吳慶邦 江蘇省灌南縣人民醫(yī)院普外科 223500

急性膽囊炎作為常見(jiàn)的外科急腹癥，引起的原因多為細(xì)菌性感染和膽道結(jié)石阻塞膽管所導(dǎo)致［1］。伴隨社會(huì)進(jìn)步，人們飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化，致使急性膽囊炎的發(fā)生情況越來(lái)越多。腹腔鏡膽囊炎切除手術(shù)的臨床應(yīng)用越來(lái)越多，具有痛苦少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)，已成為膽囊炎治療中的常規(guī)手術(shù)。本文以我院開展急性膽囊炎手術(shù)的48例患者作為樣本，回顧分析開展手術(shù)的治療體會(huì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010年9月－2013年10月收治的急性膽囊炎患者48例作為研究樣本，其中男23例，女25例，年齡25～68歲，平均年齡（47.1±3.2）歲?；颊呔嬖谟疑细固弁醇皠ν幌聣和?，并且伴有惡心、嘔吐的癥狀。所有患者經(jīng)B超檢查顯示伴有膽囊結(jié)石性患者33例，膽囊頸部結(jié)石嵌頓11例，無(wú)結(jié)石性膽囊炎4例。根據(jù)手術(shù)實(shí)施的不同方式分為開腹組10例與腹腔鏡組38例，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 開腹組患者行開腹手術(shù)治療急性膽囊炎。腹腔鏡組患者的治療方式如下：術(shù)前對(duì)患者開展常規(guī)檢查，排除存在禁忌證患者，給予抗感染藥物治療。行氣管插管全麻后，建立氣腹，CO2氣腹壓為12～15mmHg（1mmHg＝0.133kPa），常規(guī)采用三孔法，根據(jù)患者具體情況有11例改用四孔法。首先利用腹腔鏡分離膽囊粘連，使膽囊顯露。自膽囊頸部逐步用電鉤將膽囊三角區(qū)的膽囊頸后外側(cè)漿膜分離開，然后再轉(zhuǎn)向膽囊頸部前方的漿膜，并且對(duì)膽囊管進(jìn)行逐步分離［2］。膽囊切除后，觀察患者出血情況，根據(jù)情況置入引流管。術(shù)后開展生命體征監(jiān)測(cè)，給予抗生素藥物。

1.3 觀察指標(biāo) 在手術(shù)中觀察患者切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間等情況，術(shù)后觀察患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間等情況，并開展分析比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，計(jì)數(shù)組間以χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況比較 患者手術(shù)過(guò)程中切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間等情況腹腔鏡組均顯著好于開腹組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)中情況比較（）

表1 兩組患者術(shù)中情況比較（）

組別 切口長(zhǎng)度（cm） 術(shù)中出血量（ml） 手術(shù)時(shí)間（min）0.0579.1±12.4腹腔鏡組 3.1±0.3 20.3±0.4 37.8±16.7 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜開腹組 8.7±3.2 74.9±14.5

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況比較 術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間及住院時(shí)間中，腹腔鏡組均好于開腹組，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（）

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（）

組別 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間（h）術(shù)后下床時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）0.0510.7±4.3腹腔鏡組 22.9±4.3 24.5±9.1 4.1±2.5 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜開腹組 45.1±9.0 48.5±10.7

2.3 不良反應(yīng)情況 經(jīng)過(guò)臨床治療后，兩組患者均未出現(xiàn)膽漏、膽道損傷、切口感染等不良反應(yīng)。

3 討論

急性膽囊炎是普通外科常見(jiàn)的急腹癥之一，非手術(shù)治療效果不理想，而且會(huì)嚴(yán)重影響急性膽囊炎患者的治療和預(yù)后，因此，應(yīng)爭(zhēng)取盡早手術(shù)［3］。最近幾年，腹腔鏡技術(shù)逐漸發(fā)展成熟，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）已成為治療膽囊疾病的金標(biāo)準(zhǔn)［4］。本文通過(guò)對(duì)38例急性膽囊炎患者開展腹腔鏡手術(shù)，與同期的開腹手術(shù)患者相比較，療效更顯著。孟祥任［5］對(duì)68例急性膽囊炎患者開展了腹腔鏡切除治療，通過(guò)手術(shù)治療取得了滿意的臨床效果，在術(shù)后的隨訪中，未出現(xiàn)并發(fā)癥情況，與本文結(jié)果一致。

筆者通過(guò)深入探討腹腔鏡膽囊炎手術(shù)的治療體會(huì)，現(xiàn)將手術(shù)體會(huì)報(bào)道如下：（1）選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)，患者應(yīng)選擇在出現(xiàn)病癥72h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，此時(shí)是最恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)。因?yàn)樵谶@段時(shí)間內(nèi)，疾病發(fā)作呈急性，盡管膽囊內(nèi)各組織結(jié)構(gòu)出現(xiàn)明顯水腫充血癥狀，但組織結(jié)構(gòu)仍是較為疏松的，炎癥部位未見(jiàn)形成新生血管，所以選擇在這個(gè)時(shí)機(jī)手術(shù)，各組織結(jié)構(gòu)容易分離，出血可能性小，即使出血也能及時(shí)止血。如果超過(guò)72h，粘連部位將會(huì)難以分離且出血可能性增大。（2）本文中，常規(guī)應(yīng)用三孔法，11例患者由于實(shí)際情況的需要開展四孔法，在手術(shù)切口時(shí)需要注意，在劍突下的切口需要向右下移1～2cm，以保證開孔位置更接近膽總管和膽囊管，方便在術(shù)中開展操作；保證右鎖骨中線肋緣下切口距劍突下切口在5cm以上，方便術(shù)中醫(yī)生具體操作；在右腋前線處的切口需要下移1～2cm，方便術(shù)中對(duì)膽囊的牽引和術(shù)后引流管的留置。（3）急性膽囊炎主要是水腫型粘連，網(wǎng)膜與膽囊間通常存在間隙，術(shù)中通過(guò)間隙開展鈍性分離，一般效果較好。由于膽囊炎反復(fù)發(fā)作造成粘連加重的膽囊周圍粘連者，粘連緊密，通常為全封閉膽囊。術(shù)中分離時(shí)需采用鈍性分離與電凝相結(jié)合的方式，貼緊囊壁，開展分離。開展手術(shù)主刀醫(yī)師持膽囊抓鉗推舉肝臟，輔助人員壓緊肝臟部粘連組織，主刀醫(yī)師利用電凝鉤開展電凝分離。（4）LC手術(shù)治療中，最重要的是膽囊三角顯露。膽囊管辨識(shí)度較高的患者，利用抓鉗將膽囊體部提取，令壺腹部表現(xiàn)膨隆，利用電鉤緊貼囊壁在膽囊管和壺腹部將膽囊管分離，然后利用鉗夾將膽囊管切斷。有部分患者檢查發(fā)現(xiàn)膽囊壁的厚度明顯增加至6mm以上且張力增大，結(jié)石停留在壺腹部處。由于膽總管與膽囊壺腹位置緊密，當(dāng)手術(shù)時(shí)在無(wú)法正常解剖膽囊三角的情況下，可首先選擇膽囊穿刺技術(shù)將膽汁抽取出來(lái)，達(dá)到緩解膽囊張力的目的?；蛘?，也可以考慮為膽總管和膽囊壺腹部之間提供相對(duì)足夠的空間進(jìn)行解剖，這就需要注意停留在壺腹部的結(jié)石，解剖膽囊后及時(shí)取出結(jié)石并吸凈膽汁，再進(jìn)一步治療，尋找膽囊管，分離后及時(shí)鉗夾，為了能及時(shí)有效的鉗夾膽囊管，手術(shù)解剖時(shí)應(yīng)注意對(duì)膽囊壺腹部進(jìn)行保留治療。部分患者會(huì)由于疾病的反復(fù)使粘連異常緊密，無(wú)法在膽囊三角處開展解剖，需要先將膽囊管結(jié)扎，使用電鉤將黏膜燒灼，不必完整切除膽囊。當(dāng)膽囊動(dòng)脈找尋困難時(shí)，僅施行膽囊切除，并觀察出血情況。這兩種患者術(shù)后需要在腹腔留置引流管。（5）如果選擇用紗布擦拭殘留血液的病患，在擦拭后應(yīng)立即取出紗布，在手術(shù)進(jìn)行時(shí)也不應(yīng)該讓紗布長(zhǎng)時(shí)間的留在腹腔內(nèi)，避免遺落在腹腔內(nèi)給腹腔清潔工作帶來(lái)不便。

綜上所述，對(duì)急性膽囊炎患者開展腹腔鏡手術(shù)的臨床效果較好，患者術(shù)后預(yù)后表現(xiàn)良好，值得在臨床中進(jìn)一步推廣與研究。

［1］郝英梅.淺談急性膽囊炎〔J〕.中外健康文摘，2011，8（7）：251－252.

［2］司義龍.腹腔鏡下治療急性膽囊炎的療效觀察〔J〕.中外醫(yī)療，2011，30（34）：63.

［3］楊國(guó)保，王洪華，戴存才.腹腔鏡下治療急性膽囊炎86例〔J〕.臨床醫(yī)學(xué)，2011，31（12）：35－36.

［4］崔紅霞，劉敬炳，張超，等.腹腔鏡治療急性膽囊炎38例分析〔J〕.河南外科學(xué)雜志，2010，16（6）：25－26.

［5］孟祥任.腹腔鏡治療急性膽囊炎68例臨床分析〔J〕.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2013，15（7）：144.