文建榮，王敏

（衡陽南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院，衡陽838200）

磁共振成像對(duì)胎盤植入深度的診斷研究

文建榮，王敏

（衡陽南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院，衡陽838200）

目的：探討磁共振（MRI）在孕期以及分娩后診斷胎盤植入的臨床價(jià)值。方法：對(duì)我院2006年6月至2014年2月43例擬診為胎盤植入的孕婦（10例）、產(chǎn)婦（20例）和人流術(shù)后患者（13例）進(jìn)行MRI檢查，并將檢查結(jié)果與病理檢查結(jié)果進(jìn)行比較分析。結(jié)果：病理檢查確診為胎盤植入34例，非胎盤植入患者9例。MRI檢測(cè)診斷為胎盤植入36例，非胎盤植入者7例，MRI漏診2例，誤診2例；MRI胎盤植入的靈敏度、特異度、診斷符合率分別為88.37%、4.65%、83.72%。結(jié)論：MRI檢查方法對(duì)于胎盤植入有一定的診斷價(jià)值，尤其對(duì)于孕期胎盤植入有較高的診斷價(jià)值。

胎盤植入；磁共振；診斷

胎盤植入是婦產(chǎn)科臨床中常見的一種急癥［1］，是引起產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、死亡的重要因素。超聲檢查作為胎盤植入重要的臨床診斷技術(shù)在臨床中應(yīng)用廣泛，但是診斷胎盤處于子宮后壁、底部、存在較多腸氣以及肥胖產(chǎn)婦的患者具有一定的局限性。磁共振成像（英簡(jiǎn)MRI）的主要優(yōu)點(diǎn)在于視野開闊，軟組織對(duì)比度較好，多平面成像，特別是顯示胎盤殘留的程度、范圍存在明顯優(yōu)勢(shì)。現(xiàn)選擇2006年6月至2014年2月期間在我院擬診為胎盤植入的43例患者，進(jìn)一步分析MRI對(duì)胎盤植入的臨床價(jià)值，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年6月至2014年2月期間在我院擬診為胎盤植入的43例患者，其中10例孕婦、20例產(chǎn)婦、13例人流術(shù)后患者。年齡均在21-42歲之間，平均年齡（26.11±3.06）歲，該組病例均有一次或多次剖宮產(chǎn)或清宮術(shù)史?；颊弋a(chǎn)后胎盤無法徹底排出，手取胎盤難度較大，產(chǎn)后均發(fā)生不同程度的陰道流血。其中，不同程度下腹疼痛的患者20例。

1.2 方法

全部患者均通過GE Signa Ovation 0.35T開放式磁共振掃描儀和Siemens Magnetom Avanto 1.5T超導(dǎo)型磁共振掃描儀［2］，相控陣線圈，讓患者保持仰臥位進(jìn)行掃描。43例患者均采取MRI常規(guī)SE序列T1WI，TE調(diào)節(jié)至7.1-12.0ms，TR調(diào)節(jié)至440-933ms；脂肪抑制（英簡(jiǎn)FS-T2WI/TIRM）TE 80-150ms，TR 7000-9000ms，或是T2WI FSE/TSE，TE調(diào)節(jié)至120-141ms，TR調(diào)節(jié)至4000-5100ms序列。采取常規(guī)冠狀位、矢狀位以及橫斷位成像。成像參數(shù)：矩陣設(shè)為256×256，層厚設(shè)為4.0mm，層間距設(shè)為1.0mm。28例患者進(jìn)行增強(qiáng)掃描，通過肘靜脈注射Gd-DTPA對(duì)比劑，劑量為0.1-0.2mmol/kg體重，流率每秒2ml，然后采取冠狀位T1WI、橫斷位以及矢狀位，參數(shù)與平掃相同。

2 結(jié)果

MRI表現(xiàn)具體為：①植入的胎盤表現(xiàn)呈類圓形，比較均勻的團(tuán)塊，或是不規(guī)則形分葉狀病變，其內(nèi)部可見葉狀結(jié)構(gòu)的患者28例。T1WI表現(xiàn)為等低信號(hào)，可以觀察到混雜片絮狀高信號(hào)；T2WI表現(xiàn)為高信號(hào)，內(nèi)部可以觀察到條狀、多發(fā)點(diǎn)狀低信號(hào)（如圖1）。②子宮體積增大（如圖2）。43例患者子宮均存在不同程度的增大，體積最大的約為21.6cm×17.4cm×9.5cm。T2WI顯示植入部位子宮結(jié)合帶的低信號(hào)局部消失，并且中等信號(hào)的肌層局部顯著變薄。43例患者中植入程度靠近漿膜層的患者有10例，基本處于肌層內(nèi)的患者有33例。子宮肌壁間、宮頸以及植入部位可以觀察到多發(fā)迂曲流空血管影的患者有18例，略有血管影的患者25例。③增強(qiáng)掃描病灶表現(xiàn)不均勻強(qiáng)化，程度靠近子宮基層，呈三角樣、花瓣樣以及結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，如圖3。有25例患者，可存在不規(guī)則，沒有強(qiáng)化壞死區(qū)，其內(nèi)部呈裂隙樣。④宮頸擴(kuò)張，如圖4-5?；颊邔m頸內(nèi)部可以觀察到積液、積血有25例患者，伴有盆腔內(nèi)積液的患者有17例，伴有附件區(qū)囊腫的患者有16例，伴有發(fā)子宮肌腺癥的患者有5例。本組43例患者通過病理檢查確診為胎盤植入34例，非胎盤植入患者9例。MRI檢測(cè)診斷為胎盤植入者36例，非胎盤植入者7例，MRI漏診者2例，誤診者2例；MRI胎盤植入的靈敏度、特異度、診斷符合率分別為88.37%、4.65%、83.72%。

圖4 -5子宮動(dòng)脈增粗、扭曲，子宮螺旋動(dòng)脈顯著增多，子宮區(qū)實(shí)質(zhì)期可觀察到異常染色

3 討論

3.1 胎盤植入

胎盤植入就是指胎盤出現(xiàn)異常侵襲性種植，而且胎盤絨毛可以直接貫穿底蛻膜進(jìn)入子宮肌層［3］。胎盤植入多發(fā)生在局部具有原發(fā)、繼發(fā)性缺陷部位，例如子宮手術(shù)損傷、多次人流、蛻膜發(fā)育不良等情況［4］。結(jié)合胎盤絨毛進(jìn)入子宮肌層的深度各有不同，把胎盤植入分成三類：①胎盤粘連。絨毛組織粘連發(fā)生在子宮壁，但沒有進(jìn)入肌層。②胎盤植入。部分絨毛組織進(jìn)入子宮肌層。③胎盤穿通。絨毛組織侵及，或是穿通子宮漿膜層，使周邊器官受累。一般情況下，胎盤植入包括了各種類型的胎盤異常種植。

3.2 植入性胎盤的臨床診斷

臨床病理學(xué)檢查是臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但是在實(shí)際臨床工作中，只有一些患者會(huì)接受子宮切除治療，在清宮期間，如果胎盤組織遭到破壞、碎裂，或是產(chǎn)后出血可以得到及時(shí)控制，這時(shí)殘留的胎盤很可能存在子宮內(nèi)，均會(huì)增加病理檢查的難度，所以胎盤植入的臨床診斷無法完全依靠病理檢查。因此在陰道產(chǎn)后、剖宮產(chǎn)后需行徒手剝離胎盤前判斷是否有胎盤植入具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。徒手剝離胎盤比較困難，或是需要手術(shù)剝離，如果剝離面出血、粗糙，或是在子宮復(fù)舊比較良好的情況下胎盤剝離后仍然無法控制出血情況［5］，便可確診為植入性胎盤。

3.3 胎盤植入的MRI表現(xiàn)

選擇掃描序列：胎盤植入的MRI診斷關(guān)鍵在于清晰的顯示胎盤邊緣，鑒別胎盤與子宮肌層之間的關(guān)系，有助于辨別侵入的程度、范圍。本組43例患者中，10例孕婦、20例產(chǎn)婦、13例人流術(shù)后患者。全部患者均采取盆腔常規(guī)序列掃描。其中，T1增強(qiáng)序列、T2抑脂矢狀位、T2抑脂軸位均顯示胎盤植入較好，尤其是T2WI矢狀位，能夠更好的觀察到病灶位置、范圍，并且與T1WI相結(jié)合，對(duì)出血、宮腔內(nèi)積血的MRI診斷具有較好的特異性，但是單純T2抑脂序列難以分類植入程度。T1增強(qiáng)掃描更適合應(yīng)用在產(chǎn)后胎盤植入的臨床診斷。有關(guān)研究人員認(rèn)為DWI能夠清晰的表現(xiàn)胎盤與子宮之間的界限，清晰的表現(xiàn)為胎盤與子宮肌層兩種組織的邊界、厚度，對(duì)產(chǎn)前胎盤植入的臨床診斷具有非常重要的價(jià)值。

綜上觀點(diǎn)可見，MRI檢查對(duì)植入性胎盤具有很高的臨床診斷價(jià)值，可以作為有效的補(bǔ)充檢查措施。MRI可以大致體現(xiàn)子宮肌層受累的程度，侵入的確切位置，能夠?yàn)榕R床提供更加準(zhǔn)確、直觀的診斷信息。如果與多種輔助檢查相結(jié)合，例如下腹部+盆腔增強(qiáng)CT，實(shí)施下腹部+盆腔血管重建，能夠?qū)ψ訉m動(dòng)脈栓塞的治療方案的制定提供參考。為胎盤植入的診斷、治療提供有力依據(jù)。本組患者通過MRI檢查，診斷胎盤植入的靈敏度、特異度、診斷符合率分別為88.37%、4.65%、83.72%。MRI檢查方法對(duì)于胎盤植入有一定的診斷價(jià)值，尤其對(duì)于孕期胎盤植入有較高的診斷價(jià)值。

［1］盧曉丹，陳燕萍，周和秀等.產(chǎn)后胎盤植入的MRI表現(xiàn)及診斷價(jià)值［J］.臨床放射學(xué)雜志，2012，31（10）：1440-1441.

［2］張力，李萍，何國(guó)琳等.經(jīng)腹彩色超聲多普勒在前置胎盤并發(fā)胎盤植入診斷中的價(jià)值［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2011，42（12）：799-802.

［3］鄒愛國(guó)，王毅，方必東等.胎盤植入的MRI診斷價(jià)值［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2011，19（10）：1312-1314.

［4］應(yīng)豪，阮晟鳴，王德芬.胎盤植入的診治進(jìn)展［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2011，23（6）：335-336.

［5］蘇素聯(lián).磁共振成像檢查在胎盤植入診斷中的價(jià)值［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2012，19（10）：1045-1046.

［6］陳欣林，趙勝，盧丹等.超聲造影診斷胎盤植入的應(yīng)用價(jià)值［J］.中國(guó)超聲影像學(xué)雜志，2011，18（6）：521-524.

R816.91;R445.2

A

10.3969/j.issn.1001-0270.2014.05.13

2014-05-04