張忠朝

中國人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院 北京 100872

·醫(yī)院管理·

我國醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量問責(zé)研究

張忠朝*

中國人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院 北京 100872

為了探索我國醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的問責(zé)關(guān)系變化，本文以文獻(xiàn)分析和模型構(gòu)建為基礎(chǔ)，從“誰應(yīng)負(fù)責(zé)、對(duì)誰負(fù)責(zé)、負(fù)責(zé)什么”三個(gè)維度對(duì)我國醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量中不同參與者進(jìn)行分析。研究發(fā)現(xiàn)，在出現(xiàn)管理者質(zhì)量感知差距和患者質(zhì)量感知差距時(shí)，需要啟動(dòng)患者問責(zé)；出現(xiàn)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)差距和服務(wù)傳遞差距時(shí)，需要啟動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部問責(zé)；出現(xiàn)市場(chǎng)溝通差距時(shí)，需要啟動(dòng)社會(huì)問責(zé)。在整個(gè)問責(zé)體系當(dāng)中，如何提升患者滿意度，進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，患者問責(zé)起到關(guān)鍵的作用，是整個(gè)問責(zé)體系的核心部分。

醫(yī)療服務(wù)； 質(zhì)量管理； 問責(zé)； 差距

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活水平提高，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求越來越高，需求層次的多樣化也越來越明顯。在這一背景下，如何利用有限的衛(wèi)生資源提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，已經(jīng)成為醫(yī)院管理領(lǐng)域研究的重要課題。目前，國內(nèi)外對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的研究文獻(xiàn)頗多，主要集中于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)、評(píng)估、監(jiān)管、患者滿意度等，鮮有涉及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量問責(zé)。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量問責(zé)需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)它們的行為給出合理的理由，證明其正當(dāng)性；反之，如果患者不信服其解釋，就可以對(duì)它們的不作為實(shí)施問責(zé)。[1]

本文對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)過程中出現(xiàn)的與患者、社會(huì)、國家之間的博弈進(jìn)行研究，這種復(fù)雜的博弈結(jié)果往往會(huì)導(dǎo)致更加紊亂的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，需要引入問責(zé)機(jī)制。探討它們之間的問責(zé)關(guān)系，既可彌補(bǔ)既有研究的不足，為后續(xù)研究奠定基礎(chǔ)；也可為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量政策實(shí)踐提供理論依據(jù)和實(shí)施路徑，為緩解醫(yī)患矛盾、改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量創(chuàng)造條件。

1 問責(zé)的基本理論

“在不清楚應(yīng)當(dāng)由何人負(fù)責(zé)時(shí)，‘責(zé)任’一詞沒有任何意義,必須有這么一個(gè)人：事情辦好了，所有的褒獎(jiǎng)歸他所有；事情搞砸了，所有的過失由他承擔(dān)”。[2]上述原則說明了問責(zé)的必要性和重要性，但只有提出要求并且當(dāng)這種要求以權(quán)力做后盾時(shí)，我們才會(huì)做出解釋。[3]但是，并非所有人都是問責(zé)的合法對(duì)象，只有在做出權(quán)威決策時(shí)擁有自由裁量權(quán)的參與者，才有可能成為問責(zé)關(guān)系中的合法對(duì)象。[4-6]負(fù)責(zé)人除了勤勉工作外，還應(yīng)謹(jǐn)慎判斷，不能盲從他人意見，否則便沒有盡責(zé)。[7]

因此，原則上來說，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量問責(zé)關(guān)系的綜合分析需要就誰對(duì)誰負(fù)責(zé)、負(fù)責(zé)什么、通過什么程序負(fù)責(zé)、提供何種理論依據(jù)以及問責(zé)機(jī)構(gòu)可以實(shí)施何種制裁進(jìn)行評(píng)估。

首先，誰應(yīng)負(fù)責(zé)？在問責(zé)關(guān)系中，參與者是應(yīng)負(fù)責(zé)的對(duì)象。主要包括個(gè)體參與者和團(tuán)體參與者，前者如部門領(lǐng)導(dǎo)、管理者等，后者如部門機(jī)構(gòu)、服務(wù)機(jī)構(gòu)、利益集團(tuán)等。

其次，對(duì)誰負(fù)責(zé)？問責(zé)可以在有直接隸屬關(guān)系的行政系統(tǒng)內(nèi)向上級(jí)機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)(垂直/層級(jí)問責(zé))，或者向等級(jí)關(guān)系之外的其他平行機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)(水平問責(zé))。[8]鑒于我國屬于行政層級(jí)管理的體制，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量問責(zé)主要是向上級(jí)機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)，同時(shí)也得向患者、社會(huì)和內(nèi)部機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。

最后，負(fù)責(zé)什么？在問責(zé)關(guān)系研究中，現(xiàn)代“管理式”的問責(zé)更多的關(guān)注可測(cè)量的產(chǎn)出和結(jié)果。因此，我們所關(guān)心的是負(fù)責(zé)的內(nèi)容，即醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量(產(chǎn)出和結(jié)果)的正當(dāng)性，主要包括患者、社會(huì)和上級(jí)部門滿意，該信息暗示了人們對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)表現(xiàn)與預(yù)期差距的理解。

上述研究表明，問責(zé)的特征包含以下幾個(gè)要素：(1)代理人或代理機(jī)構(gòu)A；(2)問責(zé)的領(lǐng)域D；(3)委托人或機(jī)構(gòu)P；(4)委托人P有權(quán)要求代理人A就有關(guān)領(lǐng)域D的決策進(jìn)行告知、解釋并證明其正當(dāng)性；(5)委托人有權(quán)就代理人A未能在有關(guān)領(lǐng)域D的決策進(jìn)行告知、解釋并證明其正當(dāng)性進(jìn)行問責(zé)。這樣就可以轉(zhuǎn)化為一條問責(zé)的時(shí)間軸。P必須首先把某一領(lǐng)域D內(nèi)的決策轉(zhuǎn)移給A，A在這一范圍內(nèi)履行職責(zé)，因此，P就可以要求A就其行動(dòng)提供信息并證明其正當(dāng)性，如果A未能這樣做，那么P就可以實(shí)施問責(zé)(圖1)。

圖1 問責(zé)的時(shí)間軸

2 我國醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

2.1 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

美國技術(shù)評(píng)估辦公室1988年提出醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是指利用醫(yī)學(xué)知識(shí)和技術(shù)，在現(xiàn)有的條件下，醫(yī)療服務(wù)過程增加患者期望結(jié)果和減少非期望結(jié)果的程度。美國醫(yī)療質(zhì)量管理之父Avedis Donabedian認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是利用合理的方法實(shí)現(xiàn)期望目標(biāo)(恢復(fù)患者身心健康和令人滿意)的能力。在此基礎(chǔ)上，也有學(xué)者認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是就醫(yī)消費(fèi)者可感知的整體質(zhì)量，受期望服務(wù)和實(shí)際體驗(yàn)服務(wù)水平的共同影響。期望服務(wù)產(chǎn)生于就醫(yī)消費(fèi)者接受就醫(yī)之前，而體驗(yàn)服務(wù)產(chǎn)生于服務(wù)的交互過程。因此，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是指醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者實(shí)際感知的醫(yī)療服務(wù)水平(即體驗(yàn)的服務(wù)質(zhì)量)與他們對(duì)服務(wù)質(zhì)量的期望(即期望的服務(wù)質(zhì)量)之間的對(duì)比。[9]

國內(nèi)外對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)未能形成一致的觀點(diǎn)。美國醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合會(huì)(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, JCAHO)提出用九個(gè)維度對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括功效、適宜性、效率、尊重與關(guān)心、安全、連續(xù)性、效果、及時(shí)性和可及性。Avedis Donabedian也從結(jié)構(gòu)、過程和產(chǎn)出三個(gè)方面對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。然而，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量主要是醫(yī)療機(jī)構(gòu)病人的感知評(píng)價(jià)。美國Berry等人將服務(wù)質(zhì)量歸納為五個(gè)要素，這一服務(wù)質(zhì)量模型對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評(píng)估有著較高的借鑒和參考價(jià)值(圖2)。[10]基于此，可以歸納出醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量五個(gè)要素的基本內(nèi)涵：一是可靠性，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)可靠、準(zhǔn)確地履行服務(wù)承諾的能力；二是敏感性，也稱為反應(yīng)性，是指幫助患者并迅速提供服務(wù)的愿望；三是保證性，是指醫(yī)務(wù)人員所具有的知識(shí)、禮節(jié)以及表達(dá)出自信與可行的能力；四是移情性，是指設(shè)身處地的為患者著想和對(duì)患者給予特別的關(guān)注；五是可感知性，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)施、設(shè)備、環(huán)境、人員和溝通資訊。

圖2 感知服務(wù)質(zhì)量模型

圖3 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量感知差距模型

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量優(yōu)劣的評(píng)價(jià)最終取決于患者的滿意度，患者通常是通過上述五個(gè)要素將預(yù)期服務(wù)和感知服務(wù)進(jìn)行比較，最終形成對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的判斷。在此基礎(chǔ)上我們可以構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量感知差距模型(圖3)。可以看出，上半部分與患者有關(guān)，下半部分與醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)，存在著五種服務(wù)質(zhì)量差距：

差距1：管理者質(zhì)量感知差距，是指患者預(yù)期服務(wù)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者認(rèn)知的患者預(yù)期服務(wù)之間的差距，即服務(wù)提供方不能準(zhǔn)確的感知服務(wù)對(duì)象的預(yù)期。

差距2：質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)差距，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員所認(rèn)知的患者預(yù)期服務(wù)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)不一致而出現(xiàn)的差距。其差距大小取決于差距1的大小，但有時(shí)即使醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠準(zhǔn)確理解服務(wù)對(duì)象的需求，差距2仍然可能出現(xiàn)。

差距3：服務(wù)傳遞差距，是指服務(wù)生產(chǎn)與提供過程中沒有按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行服務(wù)。

差距4：市場(chǎng)溝通差距，是指通過宣傳手段承諾的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際提供的質(zhì)量之間的差距。

差距5：患者質(zhì)量感知差距，是指患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的期望與實(shí)際感受到的服務(wù)水平之間的差距，是其他四種差距的綜合反映，其大小取決于其他幾種差異的情況，是整個(gè)差距模型的核心。

2.2 我國醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量現(xiàn)狀

由于基層衛(wèi)生服務(wù)能力不強(qiáng)，醫(yī)療水平不高，導(dǎo)致城市醫(yī)療服務(wù)壓力過大，從而影響了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。有研究發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村衛(wèi)技人員素質(zhì)不高，影響基本衛(wèi)生服務(wù)提供；用藥不合理和臨床診療不規(guī)范，導(dǎo)致嚴(yán)重的醫(yī)療安全隱患；籌資與分配制度是影響基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供的重要因素。[11]也有研究發(fā)現(xiàn)農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果問題表現(xiàn)突出，衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的現(xiàn)狀難以滿足農(nóng)村居民日益增長的衛(wèi)生保健需要和需求。[12]

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與患者滿意度有密切的關(guān)系，最終通過患者滿意度來體現(xiàn)。有專家通過研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的7個(gè)衡量維度對(duì)患者滿意度都有顯著的正向影響作用。其中，有效性的影響最大，其它依次為信任感、有形性、可靠性、經(jīng)濟(jì)性、響應(yīng)性和人性化。[13]通過對(duì)浙江大醫(yī)院、私人門診和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量滿意度調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)居民的滿意度差別較大，近一半的居民選擇去大醫(yī)院接受醫(yī)療服務(wù)，大醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量滿意度對(duì)總體滿意度影響最大，而社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)影響不顯著。[14]

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理需要因地制宜、多角度、多維度和多元化管理。有研究通過有形性、安全性、可靠性、保證性、響應(yīng)性、經(jīng)濟(jì)性和關(guān)懷性七個(gè)維度，對(duì)山西省醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)中存在著等候時(shí)間過長、藥品和檢查費(fèi)高、對(duì)患者重視不夠、隱私保護(hù)等問題，應(yīng)從醫(yī)院管理、患者隱私、患者投訴和醫(yī)療費(fèi)用四個(gè)角度予以改進(jìn)。[15]也有學(xué)者指出法人治理結(jié)構(gòu)的治理模式及城市區(qū)域衛(wèi)生集團(tuán)化模式有助于合理分配衛(wèi)生資源，管理理念和管理機(jī)制的創(chuàng)新有利于完善公立醫(yī)院內(nèi)部的管理模式及管理效能的提升，不同地方、類別及等級(jí)的醫(yī)院可根據(jù)地方性因素及醫(yī)院規(guī)模因地制宜選擇治理模式和創(chuàng)新管理機(jī)制。[16]

3 我國醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量問責(zé)

為了有效緩解醫(yī)患矛盾，改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，吸引更多參?；颊呔歪t(yī)消費(fèi)，國家理應(yīng)加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的問責(zé)力度，以期達(dá)到國家、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者三方共贏的目的。

3.1 誰應(yīng)負(fù)責(zé)

我國醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的變化，產(chǎn)生了新的管理參與者來實(shí)施醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量政策，他們理應(yīng)對(duì)自己的行為負(fù)責(zé)。同時(shí)，也應(yīng)減少相應(yīng)的機(jī)構(gòu)和管理參與者數(shù)量，以便建立更加合理的“一站式”服務(wù)體系。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)的提供方，其管理者的認(rèn)知和患者預(yù)期是否一致是患者滿意的關(guān)鍵所在。因此，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的問責(zé)理應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。

3.2 對(duì)誰負(fù)責(zé)

3.2.1 患者

從問責(zé)的角度來看，患者屬于水平的外部問責(zé)，以社會(huì)問責(zé)即社會(huì)監(jiān)督的形式出現(xiàn)，難以進(jìn)行有效的、直接的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量問責(zé)。從醫(yī)患關(guān)系來看，患者是醫(yī)療服務(wù)的購買方，有權(quán)享受醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)，是醫(yī)療服務(wù)的載體和承受者，也是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的既得利益者。因此，患者有權(quán)利對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的不滿意進(jìn)行問責(zé)。

3.2.2 內(nèi)部機(jī)構(gòu)

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量內(nèi)部機(jī)構(gòu)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)價(jià)的組織機(jī)構(gòu)。在行使醫(yī)療服務(wù)時(shí)需要有一套科學(xué)、規(guī)范及有序的內(nèi)部監(jiān)督問責(zé)機(jī)制和體系，對(duì)其醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量績效進(jìn)行定期的考核和評(píng)價(jià)，能有效緩解醫(yī)患矛盾和提高自身服務(wù)質(zhì)量和水平。

3.2.3 社會(huì)

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是影響患者滿意度的重要因素之一，而患者滿意度直接影響著醫(yī)改的成敗。在國家簡政放權(quán)的事權(quán)分離機(jī)制下，國家力量逐步退出醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理舞臺(tái)，社會(huì)監(jiān)督的作用越發(fā)明顯，社會(huì)問責(zé)的機(jī)制越發(fā)重要。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的患者滿意最終會(huì)向社會(huì)滿意過渡，因此，要從社會(huì)滿意的全新理念和運(yùn)行機(jī)制中去鞏固和發(fā)展新醫(yī)改成果。

3.2.4 上級(jí)部門

受制于我國行政管理的結(jié)構(gòu)體制，上級(jí)部門自然成為我國醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的主要問責(zé)主體(更多的體現(xiàn)為行政問責(zé))，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就服務(wù)質(zhì)量對(duì)上級(jí)部門負(fù)責(zé)。在醫(yī)改無法完全完成的情況下，國家相關(guān)部門依然主導(dǎo)著公立醫(yī)院的命脈，一切以國家標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定為先導(dǎo)和前提，行使公共部門的權(quán)利。

3.3 負(fù)責(zé)什么

從圖2和圖3的模型來看，管理者質(zhì)量感知差距(差距1)和患者質(zhì)量感知差距(差距5)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者直接面對(duì)患者，與患者有直接的利益關(guān)系。管理者質(zhì)量感知差距產(chǎn)生的主要原因是外部市場(chǎng)調(diào)研和需求分析不充分、內(nèi)部信息溝通渠道不暢。因此，需要通過研究投訴分析、患者小組討論等途徑更好的了解患者的期望；增加管理人員和患者之間直接的溝通渠道以彌補(bǔ)信息差距；改善從一線醫(yī)護(hù)人員到管理層次的上行溝通渠道，減少信息層級(jí)；開展有效的服務(wù)補(bǔ)救措施?；颊哔|(zhì)量感知差距是對(duì)上述四種差距感知的綜合反映，可能會(huì)產(chǎn)生積極的效果，出現(xiàn)相符的或過高的質(zhì)量評(píng)價(jià)；也可能產(chǎn)生消極的效果，如較差的服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)、口碑不佳、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形象的消極影響、喪失患者源等。因此，在出現(xiàn)管理者和患者質(zhì)量感知差距時(shí)可啟動(dòng)患者問責(zé)機(jī)制，保護(hù)自身的利益。

質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)差距(差距2)和服務(wù)傳遞差距(差距3)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理所產(chǎn)生的差距，需要進(jìn)行內(nèi)部管控。質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)差距產(chǎn)生的原因主要是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計(jì)和計(jì)劃不佳，包括沒有系統(tǒng)的服務(wù)設(shè)計(jì)和新服務(wù)開發(fā)過程、不明確的服務(wù)設(shè)計(jì)以及不能將服務(wù)設(shè)計(jì)和服務(wù)定位聯(lián)系起來。改進(jìn)的措施主要包括確保高層管理人員根據(jù)患者期望的服務(wù)質(zhì)量設(shè)計(jì)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；中層管理人員為其部門設(shè)定和加強(qiáng)以患者為導(dǎo)向的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；培訓(xùn)管理人員領(lǐng)導(dǎo)員工傳遞優(yōu)質(zhì)服務(wù)的技能；對(duì)重復(fù)性的工作標(biāo)準(zhǔn)化；建立明確、具有挑戰(zhàn)性和現(xiàn)實(shí)性、詳盡的服務(wù)質(zhì)量目標(biāo)以滿足患者需要；對(duì)績效進(jìn)行衡量并提供定期反饋；重視有形展示的作用。服務(wù)傳遞差距出現(xiàn)的原因主要是服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)過于復(fù)雜和僵化，服務(wù)人員和管理人員對(duì)服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)有不同的理解，服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的管理和督導(dǎo)水平低下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的技術(shù)設(shè)備和信息系統(tǒng)不能支持服務(wù)人員做好服務(wù)工作，以及患者的不可控性。因此，在出現(xiàn)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)差距和服務(wù)傳遞差距時(shí)可啟動(dòng)內(nèi)部問責(zé)機(jī)制，及時(shí)化解醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差距所帶來的隱患。

市場(chǎng)溝通差距(差距4)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)社會(huì)進(jìn)行市場(chǎng)宣傳和實(shí)際提供服務(wù)之間的差距，社會(huì)可對(duì)其進(jìn)行監(jiān)管，使其糾正自身的問題。市場(chǎng)溝通差距產(chǎn)生的主要原因是市場(chǎng)溝通的計(jì)劃與執(zhí)行不力，特別是在不考慮本機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的情況下在廣告宣傳和市場(chǎng)溝通中過度承諾，最終造成組織承諾無法兌現(xiàn)。因此，市場(chǎng)推廣中的宣傳和承諾要現(xiàn)實(shí)和準(zhǔn)確，確保宣傳內(nèi)容符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)在技術(shù)、服務(wù)、人員等方面的資源條件，明確醫(yī)療服務(wù)過程中出現(xiàn)問題的不可控理由。在出現(xiàn)市場(chǎng)溝通差距時(shí)可啟動(dòng)社會(huì)問責(zé)機(jī)制，對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行社會(huì)監(jiān)督和問責(zé)。

4 我國醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理問責(zé)體系構(gòu)建

根據(jù)問責(zé)的時(shí)間軸，患者、內(nèi)部機(jī)構(gòu)、上級(jí)部門和社會(huì)把醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量領(lǐng)域內(nèi)的決策轉(zhuǎn)移給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量范圍內(nèi)履行職責(zé)，患者、內(nèi)部機(jī)構(gòu)、上級(jí)部門和社會(huì)可以要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)就其行動(dòng)提供信息并證明其正當(dāng)性，如果其未能這樣做，則可以實(shí)施問責(zé)。因此，可以構(gòu)建我國醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理三位一體的問責(zé)體系(圖4)。

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量問責(zé)是一個(gè)復(fù)雜的過程和體系，需要不同層級(jí)的問責(zé)主體做出不同的問責(zé)反應(yīng)，問責(zé)主體只能在醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能證明其醫(yī)療服務(wù)是正當(dāng)、滿意的時(shí)候才能啟動(dòng)問責(zé)機(jī)制。從圖中可以看到，問責(zé)主體主要是上級(jí)部門、患者、內(nèi)部機(jī)構(gòu)和社會(huì)，在出現(xiàn)差距1(管理者質(zhì)量感知差距)和差距5(患者質(zhì)量感知差距)時(shí)，可啟動(dòng)患者問責(zé)機(jī)制，通常情況下是以患者投訴為主，矛盾激化后會(huì)引發(fā)其他問責(zé)，特別是上級(jí)部門問責(zé)；在出現(xiàn)差距2(質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)差距)和差距3(服務(wù)傳遞差距)時(shí)，可啟動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部問責(zé)機(jī)制，通常情況下以內(nèi)部的教育、整改、批評(píng)、懲罰為主；在出現(xiàn)差距4(市場(chǎng)溝通差距)時(shí)，可啟動(dòng)社會(huì)問責(zé)，通過社會(huì)組織、媒體、相關(guān)利益集團(tuán)等給醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)形成倒逼的問責(zé)機(jī)制，促使其提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；上級(jí)部門問責(zé)機(jī)制的啟動(dòng)則是對(duì)前述三種的綜合反映，是在醫(yī)患矛盾或醫(yī)社矛盾進(jìn)一步激化的情況下出現(xiàn)的問責(zé)形式，通常是通報(bào)批評(píng)、責(zé)令整改、行政處罰等，情節(jié)嚴(yán)重者會(huì)訴諸法律責(zé)任。

鑒于差距5(患者質(zhì)量感知差距)是前面四種差距的綜合反映，是患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的直接對(duì)話，能直接作用于服務(wù)質(zhì)量問責(zé)。因此，患者問責(zé)是整個(gè)問責(zé)體系的核心，能引起其他問責(zé)，最終上升為上級(jí)部門問責(zé)。

5 結(jié)論

研究表明，在“誰應(yīng)負(fù)責(zé)、對(duì)誰負(fù)責(zé)、負(fù)責(zé)什么”三個(gè)維度上我國醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量中問責(zé)關(guān)系出現(xiàn)了變化。在出現(xiàn)管理者質(zhì)量感知差距和患者質(zhì)量感知差距時(shí)，需要啟動(dòng)患者問責(zé)；出現(xiàn)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)差距和服務(wù)傳遞差距時(shí)，需要啟動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部問責(zé)；出現(xiàn)市場(chǎng)溝通差距時(shí)，需要啟動(dòng)社會(huì)問責(zé)；上級(jí)部門問責(zé)則是對(duì)前述三者的綜合反映。在整個(gè)問責(zé)體系當(dāng)中，如何提升患者滿意度，進(jìn)而改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，患者問責(zé)起到關(guān)鍵的作用，是整個(gè)問責(zé)體系的核心部分。

圖4 我國醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理問責(zé)體系

但是，不同的問責(zé)形式之間既相互補(bǔ)充又相互矛盾，即滿足一種形式的問責(zé)要求還得向其他類型的問責(zé)要求妥協(xié)。在我國的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量中，患者問責(zé)、內(nèi)部機(jī)構(gòu)問責(zé)、社會(huì)問責(zé)和上級(jí)部門問責(zé)的根本地位沒有發(fā)生改變，依然遵循著清晰的責(zé)任鏈條?；颊邌栘?zé)是整個(gè)問責(zé)體系的核心，直接作用于服務(wù)質(zhì)量，與內(nèi)部問責(zé)和社會(huì)問責(zé)一起聯(lián)動(dòng)反映，共同促成上級(jí)部門問責(zé)，最終促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。最后，問責(zé)體系能否起到積極效果，問責(zé)太多與問責(zé)太少同樣是有問題的。[17]所以，后續(xù)研究還需要對(duì)每一種問責(zé)機(jī)制進(jìn)行詳細(xì)的研究，找出其中的規(guī)律和特點(diǎn)，因地制宜、合理規(guī)劃、科學(xué)運(yùn)用、實(shí)踐監(jiān)督、反饋修改，只有這樣，才能真正的完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量問責(zé)體系。

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(編輯 趙曉娟)

AccountabilityonmedicalservicequalityinChina

ZHANGZhong-chao

SchoolofLaborandHumanResources,RenminUniversityofChina,Beijing100872,China

This paper explores accountability on medical service quality in China. Based on a literature analysis and model building, the paper analyzes different actors involved in the management of medical service quality in China from the ‘who is accountable, accountable to whom, accountable for what’ three dimensions. The study found that there is a gap between how managers and patients perceive quality, and we need to start the patients’ accountability. Appeared quality standard gap and service delivery gap, we need to start the medical institutions internal accountability. Appeared marketing communication gap, we need to start the social accountability. Among the entire accountability system, how to improve patient satisfaction and the quality of medical services, patients’ accountability plays a key role, is the core part of the accountability system.

Medical service； Quality management; Accountability; Gap

國家社會(huì)科學(xué)基金(13BGL114)；中國人民大學(xué)科學(xué)研究基金(中央高?；究蒲袠I(yè)務(wù)費(fèi)專項(xiàng)資金資助)(14XNH050)

張忠朝，男(1985年—)，博士研究生，主要研究方向?yàn)獒t(yī)療保障、社會(huì)保障理論與政策。E-mail:zhangzc985211@126.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.04.004

2014-02-18

2014-03-30