療隊(duì)員進(jìn)行DC的檢測(cè)，同時(shí)動(dòng)態(tài)檢測(cè)不同DC值的隊(duì)員收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)值的變化。結(jié)果 以不同DC值進(jìn)行分組，DC值在4.0～4.3 ms和4.3～4.5 ms之間的隊(duì)員ΔSBP、ΔMAP、ΔHR值均不同程度高于DC值在4.5 ms以上的隊(duì)員；ΔLVEF%值降低的程度大于DC值在4.5 ms以上的醫(yī)療隊(duì)員，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；4.0～4.3 ms和4.3～4.5 ms之間的隊(duì)員各項(xiàng)指標(biāo)比較，以及4.5～4.7 ms和4.7～5.0 ms之間的隊(duì)員各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 高原環(huán)境對(duì)DC值在4.5 ms以下的隊(duì)員影響比較明顯；可以以DC值4.5 ms為臨界值，DC值低于4.5 ms的隊(duì)員是高原低氧易感人群。

心率減速力；動(dòng)態(tài)心電圖；位相整續(xù)信號(hào)平均技術(shù)；習(xí)服；高原反應(yīng)

海拔超過(guò)3000 m的地區(qū)，我們稱之為高原。有空氣稀薄、大氣壓和氧分壓低等特點(diǎn)，那么初入高原的人群會(huì)對(duì)大氣狀況、地理?xiàng)l件、氣候變化等有一個(gè)習(xí)服的過(guò)程。在尚未適應(yīng)高原環(huán)境時(shí)，有些人會(huì)出現(xiàn)一系列的不典型癥狀，如惡心、嘔吐、頭昏、頭痛、疲乏、無(wú)力、厭食等癥，上述臨床表現(xiàn)稱之為高原反應(yīng)[1]。有些人會(huì)通過(guò)自身心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的聯(lián)合調(diào)節(jié)作用，逐漸恢復(fù)正常，常表現(xiàn)為暫時(shí)性高原反應(yīng)。對(duì)有器質(zhì)性疾病的人群，如患有先心病、高血壓、心肌病、冠心病、慢阻肺等慢性病的人會(huì)導(dǎo)致其原有的疾病加重，出現(xiàn)嚴(yán)重的高原病(包括高原性肺水腫、高原性腦水腫)，甚至危及生命。對(duì)此，我們可以通過(guò)入藏前系統(tǒng)的體格檢查和物理檢查，篩選出有上述器質(zhì)性疾病的人群，列為低氧易感人群，避免其進(jìn)入高原環(huán)境，以防止嚴(yán)重高原病的發(fā)生。因此，有人就會(huì)提出這樣的問(wèn)題，對(duì)于部分我們通過(guò)常規(guī)體檢所確定的為健康的人群也不是均可以進(jìn)入高原環(huán)境而不出現(xiàn)嚴(yán)重高原疾病。對(duì)此，我們需要更全面的篩查標(biāo)準(zhǔn)，更精確地對(duì)赴藏人員進(jìn)行篩選，預(yù)防高原病的發(fā)生。對(duì)高原易感人群的篩選研究由來(lái)已久，黃慶愿等[3]報(bào)道，可以利用人進(jìn)入高原后，肺功能指標(biāo)的變化來(lái)預(yù)測(cè)急性高原病的發(fā)生與否，但我們能看到，身高、體重等個(gè)體差異明顯影響肺功能指標(biāo)，研究成果難以群體預(yù)測(cè)；也有學(xué)者通過(guò)檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的變化來(lái)對(duì)高原易感人群進(jìn)行篩選，但沒(méi)有定性指標(biāo)，因此難以得到普遍推廣[4]。DC檢測(cè)是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)并提出的一種檢測(cè)自主神經(jīng)張力的新技術(shù)，DC檢測(cè)可實(shí)現(xiàn)對(duì)自主神經(jīng)直接作用的檢測(cè)及定量分析，DC檢測(cè)技術(shù)除敏感性較高外，其檢測(cè)結(jié)果的特異性穩(wěn)定而一致。本研究是根據(jù)我院此次赴藏醫(yī)療隊(duì)的40名人員分別在平原和高原環(huán)境下的動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩色多普勒超聲檢查、位相整續(xù)信號(hào)平均技術(shù)(phase rectified signal averaging，PRSA)的檢測(cè)數(shù)據(jù)，了解DC是否可以作為入藏人員低氧易感人群的篩選指標(biāo)，從而為選拔合格的入藏人員提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2013年8月，處于平原地區(qū)的某部隊(duì)醫(yī)院40名醫(yī)療隊(duì)人員急進(jìn)青藏高原，男性20人，女性20人，年齡24～50，平均(32.42±2.08)歲，平均體重指數(shù)(body mass index，BMI)為22.62±2.09(kg/m2)。均無(wú)高原環(huán)境居住史。進(jìn)駐高原前均進(jìn)行了嚴(yán)格的體檢，體檢結(jié)果顯示身體健康，無(wú)高血壓、先心病、心肌病、冠心病、慢阻肺等慢性病史。以DC值不同，分為四組。出發(fā)地點(diǎn)海拔35 m，到達(dá)地點(diǎn)海拔4300 m(羊八井)。

1.2 檢測(cè)儀器及技術(shù) 動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)(型號(hào)：DL-820i；購(gòu)自深圳市瀚翔生物醫(yī)療電子有限公司 )，心臟彩色多普勒超聲檢查設(shè)備(型號(hào)：DW-C6；購(gòu)自徐州市大為電子設(shè)備有限公司)，位相整續(xù)信號(hào)平均技術(shù)(PRSA)。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) 心率減速力(DC)、收縮壓(SBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)值。入藏前后SBP、MAP、HR、LVEF%的變化值分別用ΔSBP、ΔMAP、ΔHR和ΔLVEF%表示。

1.4 心率減速力的測(cè)定方法 入藏前通過(guò)動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)及心臟彩色多普勒檢測(cè)所有醫(yī)療隊(duì)員的DC值，單位為ms，根據(jù)DC值不同分為四組(表1)。

2 結(jié) 果

2.1 入藏前后不同DC值人員的各項(xiàng)心血管指標(biāo)變化統(tǒng)計(jì)情況 入藏隊(duì)員DC值在4.5 ms以下有15人(占37.5%)，DC值在4.5 ms以上的有25人(占62.5%)；進(jìn)入高原后，所有醫(yī)療隊(duì)員ΔSBP、ΔMAP及ΔHR值均不同程度地增加，ΔLVEF%值均不同程度地降低，其中DC值在4.5 ms以下隊(duì)員指標(biāo)增加和降低的幅度均大于DC值在4.5 ms以上的隊(duì)員(表1)。

表1 醫(yī)療隊(duì)員入藏前后不同DC值人員的各項(xiàng)心血管指標(biāo)變化統(tǒng)計(jì)表 ±s)

注：ΔSBP、ΔMAP、ΔHR和ΔLVEF%分別表示入藏前后SBP、MAP、HR、LVEF%的變化值

2.2 DC值在4.5 ms以上入藏隊(duì)員的各項(xiàng)心血管指標(biāo)變化與DC值在4.5 ms以下入藏隊(duì)員比較情況 DC值在4.0～4.3 ms之間及4.3～4.5 ms之間的醫(yī)療隊(duì)員ΔSBP、ΔMAP、ΔHR值分別程度不同地高于DC值在4.5～4.7 ms及4.7～5.0 ms之間的醫(yī)療隊(duì)員，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=16.374,P=0.0033;t=14.092,P=0.0049;t=17.260,P=0.0023和t=14.692,P=0.0042;t=16.360,P=0.0034;t=13.284,P=0.0058和t=22.863,P=0.0009;t=14.980,P=0.0039;t=18.132,P=0.0016及t=20.076,P=0.0011;t=16.022,P=0.0032;t=14.218,P=0.0046)；DC值在4.0～4.3 ms之間及4.3～4.5 ms之間的醫(yī)療隊(duì)員ΔLVEF%值程度不同地低于DC值在4.5～4.7 ms及4.7～5.0 ms之間的醫(yī)療隊(duì)員，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=18.486,P=0.0019；t=15.178,P=0.0037；t=20.091,P=0.0012；t=16.715,P=0.0031)(表2)。

表2 醫(yī)療隊(duì)員入藏前后各項(xiàng)心血管指標(biāo)變化值在DC值各分組間兩兩比較的結(jié)果

注：ΔSBP、ΔMAP、ΔHR和ΔLVEF%分別表示入藏前后SBP、MAP、HR、LVEF%的變化值

3 討 論

本試驗(yàn)研究數(shù)據(jù)表明，醫(yī)療隊(duì)員的SBP、MAP及HR值在入藏后均程度不同地增加，說(shuō)明隊(duì)員心率加快、動(dòng)脈收縮壓和平均動(dòng)脈壓均升高；LVEF%值在入藏后均不同程度地降低，說(shuō)明隊(duì)員左心室收縮能力下降。綜合數(shù)據(jù)表明，高原環(huán)境對(duì)DC值在4.5 ms以下的醫(yī)療隊(duì)員急進(jìn)高原的影響明顯大于DC值在4.5 ms以上的醫(yī)療隊(duì)員，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(所有指標(biāo)P值均小于0.0083)，說(shuō)明可以以DC值4.5 ms為臨界值，DC值低于4.5 ms的醫(yī)療隊(duì)員是低氧易感人群。本試驗(yàn)方法(DC值檢測(cè)法)就急進(jìn)高原人群對(duì)高原環(huán)境的反應(yīng)程度測(cè)定效果較好，對(duì)低氧易感人群的篩選有一定的指導(dǎo)意義，但必須要求受檢者神經(jīng)反射能力良好及無(wú)心臟疾病等，有一定的局限性。

心率減速力(DC)檢測(cè)技術(shù)是德國(guó)慕尼黑心臟中心Georg Schmidt教授近年發(fā)現(xiàn)并提出的一種檢測(cè)自主神經(jīng)張力的新技術(shù)。通過(guò)24小時(shí)心率的整體趨向性分析和減速能力的測(cè)定，定量評(píng)估受檢者迷走神經(jīng)張力的高低，同時(shí)間接的反應(yīng)受檢者交感神經(jīng)張力的高低。目前常常用于評(píng)價(jià)各種器質(zhì)性心臟病或特發(fā)性室性心律失常的危險(xiǎn)評(píng)估，尚未用于高原相關(guān)疾病范疇。DC值檢測(cè)雖然是一項(xiàng)新技術(shù)，但已經(jīng)在醫(yī)療系統(tǒng)得到廣泛應(yīng)用。因?yàn)镈C檢測(cè)既可以對(duì)急性心肌梗死猝死高危患者進(jìn)行篩選和預(yù)警，同時(shí)可預(yù)測(cè)肺心病心力衰竭患者預(yù)后情況，可提供臨床對(duì)該疾病的治療和預(yù)后估測(cè)，具有實(shí)際指導(dǎo)意義。許多研究也表明，初入高原環(huán)境者，由于各種環(huán)境因素的變化，如空氣稀薄、低壓、低氧、寒冷、強(qiáng)紫外線照射、晝夜溫差大等，導(dǎo)致副交感神經(jīng)活動(dòng)明顯減少[5]。同時(shí)低氧可通過(guò)外周化學(xué)感受器或者壓力感受器功能的改變引起交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，并出現(xiàn)一系列臨床癥候群和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常，如頭昏、頭痛、乏力、呼吸困難、心率加快、動(dòng)脈壓增高、左室射血分?jǐn)?shù)的降低[6]等。如若受試者在篩選之前心率減速力(DC)處于異常水平，迷走神經(jīng)被過(guò)度抑制，交感神經(jīng)處于相對(duì)興奮狀態(tài)。那么，在面臨高原環(huán)境變化時(shí)，必然會(huì)出現(xiàn)過(guò)度神經(jīng)張力反射，從而導(dǎo)致不良的心血管反應(yīng)。因此，我們可以通過(guò)對(duì)受試者迷走神經(jīng)張力的定量檢測(cè)，也就是心率減速力(DC)的測(cè)量，從中找到最佳的實(shí)驗(yàn)室分界值，同時(shí)結(jié)合受試者的不同臨床表現(xiàn)，更加精確的對(duì)入藏人員進(jìn)行篩查，提高陽(yáng)性篩查率，避免嚴(yán)重高原反應(yīng)的發(fā)生。

[1] 郭鄭晏，黃付敏，陸 慧，等.不同海拔高度對(duì)健康成年男性心臟血流動(dòng)力學(xué)和心電圖的影響[J].中國(guó)應(yīng)用生理學(xué)雜志，2012,28(1):1-4.

[2] 郭繼鴻，胡大一.心率減速力測(cè)定[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009:97-109.

[3] 黃慶愿，高鈺琪，劉福玉，等．急性高原反應(yīng)相關(guān)因素的多元線性回歸分析[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，28(12)：1269-1272．

[4] 周其全，楊景義．急性高原病防治研究[M]．蘭州：甘肅科學(xué)技術(shù)出版社，1997：49．

[5] 隆 敏，覃 軍，黃 嵐，等.自主神經(jīng)功能在急性高原反應(yīng)發(fā)病中的意義[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2007，32(4):405-408.

[6] 佟長(zhǎng)青，薄 海，李海英，等.急進(jìn)高原對(duì)武警官兵心血管功能的影響[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2012,39(1):8-10.

(2014-03-25收稿 2014-05-18修回)

(責(zé)任編輯 葉 榮)

Study on the feasibility of Heart Rate Deceleration Capacity as Screening Criteria of Medical Team Members’ Emergent Entering Tibet

TANG Feng1, LV Hongdi2, WANG Jinbo3, and LI Jun4.

1.Department of Cardiology,2.Department of Medical Administration,3.Department of Surgery,4.Department of Medical Equipment, No. 371 Central Hospital of Chinese People’s Liberation Army, Xinxiang 453000

WANG Jinbo, E-mail：dr-wang371@sohu.com

Objective To study the screening criteria for detecting heart rate deceleration capacity on medical team members before and after emergent entering Tibet. Methods The heart rate deceleration capacity(DC) of medical team members was tested by dynamic electrocardiogram analysis and phase rectified signal averaging, and the members with different DC value, was dynamically detected for the change of systolic blood pressure (SBP), mean arterial pressure(MAP), heart rate(HR) and left ventricular ejection fraction(LVEF) . Results All the members were grouped according to the different DC value,ΔSBP,ΔMAP,ΔHR value of the medical team members with DC value of 4.0～4.3 ms and 4.3～4.5 ms, were higher in different extent than that of the members with DC value above 4.5 and the decreased degree of ΔLVEF% above 4.5 ms, which were statistically significant; the indexes of medical team members with 4.0～4.3 ms and 4.3～4.5 ms, 4.5～4.7 ms and 4.7～5.0 ms were compared, both of which had no statistical significance. Conclusions High plateau environment had an obvious influence on the medical team members of DC value below 4.5 ms; DC value of 4.5 ms can be a critical value that used to judge low oxygen susceptible populations.

heart rate deceleration capacity; dynamic electrocardiogram; phase rectified signal averaging; acclimatization; altitude reaction

10.13919/j.issn.2095-6274.2014.05.007

唐 峰，本科學(xué)歷，主管護(hù)師， E-mail:15837399082@139.com

453000 新鄉(xiāng)，解放軍第371中心醫(yī)院:1.心內(nèi)科， 2.醫(yī)務(wù)處，3.普外科,4.藥械科

王錦波，E-mail:dr-wang371@sohu.com

R246.1；S717.195