胡思明 劉學(xué)輝 李 俊

閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘固定治療距骨頸骨折的效果觀察

胡思明 劉學(xué)輝 李 俊

目的 探討閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘固定治療距骨頸骨折患者的臨床療效。方法 選取距骨頸骨折患者50例，隨機均分為觀察組和對照組（n=25），對照組行閉合復(fù)位+克氏針固定，觀察組行閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定治療，比較2組療效。結(jié)果 觀察組優(yōu)良率（76．0%）明顯大于對照組（44．0%），并發(fā)癥發(fā)生率（12．0%）明顯小于對照組（36．0%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。結(jié)論 閉合復(fù)位并經(jīng)皮螺釘固定治療距骨頸骨折患者是一種有效的治療方法。

距骨頸骨折；閉合復(fù)位；經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定；療效

距骨頸骨折層在臨床中較為少見，但是近年來隨著交通業(yè)的不斷發(fā)展，距骨頸骨折的病例數(shù)也逐漸增多。距骨頸骨折多由直接暴力壓傷或由高處墜落間接擠壓所致，并常合并跟骨骨折，嚴重影響生活質(zhì)量。臨床中對于距骨頸骨折常行內(nèi)固定治療，但內(nèi)固定方法較多，本研究對閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘固定治療距骨頸骨折的臨床應(yīng)用進行觀察，并探討其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取上高縣人民醫(yī)院在2005年1月～2013年12月收治的距骨頸骨折患者50例，所有患者術(shù)前均經(jīng)正、側(cè)位X線片檢查明確診斷，且所有患者均為閉合性骨折，且無重要血管神經(jīng)損傷。將所有患者隨機分為2組，觀察組和對照組，各25例，觀察組男19例，女6例，年齡23～46歲，平均年齡（33.0±2.3）歲；左側(cè)骨折13例，右側(cè)骨折12例；致傷原因：交通事故傷19例，高空墜落傷4例，其它傷2例；其中14例患者合并跟骨骨折，11例患者合并內(nèi)外踝骨折；按照Hawkins分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型3例，Ⅱ型14例，Ⅲ型8例。對照組男20例，女5例，年齡21～48歲，平均年齡（35.0±2.4）歲；左側(cè)骨折14例，右側(cè)骨折11例；致傷原因：交通事故傷20例，高空墜落傷4例，其它傷1例；其中13例患者合并跟骨骨折，12例患者合并內(nèi)外踝骨折；按照Hawkins分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型3例，Ⅱ型13例，Ⅲ型9例。2組患者在性別、年齡、致傷原因、合并類型以及Hawkins分型等方面對比均無明顯差異，具有可比性。

1.2 方法 對照組行閉合復(fù)位+克氏針固定；觀察組行閉合復(fù)位+經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定治療，具體方法：所有患者均行擇期手術(shù)，均于傷后2～6 d待腫脹消失后行手術(shù)。選用硬膜外麻醉，取仰臥位，常規(guī)上止血帶。而后在C臂X線機透視下行閉合復(fù)位，術(shù)者雙手握住中前足進行牽引，感覺到骨折牽開后，在行反方向折頂，以實現(xiàn)對骨折斷端的復(fù)位，并用克氏針給予臨時固定。于跟腱和腓骨肌腱之間作一縱向小切口，銳性切開皮膚軟組織，并直達距骨后外結(jié)節(jié)，并以此作為進針點。在C臂X線機透視下平行鉆入2枚導(dǎo)針，導(dǎo)針方向與距骨長軸一致，并稍向前內(nèi)側(cè)偏15°～20°，用暫時固定已復(fù)位的解剖關(guān)系，檢查復(fù)位的情況滿意后，鉆孔、攻絲，并分別平行旋入2枚4.5 mm空心螺釘，退出臨時克氏針，術(shù)中X線攝片滿意后縫合切口，完成手術(shù)。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素以防感染，并立即行復(fù)查X線片以及確認骨折復(fù)位情況，并給予石膏固定，一般可于4～6周后拆除石膏，同時囑患者加強踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后3個月內(nèi)禁止負重行走，3個月后經(jīng)X線片證實骨折愈合后再行負重行走練習(xí)。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用美國足踝骨科協(xié)會（AOFAS）的評分標(biāo)準(zhǔn)對患者術(shù)后恢復(fù)情況進行判定，滿分共100分，其中患足力線占10分，患足疼痛程度及頻次占40分，患足功能恢復(fù)情況占50分。并分為優(yōu)、良、中、差4個檔次，其中優(yōu)：＞90分；良：90～80分；中：79～70分；差：＜70分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 對本組研究的數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 2組患者均獲得12～30個月的隨訪，平均隨訪時間為21.5個月。對2組患者療效進行評分，觀察組和對照組優(yōu)良率分別為76.0%、44.0%，觀察組優(yōu)良率明顯大于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

表1 2組療效比較（n）

2.2 2組并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后2例患者發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，1例距骨缺血性壞死，并發(fā)癥發(fā)生率為12.0%（3/25）；對照組術(shù)后4例患者發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，2例距骨缺血性壞死，2例術(shù)后內(nèi)翻畸形，1例患者出現(xiàn)斷釘現(xiàn)象，并發(fā)癥發(fā)生率為36.0%（9/25），觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯小于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

距骨頸多由高能量創(chuàng)傷導(dǎo)致，且并發(fā)癥多，后果嚴重，缺血壞死和骨折不愈合的發(fā)生率較高，同時對足功能影響較大，因距骨的表面有60%是關(guān)節(jié)軟骨面，其內(nèi)部無堅強的內(nèi)固定支撐，因此臨床處理起來棘手，且預(yù)后并不十分理想。

由于距骨部位的血液供應(yīng)較為特殊，骨折后易發(fā)生缺血壞死，因此早期的手法復(fù)位對于減少骨折斷端對距骨周圍血供的影響具有顯著作用[1]。閉合復(fù)位+加強內(nèi)固定的方法是臨床常采用的手法方式，可有效防止術(shù)后早期和晚期并發(fā)癥[2]。但是對于行何種內(nèi)固定方式臨床并未達成共識，其中克氏針固定液是臨床一種常見的內(nèi)固定物，但是由于其無加壓作用，且可吸收螺釘存在容易擰斷，無很強的加壓作用等弊端，因此臨床療效并不滿意。而經(jīng)皮螺釘為鈦合金材料，其具有較好的生物相容性[3]，且術(shù)后不影響MRI檢查，可利用MRI檢查盡早發(fā)現(xiàn)缺血性壞死，同時經(jīng)皮螺釘對血運和骨質(zhì)的損傷較小[4]，為術(shù)后的早期愈合創(chuàng)造了條件。在本組的資料中，給予閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘固定的觀察組其術(shù)后優(yōu)良率明顯大于行克氏針固定的對照組（P＜0.05），且并發(fā)癥

發(fā)生率明顯小于對照組（P＜0.05），該結(jié)果與陳爍等[5]研究結(jié)果一致，提示閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定治療距骨頸骨折療效顯著，對提高手術(shù)療效、降低并發(fā)癥發(fā)生均具有顯著作用。但是對于距骨頸骨折患者來講，更重要的是術(shù)后進行充分的患足功能鍛煉，以恢復(fù)良好的關(guān)節(jié)功能，因此，術(shù)后應(yīng)加強對患者功能鍛煉的指導(dǎo)，以更好地提高療效，改善患者預(yù)后。

[1] 鹿軍，王嶸，梁曉軍，等．經(jīng)皮空心螺釘固定治療距骨頸骨折18例[J]．臨床醫(yī)學(xué)，2009，29(9)：4-5．

[2] 張文韜，鹿軍．經(jīng)皮空心螺釘固定治療距骨頸骨折18例分析[J]．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，12(10)：944-945．

[3] 余金勝，楊希寶，方文廣．距骨頸骨折行閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療的臨床價值[J]．中國傷殘醫(yī)學(xué)，2012，20(12)：36-37．

[4] 馬睿，舒衡生，王宏川，等．距骨頸骨折治療方法及療效分析[J]．中國矯形外科雜志，2012，13(10)：893-896．

[5] 陳爍，于哲，李軍，等．閉合復(fù)位空心拉力螺釘內(nèi)固定治療距骨頸骨折[J]．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24(8)：738-739．

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.35.055

江西 336400 上高縣人民醫(yī)院骨科（胡思明 劉學(xué)輝 李俊）