王增軍 張雪剛

損傷控制性手術(shù)治療外傷性肝破裂的臨床研究

王增軍 張雪剛

目的 分析外傷性肝破裂應(yīng)用損傷性手術(shù)治療的意義。方法 選擇外傷性肝破裂患者47例。按治療方法分為對(duì)照組（n=23）與觀察組（n=24）。對(duì)照組行一期確定行手術(shù)，觀察組行損傷控制性手術(shù)。分析對(duì)比2組成功率及各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)狀況。結(jié)果 觀察組成功率（95．83%）顯著高于對(duì)照組（56．52%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；觀察組各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。結(jié)論 外傷性肝破裂應(yīng)用損傷性手術(shù)治療成功率較高，手術(shù)時(shí)間短且并發(fā)癥少，可簡(jiǎn)單、有效且快速地進(jìn)行止血，具有重要的臨床價(jià)值。

外傷性肝破裂；損傷控制性手術(shù)；臨床研究

肝破裂是腹部損傷的一種主要類型，約占各種腹部損傷的15%左右[1]。有研究報(bào)道，損傷控制性手術(shù)是有效、簡(jiǎn)單可行且損傷較小的對(duì)致命性損傷處理的一種應(yīng)急手術(shù)，可控制肝破裂患者內(nèi)出血，防止體熱，避免了腹腔間隙與出血綜合征的發(fā)生，降低了病死率。本研究選擇外傷性肝破裂患者47例，應(yīng)用損傷控制性手術(shù)治療效果良好。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年7月～2013年7月期間在萊蕪市萊城區(qū)大王莊鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院接受診治的外傷性肝破裂患者47例，其中男39例，女8例；年齡21～68歲，平均（48.3±7.2）歲；其中車禍傷19例，碰撞傷14例，墜落傷10例，刀刺傷4例。將47例患者按照治療方法分為對(duì)照組（n=23）與觀察組（n=24）。對(duì)照組23例，男18例，女5例，年齡22～65歲，平均（46.3±6.8）歲；觀察組24例，男21例，女3例，年齡21～68歲，平均（48.7±7.6）歲，2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組：行一期確定行手術(shù)，其中行肝破裂修補(bǔ)結(jié)合肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)患者5例，行單純破裂修補(bǔ)術(shù)患者9例，行不規(guī)則肝葉切除術(shù)結(jié)合肝破裂修補(bǔ)術(shù)患者6例，行不規(guī)則肝葉切除結(jié)合肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)患者3例；

觀察組：行控制性手術(shù)，其中肝葉切除患者1例，肝動(dòng)脈結(jié)扎患者2例，清創(chuàng)性肝切除患者6例，大網(wǎng)膜填塞縫合修補(bǔ)患者7例，單純肝破裂縫合修補(bǔ)患者8例。

損傷控制性手術(shù)處理：入院后對(duì)患者采取積極抗休克急救處理，并應(yīng)用急診剖腹探查手術(shù)。初期對(duì)出血控制的方法主要采取肝周大紗墊填塞法，并對(duì)相應(yīng)的污染進(jìn)行簡(jiǎn)單有效處理后關(guān)腹。術(shù)后在ICU內(nèi)對(duì)患者采取液體復(fù)蘇治療，輸血，糾正低體溫、代謝性酸中毒、低血容量，使凝血功能改善。合并傷患者應(yīng)積極治療，保護(hù)重要臟器功能，給予廣譜抗生素進(jìn)行控制及預(yù)防感染。在初次進(jìn)行手術(shù)的48～72 h后，確定初步糾正了患者的代謝紊亂與生理功能，可進(jìn)行Ⅱ期計(jì)劃性手術(shù)。針對(duì)單純的肝臟裂傷：可采用單純縫合，而對(duì)于肝外傷較重的患者應(yīng)給予徹底的清創(chuàng)和止血，將失活的肝組織與異物清除，并結(jié)扎斷面血管和膽管，而其中較大的血管支與肝管損傷，采用無損傷針進(jìn)行縫合修補(bǔ)，再采用大網(wǎng)膜明膠海綿填至裂口后進(jìn)行縫合，可達(dá)到止血效果增強(qiáng)與縫合線穩(wěn)固性的加強(qiáng)效果；針對(duì)有嚴(yán)重的大塊肝組織挫傷或肝組織破損者應(yīng)采取清創(chuàng)性不規(guī)則性肝切除術(shù)，且盡可能多保留健康的肝組織。

1.3 觀察指標(biāo) （1）觀察2組患者成功率、死亡率；（2）觀察2組患者手術(shù)時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間、APTT（活化部分凝血酶時(shí)間）與PT（凝血酶原時(shí)間）恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間及出血量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)本組研究的數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)計(jì)量資料采用“x±s”表示；2組正態(tài)計(jì)量數(shù)據(jù)的組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組成功率比較 觀察組24例患者中成功23例，死亡1例；對(duì)照組23例患者成功13例，死亡10例；觀察組成功率（95.83%）顯著高于對(duì)照組（56.52%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

表1 2組成功率比較

2.2 2組患者各指標(biāo)對(duì)比 觀察組手術(shù)時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間、PT、APTT恢復(fù)時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而觀察組住院時(shí)間、出血量高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表2）。

表2 2組患者各指標(biāo)對(duì)比

3 討論

肝臟具有能夠維持人體正常的凝血解毒功能，而在機(jī)體的肝臟組織中分布著豐富的血管，當(dāng)其受到外力作用的時(shí)候容易造成肝臟的破裂出血，從而引發(fā)嚴(yán)重的后果。損傷控制性手術(shù)成功的重點(diǎn)主要是加強(qiáng)止血意識(shí)，給予紗布填塞，填塞的繃帶在4～6 d后，每天應(yīng)將其拔出一段，在7～10 d拔完，采用大網(wǎng)膜明膠海綿及止血粉填塞至裂口后，然后再用繃帶效果更好。而應(yīng)用的大網(wǎng)膜具有較強(qiáng)的免疫功能及吸收，此外，大網(wǎng)膜還有豐富的血管網(wǎng)以及再血管化功能，且有良好的生物膜特性，可作為理想的肝斷面覆蓋物，取2～3根引流管放置填塞周圍，引流膽汁與滲血[4-8]。

本研究結(jié)果顯示，行損傷控制性手術(shù)治療成功率（95.83%）顯著高于一期確定行手術(shù)（56.52%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；損傷控制性手術(shù)治療并發(fā)癥發(fā)生率（16.68%）顯著低于一期確定行手術(shù)（47.84%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，外傷性肝破裂應(yīng)用損傷性手術(shù)治療成功率高，手術(shù)時(shí)間短且并發(fā)癥少，具有重要的臨床價(jià)值。

[1] 潘敏,張義勝．外傷性肝破裂縫壓填塞包埋止血73例治療體會(huì)[J]．肝膽外科雜志,2010,18（6）：445-448．

[2] 嚴(yán)生基,趙新建,劉兵元,等．經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)栓塞術(shù)與手術(shù)治療論著外傷性肝破裂療效對(duì)比分析[J]．臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2012,11（19）：1541-1543．

[3] 王偉．損傷控制性手術(shù)在外傷性肝破裂75例中的應(yīng)用[J]．吉林醫(yī)學(xué), 2012,33（15）：3240-3241．

[4] 詹慧春,徐早華,曾衛(wèi)華,等．手術(shù)治療外傷性肝破裂23例[J]．世界華人消化雜志,2012,20（33）：3277-3279．

[5] 劉璐慶．嚴(yán)重肝外傷的損傷控制性手術(shù)治療[J]．肝膽胰外科雜志，2010（5）：398-400．

[6] 胡康．外傷性肝破裂的診斷及治療選擇[J]．肝膽胰外科雜志，2011（1）：48-50．

[7] 戴睿武．損傷控制性手術(shù)治療嚴(yán)重肝臟創(chuàng)傷[J]．中國實(shí)用外科雜志，2011（5）：371-373．

[8] 王開軍．外傷性肝破裂49例手術(shù)治療報(bào)告[J]．當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（28）：61-63．

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.35.052

山東 271114 萊蕪市萊城區(qū)大王莊鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 （王增軍張雪剛）