吳天一  李素芝  侯世科

[摘要] 目的 2010年4 月10日發(fā)生在玉樹的里氏7.1 級地震是世界最高海拔（4000m）青藏高原腹地藏區(qū)的大地震，由于救援行動(dòng)面臨高寒缺氧、氣候惡劣、地處偏遠(yuǎn)、交通受阻、傷員高度分散等挑戰(zhàn)，故總結(jié)高原醫(yī)療救援所遇的特殊問題及應(yīng)采取的對策。方法 對玉樹地震的傷情特點(diǎn)及死亡原因加以分析，并與汶川地震的傷情分類、嚴(yán)重度、死亡原因及死亡時(shí)間分布相比較。分析高原地震創(chuàng)傷學(xué)的特殊問題。結(jié)果 玉樹地震與平原地震相比，在創(chuàng)傷學(xué)與死亡原因上有很大不同。由于藏區(qū)居民房屋的土木沙石結(jié)構(gòu)，地震使90%以上房屋倒塌，形成玉樹地震以壓埋傷為主和以窒息為主的死因，必須在第一時(shí)間采取緊急救援措施。在高原低氧的復(fù)合損傷下，各型創(chuàng)傷均易于并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征及多臟器功能障礙綜合征，必須緊急救治。為此針對玉樹地震高原醫(yī)療救援的特殊性，提出了一系列防護(hù)措施。結(jié)論 根據(jù)傷亡特點(diǎn)，震后48h進(jìn)入死亡高峰期，為此強(qiáng)調(diào)高原地震“黃金48h”的急救概念?？焖儆薪M織向低海拔轉(zhuǎn)運(yùn)傷病員及轉(zhuǎn)運(yùn)中供氧是急救成功的兩個(gè)關(guān)鍵。青藏高原是地震頻發(fā)區(qū)，醫(yī)療救援必須加強(qiáng)。

[關(guān)鍵詞] 玉樹；地震；醫(yī)療救援；創(chuàng)傷；急性呼吸窘迫綜合征

[中圖分類號] R594.3???[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B???[文章編號] 2095-0616（2014）09-09-05

Highland medical rescue in Yushu earthquake——particularity and countermeasures

WU?Tianyi1??LI?Suzhi2??HOU?Shike3

1.National Key Laboratory of High Altitude Medicine, Qinghai Plateau High Altitude Medical Research Institute, Xining 810012,China; 2.Mountain Research Center of Disease Prevention and Treatment, Tibet Military General Hospital of PLA,Lasa 850007,China;3.Chinese International Rescue Team, Beijing 100039,China

[Abstract] Objective To summarize the special problems and corresponding countermeasures of highland medical rescue as a result of the challenges such as high cold and anoxia, bad weather, remote distance, traffic congestion and highly disperse casualties faced by the rescue activities in the Richter scale 7.1 earthquake that happened in Yushu on April 10, 2010, which was a violent earthquake that happened in the interior Tibetan region of Qinghai-Tibet Plateau with the world's highest altitude(4000 meters). Methods The features of injuries and the causes of death in Yushu earthquake were analyzed and compared to the classification of injuries, severity, causes of death and death time distribution in Wenchuan earthquake. The special traumatology problems of highland earthquake were analyzed. Results Yushu earthquake and plain earthquake were remarkably different in the traumatology and causes of death. Due to the soil, wood, sand and gravel structure of residential houses in Tibetan region, over 90% of houses collapsed in the earthquake, making crushing and burying injuries the main causes of death in Yushu earthquake, and emergency rescue measures had to be taken immediately. Due to the composite injuries caused by highland hypoxia, various kinds of trauma were liable to be complicated by acute respiratory distress syndrome and multiple organ dysfunction syndrome, and emergency aid and treatment had to be conducted. Therefore, aiming at the particularity of highland medical rescue in Yushu earthquake, a series of protective measures were proposed. Conclusion Based on the features of casualties, 48 hours after earthquake is the death peak period, thus the "Golden 48 hours" emergency rescue concept in highland earthquake is emphasized. Fast and organized transfer of the wounded people to low altitude and oxygen supply during transfer are the two keys of successful emergency rescue. Qingdao-Tibetan Plateau is an earthquake-prone area and therefore medical rescue has to be strengthened.

[Key words] Yushu; Earthquake; Medical rescue; Trauma; Acute respiratory distress syndrome

endprint

2010年4月14日7時(shí)49分，青海省玉樹藏族

自治州玉樹縣發(fā)生里氏7.1級強(qiáng)烈地震，震區(qū)在北緯33.1°、 東經(jīng)96.7°、 震源深度33000m，最大烈度達(dá)到9度強(qiáng)，震區(qū)面積1215 平方公里，但集中在結(jié)

表1??玉樹結(jié)古震區(qū)海拔及氣象條件

地區(qū) 海拔

（m） 平均大氣壓

（mm Hg） 大氣氧分壓

（mm Hg） 年平均氣溫

（℃） 年最低氣溫

（℃） 日較差

（℃） 年絕對濕度

（mb）

玉樹結(jié)古 3750 482 97 6.3 -36.9 17.0 3.0

周邊地區(qū) 4100 455 85 -2.6 -32.1 16.0 3.3

注：資料來源：根據(jù)青海省氣象局

古及其周邊地區(qū)（圖1）。這是世界上最高海拔（平均海拔4000m）的大地震，也是青藏腹地有大量人群居住地區(qū)的一場大災(zāi)難。是迄今為止實(shí)施的一次環(huán)境最惡劣、條件最艱苦、難度最大的高原救援行動(dòng)。但在黨中央的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)和全國人民的大力支持下，已經(jīng)取得了高原醫(yī)療救援和災(zāi)后重建衛(wèi)生保障的重大勝利[1]。玉樹地震與平原地區(qū)地震相比，在創(chuàng)傷學(xué)及急救醫(yī)學(xué)上有許多不同，以壓埋傷為主及大量死于窒息，顯示出救援的更加緊迫性和復(fù)雜性。各型創(chuàng)傷均易于并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征及多臟器功能障礙綜合征，必須緊急救治。這些都是前所未遇的新問題，因此對玉樹地震醫(yī)療救援的特殊性及采取的應(yīng)對措施加以總結(jié)。

圖1??中國青海玉樹地震震級及區(qū)域圖

1?玉樹地震區(qū)高原環(huán)境及救援的艱難性

玉樹地震與發(fā)生在其他平原地區(qū)的地震在地理、環(huán)境、居民等有多方面不同，主要為：

1.1?玉樹震區(qū)地理及人文特點(diǎn)

玉樹是中國十大藏族自治州之一；為三江（長江、黃河、瀾滄江）之源；又是藏漢文化交融歷史淵源流長（唐代文成公主經(jīng)過并在此休整）之地。震區(qū)與四川阿壩、甘孜及西藏昌都地區(qū)接界；玉樹州府玉樹縣結(jié)古鎮(zhèn), 即本次地震中心，是玉樹州的政治、文化、經(jīng)濟(jì)中心。該地居民總數(shù)為10 萬，以藏族康巴人為主（占90%以上），是純高原牧業(yè)區(qū)牧民，全民幾乎均信奉藏傳佛教，文化背景與內(nèi)地顯然不同[2]。

1.2?震區(qū)發(fā)生在高海拔低氧環(huán)境

玉樹震區(qū)中心涉及20 個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，海拔3750～4878m，平均海拔4000m，是典型的青藏高原內(nèi)陸壞境，寒冷、缺氧、冰雪、風(fēng)大、沙塵, 日較差大, 平均氣溫低至-4℃, 據(jù)震后次日4月15日及16日在深夜14時(shí)測定，為-15℃及-20℃。震后大風(fēng)及暴雪襲擊災(zāi)區(qū)，給災(zāi)后救援帶來極大困難。在這一海拔高度，是一個(gè)顯著的低氧環(huán)境, 人體動(dòng)脈血氧飽和度約為海平面的60%，因此會(huì)有大量低氧損傷問題發(fā)生[1-2]。

此外，災(zāi)區(qū)地形非常復(fù)雜，道路崎嶇，從西寧到玉樹干線公路875公里，路面不同程度受損，陸路乘車需要12～16h，使遠(yuǎn)程陸路施救造成很大困難。因此主要依靠玉樹巴塘機(jī)場（海拔3980m）成為唯一的“生命線”轉(zhuǎn)運(yùn)傷病員。

2?玉樹地震傷情特點(diǎn)及死亡原因

2.1?傷情分類

玉樹地震總計(jì)傷員為12135人，2135 人傷情顯著，其中1384例有完整傷情記錄[3-5]，其創(chuàng)傷學(xué)的診斷及傷情判定，系根據(jù)臨床學(xué)檢查結(jié)合影像學(xué)檢測技術(shù)，全部進(jìn)行創(chuàng)傷部位X線及CT檢查[6-7]。經(jīng)統(tǒng)計(jì)其傷情分類按發(fā)生率依次如下[3-5]：下肢骨折（424例，31.5%），頭面部傷（237例，17.6%），脊柱骨折（162例，12.0%），多發(fā)性骨折（108例，8.0%），胸部傷（85例，6.3%，其中65例并發(fā)肋骨骨折4.8%，48例并發(fā)血?dú)庑兀?.6%）。顱腦損傷（73例，5.4%），骨盆骨折（69例，5.1%），壓埋窒息（57例，4.2%，其他重癥壓埋傷在送院前已死亡），腹部傷（43例，3.2%，其中9例小腸破裂，0.7%），擠壓綜合癥（38例，2.8%），內(nèi)臟損傷破裂（29例，2.2%），燒傷（11例，0.8%），壞疽（6例，0.4%），鎖骨及肩胛骨骨折（6例，0.4%）。應(yīng)該指出，傷者中有8%為多發(fā)性復(fù)合傷，昏迷、多臟器功能衰竭、失血性休克經(jīng)常伴隨發(fā)生，因此高原地震對傷情處理必須考慮到這些綜合因素，全面實(shí)施。

2.2?傷情嚴(yán)重度

共有 1625 例傷員按Abbreviated injury Scale and the Injury Severing Scoring System[8]，即AIS-ISS傷情分類系統(tǒng)的嚴(yán)重度計(jì)分法，進(jìn)行損傷嚴(yán)重度分類。AIS 是國際創(chuàng)傷協(xié)會(huì)的專家共識，依解剖學(xué)將身體劃為6 個(gè)部位（頭頸、面部、胸、腹、四肢、體表部），每個(gè)部位以1~6分判定傷情程度（即分別為輕、中、重、嚴(yán)重、危重、不能存活）[9]。ISS是根據(jù)AIS 記分后按身體創(chuàng)傷的3 個(gè)最嚴(yán)重的綜合作用記分[10]，按高原創(chuàng)傷判定[11]如下，1～7分輕度、8～13分中度、14～20分多器官嚴(yán)重傷、＞20分為多器官系統(tǒng)危重傷：按AIS-ISS上述標(biāo)準(zhǔn)玉樹地震傷者傷情嚴(yán)重度如下：中度損傷1105 例（68%）；嚴(yán)重?fù)p傷：423 例（26%）；危重傷97例（6%）。以上說明玉樹地震傷情嚴(yán)重度以中度損傷占主要，重度損傷亦較多見，而極危重傷則較少。

2.3?死亡原因

依當(dāng)?shù)亓?xí)俗，因不可能尸檢，而根據(jù)對120例死亡者的臨床征象及尸體檢查加以判斷[2-3]，呼吸道阻塞窒息49例（40.8%），表現(xiàn)呼吸道、口鼻腔被淤泥沙土完全阻塞，皮膚黏膜嚴(yán)重紫紺、全身各處散在瘀斑、結(jié)合膜、口腔黏膜廣泛出血斑。多發(fā)性骨折38例（31.7%），顱腦損傷 27例（22.5%），其他6例與內(nèi)臟破裂有關(guān)（5%）。

玉樹為藏族康巴人的聚集區(qū)，其居住房屋系由土木沙石結(jié)構(gòu)構(gòu)建，還有一些是土坯房, 基本支架用空心磚，其粘合用當(dāng)?shù)啬嗤?，基本無水泥及鋼筋結(jié)構(gòu)，故地震時(shí)這類土房均呈粉碎性坍塌，并揚(yáng)起漫天灰塵，被埋壓人員即使當(dāng)時(shí)未被建筑物砸死，也極易因吸入大量灰塵而導(dǎo)致窒息死亡。震后當(dāng)?shù)?0%以上的民居倒塌，共倒塌房屋15000棟，人員被埋現(xiàn)象非常嚴(yán)重，先后從廢墟中救出6900多人，這是本次地震造成傷亡的最大特點(diǎn)。如在扎西大通村共263戶土房全部倒塌被夷為平地，該村670人，192人遇難（27%壓埋死亡）。玉樹地震以壓埋傷為主，死亡原因被倒塌的房屋沙石深部壓埋，沒有空隙，傷者無力掙扎，故多數(shù)死于窒息[2-3]。這一情況在2008年10月的西藏當(dāng)雄地震（6.6 級）及2011年3月錫金地震波及西藏亞東（6.8級）兩個(gè)藏區(qū)也有類似，故值得高度關(guān)注。

2.4?玉樹地震與汶川地震傷情及死亡原因比較

2008年5月四川汶川地震，根據(jù)2490 例死亡病例分析[12]：多發(fā)傷1070例（43%），顱腦損傷740例（29.7%），各種臟器系統(tǒng)功能衰竭140 例（5.6%），擠壓綜合征 60 例（2.4%），各種不詳原因死亡450例（18.1%），其他30例（1.2%）。根據(jù)上述傷情與玉樹相比，則汶川地震以危重及重癥傷占主要，這與汶川地震的震級更強(qiáng)（7.8 級）及高層鋼筋水泥結(jié)構(gòu)房屋倒塌造成的損傷更嚴(yán)重有關(guān)。汶川地震未提及窒息死亡，至少不是主因。

3?高原地震創(chuàng)傷學(xué)的特殊問題

3.1?高原創(chuàng)傷易并發(fā)ARDS/MODS

高原地震各型重癥創(chuàng)傷均易早期并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（adult respiratory distress syndrome，ARDS）及多臟器功能障礙綜合（multiple organism dysfunction syndrome，MODS）。據(jù)統(tǒng)計(jì)，玉樹地震的38 例擠壓綜合征（crush syndrome，CS）盡管采取了連續(xù)血液凈化療法（CRRT）治療地震傷急性腎功能衰竭等有效措施[13]，仍有5例發(fā)生ARDS（13.2%），其中1例發(fā)生MODS，2例死亡。胸部傷26例，1例發(fā)生ARDS。高原肺水腫134例，12例發(fā)生ARDS （9.0%）。以上病例均符合高原診斷ARDS 的標(biāo)準(zhǔn)[14]。ARDS發(fā)生時(shí)間全在18～24h內(nèi)，早于平原的一般在傷后1～7d內(nèi)發(fā)生[15]。其機(jī)制與高原低氧可造成肺泡上皮受損，同時(shí)激活了體內(nèi)內(nèi)原性化學(xué)因子如炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的介入，釋放大量有害物質(zhì)，造成對肺的進(jìn)一步嚴(yán)重創(chuàng)傷，此稱之為第二次打擊。以肺為中心的損傷呈貫序性地累及其他臟器，呈現(xiàn)出如多米諾骨牌樣效應(yīng)而發(fā)生多臟器功能障礙[16]。預(yù)后嚴(yán)重，加強(qiáng)監(jiān)測及早治療十分重要。

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3.2?高原失血性休克

在高原低氧條件下，傷者對失血耐受能力低，易于發(fā)生休克[17]。玉樹地震觀察到，失血量1200～1500c.c.即可休克。由于高原不同群體血液學(xué)適應(yīng)的差異，實(shí)施了高原休克輸血原則[18]，即在高原血細(xì)胞比容如＜30% 即為輸血指征。對急進(jìn)高原的平原漢族輸血量應(yīng)是輸血量的1/3～1/2倍，高原移居者為失血量的1/4～1/3倍，世居藏族則為失血量的1/5～1/4倍。由于此次地震作到了充分保證血源（1000血單位或200000c.c），故對失血性休克進(jìn)行了有效治療。

4?高原地震醫(yī)療救援的緊迫性——黃金48h

4.1?汶川地震死亡時(shí)間

據(jù)對2490名死亡者的死亡時(shí)間如下：震后3d內(nèi)死亡1670人，占67.1%，4～7d死亡240人，占9.64%，8～10d死亡60人，占2.41%，11～20d死亡20例，占0.80%，院前死亡500人，占20.1%，根據(jù)大部于3d內(nèi)死亡，從而提出震后72h為救援的黃金時(shí)間[12]。

4.2?玉樹地震死亡時(shí)間

經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析了玉樹地震每日的死亡人數(shù)及其百分率，至4月25日震后11d，挖掘搜救停止。死亡總?cè)藬?shù)按7月底包括住院死亡統(tǒng)計(jì)最終為2698人（圖 2）。由圖 2 可見，震后第2日（即48h），死亡數(shù)由24h的589人（21.8%）突增至1144人，占42.4%，比第2日死亡數(shù)增加一倍。第3日（72h）死亡1706人，占63.25%，以后的死亡增加人數(shù)較緩。因此48h為死亡高峰的拐點(diǎn)，為救援最關(guān)鍵時(shí)刻。

圖 2??玉樹地震死亡人數(shù)與死亡時(shí)間的關(guān)系

（注：震后48h為死亡急劇上升的拐點(diǎn)）

4.3?傷員住院數(shù)與時(shí)間

根據(jù)西寧青海大學(xué)附屬醫(yī)院等3家大醫(yī)院收住的1637例玉樹地震傷員，從4月14日即第1日起計(jì)，第1、2、3日各為111例（6.8%），682例（41.7%）及306例（18.7%）；第4、5、6日各為132 例（8.1%），124例（7.6%）及108例（6.6%），隨后逐漸減少，第7日～16日（5月底）10d內(nèi)共174例（10.6%）?？梢娬鸷蟮?8h為傷員最大高峰期。

4.4?“黃金48h”的根據(jù)

（1）高原極其惡劣的環(huán)境（低氧、低溫、低濕、沙塵、風(fēng)暴、大雪等）在地震后綜合作用于人體，造成第二次打擊和損傷；（2）高原地震在藏區(qū)（當(dāng)雄、玉樹、亞東等）均以壓埋傷為主，高原缺氧下的窒息造成整體的綜合性損害十分嚴(yán)重；（3）震后48h進(jìn)入傷病及死亡高峰；（4）高原地震引起的各類損傷如救治稍延后，極易發(fā)展為ARDS及MODS，極其危急；（4）高原地震傷員延至72h救治，難度增大、預(yù)后很壞、其死亡率明顯增髙，存活者的康復(fù)期延長。根據(jù)玉樹地震的總體分析，我們提出了高原地震醫(yī)療救援“黃金48h”的急救概念，要求以更加緊迫的行動(dòng)和更加快速有效的措施，投入救援[2-3,18]。

5?打開生命通道，迅速轉(zhuǎn)運(yùn)傷員

5.1?緊急轉(zhuǎn)移傷者是關(guān)鍵性決策

由于玉樹地震使當(dāng)?shù)氐乃嗅t(yī)療建筑及資源全部被毀，臨時(shí)建立的救援站條件均有限，加之內(nèi)地來的醫(yī)療隊(duì)員普遍發(fā)生高原反應(yīng)或患急性高原病，很難在短期內(nèi)開展有效的救援工作[3,18]。在海拔4000m的結(jié)古震區(qū)高寒缺氧, 氣候惡劣，又不具備就地?fù)尵鹊臈l件, 故救援指揮中心作出將重傷員經(jīng)空運(yùn)迅速向近處海拔較低有醫(yī)療條件的地區(qū)轉(zhuǎn)移的決定是完全正確的。但是，傷員高度分散，呈星羅棋布于震區(qū)200 平方公里范圍，有組織的調(diào)運(yùn)、途中接應(yīng)和轉(zhuǎn)運(yùn)中心統(tǒng)一指揮使轉(zhuǎn)運(yùn)有序、有效。

5.2?重傷員轉(zhuǎn)運(yùn)前的就地處理

現(xiàn)場實(shí)施急救及初期處理十分關(guān)鍵，涉及到傷者的轉(zhuǎn)運(yùn)安全、救治效果、減少死亡、康復(fù)及遠(yuǎn)期預(yù)后。要避免搜救過程中發(fā)生生命危險(xiǎn)及繼發(fā)性損傷，臂叢損傷，高鉀心臟驟停。在玉樹震區(qū)對重傷員作以下現(xiàn)場處理，包括創(chuàng)面、創(chuàng)口早清創(chuàng)、早縫合、包扎傷口、注意無菌操作；止血、骨折固定; 緊急處理呼吸、循環(huán)衰竭；大出血者立即輸血、輸液; 擠壓傷輸入堿性液體; 除1例因傷情嚴(yán)重做了左下肢截止肢術(shù)外，不主張?jiān)谝痪€進(jìn)行確定性手術(shù)。

5.3?傷員轉(zhuǎn)運(yùn)的條件

傷情基本平穩(wěn)、生命體征基本穩(wěn)定后緊急后送；由多個(gè)救護(hù)中心同時(shí)向機(jī)場轉(zhuǎn)送大量傷員，要求道路通暢，道路崎嶇或距離太遠(yuǎn)最好由直升機(jī)轉(zhuǎn)送；救護(hù)車性能好；駕駛員技術(shù)熟練，未患急性高原??；配訓(xùn)練有素的醫(yī)護(hù)人員陪同；要配備氧氣、輸液、心、肺復(fù)蘇急救藥品、電極除顫器等；要有與基地通話的設(shè)備在轉(zhuǎn)運(yùn)過程隨時(shí)聯(lián)系[19]。至4月17日晨即震后第3天，已運(yùn)出傷員2173人(即大部重傷員已運(yùn)出)。傷員以西寧為主要轉(zhuǎn)運(yùn)點(diǎn)，其他格爾木、蘭州、成都等地。傷員到達(dá)較低海拔醫(yī)院后，獲得了及時(shí)有效的治療和康復(fù)[2-3]。

6?結(jié)語

中國是一個(gè)地震多發(fā)國家，而青藏高原是中國地震活動(dòng)的主體地區(qū)之一，地震活動(dòng)頻度高，強(qiáng)度大，災(zāi)害重。據(jù)統(tǒng)計(jì)，這里8級以上地震發(fā)生過9次，7～7.9級地震發(fā)生過78 次，均居全國之首，而且青藏高原地震有頻發(fā)和增強(qiáng)的態(tài)勢[20]，對此必須加以高度關(guān)注。這樣，玉樹地震為我們敲響了警鐘[21]，防震救災(zāi)的各項(xiàng)工作不可松懈，高原醫(yī)療救援的系統(tǒng)必須加強(qiáng)，而且要有隨時(shí)準(zhǔn)備的警惕！上述玉樹地震醫(yī)療救援的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)對今后高原的災(zāi)難醫(yī)學(xué)有重要借鑒和指導(dǎo)意義[22]。

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（收稿日期：2014-02-28）

endprint

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