作者簡(jiǎn)介：肖秀娟（1989-）,女,湖北孝感人,華中師范大學(xué)經(jīng)濟(jì)與工商管理學(xué)院碩士研究生,研究方向:服務(wù)運(yùn)行管理、市場(chǎng)營(yíng)銷、管理科學(xué)與研究。

摘要：2009年新醫(yī)改后，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)體系在設(shè)施設(shè)備、衛(wèi)生環(huán)境、人員隊(duì)伍、服務(wù)水平等方面有了顯著提高，但目前人們?cè)谶M(jìn)行就醫(yī)選擇時(shí)依然選擇大醫(yī)院、三甲醫(yī)院，大部分地區(qū)的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)步履維艱，大量社區(qū)醫(yī)療資源處于閑置狀態(tài)，而大中型醫(yī)院卻人滿為患。通過實(shí)地調(diào)查分析了影響患者就醫(yī)選擇忠誠度的顯著因素，以期通過控制影響因素推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)向前發(fā)展，合理優(yōu)化配置醫(yī)療資源。

關(guān)鍵詞：社區(qū)醫(yī)療；忠誠概念模型;湖北省

中圖分類號(hào)：F27文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：16723198（2014）13006803

1引言

經(jīng)過Copeland（1923）首次提出的忠誠概念雛形之后，Hawkins（1995）指出，顧客忠誠是指消費(fèi)者對(duì)產(chǎn)品或服務(wù)的重復(fù)購買行為或意圖。目前，國(guó)外學(xué)者總結(jié)忠誠的概念，有三個(gè)主要的不同出發(fā)點(diǎn)：（1）行為忠誠。Jacob & Chestnut (1978)基于客戶購買比例、購買順序和購買可能性三個(gè)重復(fù)購買行為來理解忠誠。（2）情感忠誠。Ajizen & Fishbein(1997)研究得出態(tài)度取向是顧客對(duì)產(chǎn)品和服務(wù)的傾向程度的顯性特征。（3）行為和情感忠誠。Dick & Basu(1994)認(rèn)為忠實(shí)的顧客應(yīng)該是同時(shí)具有積極的態(tài)度取向和重復(fù)購買行為。Oliver（1997，1999）提出了認(rèn)知情感意向忠誠模型，分析了認(rèn)知、情感和意向?qū)χ艺\度的影響。研究還表明，一個(gè)新客戶的開發(fā)，是保持一個(gè)老客戶成本的7倍。5%的客戶保持率的增加，會(huì)額外給企業(yè)帶來25%-85%的利潤(rùn)。此外，傾向于重復(fù)購買的忠實(shí)顧客會(huì)采取主要向親戚和朋友推薦，通過良好的口碑宣傳，為企業(yè)開發(fā)新客戶。因此，忠誠的顧客是創(chuàng)造價(jià)值和收入的來源，能夠保證企業(yè)的可持續(xù)競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。

目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者的主要研究領(lǐng)域是有形產(chǎn)品的顧客忠誠度分析，很少涉及到醫(yī)療服務(wù)行業(yè)。Ong、De Haes等人（1995）研究了醫(yī)生與患者之間的有效溝通影響患者的滿意度和患者對(duì)治療的依從性。Russell、James等人（2000）分析了社區(qū)參與對(duì)減少患者從發(fā)病到就診延遲，提高急診醫(yī)療服務(wù)使用的影響。國(guó)內(nèi)的研究目前大多集中在醫(yī)療體質(zhì)改革帶來的影響以及社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的變化與發(fā)展?fàn)顩r方面，結(jié)果表明大量社區(qū)醫(yī)療資源處于閑置狀態(tài)的原因多集中在醫(yī)務(wù)人員水平不高、醫(yī)療設(shè)備不健全、醫(yī)療環(huán)境差、資金缺乏等問題上，但幾乎沒有學(xué)者從患者忠誠度角度分析社區(qū)醫(yī)療資源沒有得到充分利用的原因。Li yang Tang（2013）通過調(diào)查中國(guó)社區(qū)患者對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的評(píng)價(jià)以及對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的信任程度來測(cè)量社區(qū)患者的生活滿意度。

社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)是作為三級(jí)公立醫(yī)院系統(tǒng)的補(bǔ)充性醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)；與三級(jí)公立醫(yī)院系統(tǒng)的醫(yī)院相比，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)主要提供預(yù)防服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、健康保健服務(wù)并且是為患者康復(fù)服務(wù)的指定中心；社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的特色是它是由臨床功能服務(wù)區(qū)、健康保健和疾病預(yù)防構(gòu)成。

在新中國(guó)成立初期的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制背景下，為解決國(guó)民的基本衛(wèi)生問題，我國(guó)長(zhǎng)期堅(jiān)持實(shí)行的是三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健制度。1995年之前，我國(guó)社區(qū)醫(yī)療緩慢發(fā)展。2000年以來，隨著我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的確立和城市社區(qū)建設(shè)在全國(guó)范圍內(nèi)的推進(jìn)，三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健制度已經(jīng)不能適應(yīng)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的要求，衛(wèi)生資源利用、醫(yī)療服務(wù)水平不高、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)等問題都迫切需要發(fā)展社區(qū)醫(yī)療服務(wù)。

國(guó)務(wù)院2006年2月通過的《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》提出，把發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為當(dāng)前城市衛(wèi)生工作的重中之重和解決群眾看病難、看病貴問題的突破口。國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議2009年3月通過的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體系改革的意見》規(guī)定，要完善以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，加快建設(shè)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能，以維護(hù)社區(qū)居民健康為中心，逐步承擔(dān)起居民健康“守門人”的角色。

社區(qū)醫(yī)療服務(wù)在醫(yī)療設(shè)備、就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)生的專業(yè)水平、服務(wù)水平以及管理體制等方面都有了很大的改善和提高。然而，社區(qū)醫(yī)院卻并沒有真正得到人們的信賴，老百姓就醫(yī)仍選擇去大醫(yī)院而不去社區(qū)醫(yī)院，為此本論文將以湖北省為研究對(duì)象，借用顧客忠誠模型，采用問卷的形式調(diào)查居民對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的滿意度，以期為各省衛(wèi)生廳提供具有建設(shè)性的意見和建議。

2湖北省社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展?fàn)顩r

根據(jù)湖北省衛(wèi)生部門的報(bào)告，2011年是醫(yī)療體質(zhì)改革的攻堅(jiān)之年，也是“十二五”規(guī)劃的開局之年，我省的醫(yī)療體制得到了全方位的改革，衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展，一定程度上有效解決了群眾“看病難、看病貴”的問題，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

2.1衛(wèi)生資源

在醫(yī)療體質(zhì)改革的背景下，我省衛(wèi)生資源總量持續(xù)增加，醫(yī)療布局也更加合理，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)也得到了一定程度的改善。截至2011年底，我省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）達(dá)到1304家，床位10438張，較上年增加1762張。

2.2醫(yī)療服務(wù)

醫(yī)療服務(wù)總量增加，醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)素養(yǎng)和服務(wù)效率都有了很大的提高，門診量達(dá)到1851.60萬人次，較2010年相比增加218.4萬人，增幅13.37%；出院人數(shù)23.07人次，與上年比較，增加5.75萬人，增幅33.18%；病床使用率為68.93%，增長(zhǎng)-1.01個(gè)百分點(diǎn)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)師每日擔(dān)負(fù)診療人次和每日擔(dān)負(fù)住院床日分別為10.45人和1.22日。

2.3醫(yī)藥費(fèi)用和醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支

2011年底，全省人均門診費(fèi)用為98.90元，人均住院費(fèi)用4664.54元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分別為49.24元、1768.84元，低于全省人均水平。截止2011年底，全省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總收入626.97億元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）18.96億元，與上年比較，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）盈利額減少，0.38億元。

3社區(qū)醫(yī)療服務(wù)患者忠誠概念模型

本論文將基于Olive在1980年提出的期望—差異模型，即“顧客滿意度越高，重復(fù)購買頻率越高，其忠誠度越持久”和在1997、1999提出認(rèn)知情感意向忠誠模型構(gòu)建了社區(qū)醫(yī)療服務(wù)患者忠誠概念模型（如圖1）。

3.1結(jié)構(gòu)模型

本文從患者感知質(zhì)量、患者感知價(jià)值、就醫(yī)動(dòng)機(jī)、患者滿意和患者忠誠五個(gè)變量構(gòu)建模型，其中患者感知質(zhì)量、患者感知價(jià)值、就醫(yī)動(dòng)機(jī)、患者滿意為患者忠誠的前提變量（驅(qū)動(dòng)因素），在前提變量的驅(qū)動(dòng)作用下產(chǎn)生患者忠誠這一結(jié)果變量。

根據(jù)結(jié)構(gòu)模型，提出以下7個(gè)假設(shè)：

假設(shè)一：患者感知質(zhì)量對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)患者忠誠度有顯著的正向影響；

假設(shè)二：患者感知價(jià)值對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)患者忠誠度有顯著的正向影響；

假設(shè)三：就醫(yī)動(dòng)機(jī)對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)患者忠誠度有顯著的正向影響；

假設(shè)四：患者滿意對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)患者忠誠度有顯著的正向影響；

假設(shè)五：患者感知質(zhì)量對(duì)患者滿意有顯著的正向影響；

假設(shè)六：患者感知價(jià)值對(duì)患者滿意有顯著的正向影響；

假設(shè)七：就醫(yī)動(dòng)機(jī)對(duì)患者滿意有顯著的正向影響。

3.2測(cè)量模型

患者感知質(zhì)量、感知價(jià)值、就醫(yī)動(dòng)機(jī)和滿意均為潛在變量，無法直接計(jì)算，在研究文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)了15個(gè)觀測(cè)變量。（1）從醫(yī)患關(guān)系（X1）、便利程度（X2）、醫(yī)療水平（X3）、醫(yī)療設(shè)施（X4）、衛(wèi)生環(huán)境（X5）5個(gè)方面對(duì)患者感知質(zhì)量（M1）進(jìn)行度量；（2）從患者對(duì)價(jià)格的感知（X6）、患者對(duì)價(jià)值的感知（X7）以及患者對(duì)價(jià)格價(jià)值比的感知（X8）3個(gè)方面對(duì)患者感知價(jià)值（M2）進(jìn)行度量；（3）根據(jù)Dann（1981）提出的推—拉理論，即產(chǎn)生動(dòng)機(jī)的原因分為內(nèi)在需求—心理類和外在刺激—目標(biāo)類來測(cè)算患者的就醫(yī)動(dòng)機(jī)（M3），其中推的因素為檢查預(yù)防（X9）、治療（X10）、心理安慰（X11）；拉的因素為工作需要（X12）、知名度（X13）；（4）從總體滿意度（Y1）與期望中醫(yī)療機(jī)構(gòu)（Y2）的比較2個(gè)方面對(duì)患者滿意度（N1）進(jìn)行度量；（5）從重復(fù)購買行為（Y3）、正面口碑宣傳（Y4）和向親戚朋友推薦（Y5）3個(gè)方面對(duì)患者忠誠（N2）進(jìn)行度量。

圖14實(shí)證研究

4.1研究方法

以湖北武漢社區(qū)居民和各大高校的學(xué)生為對(duì)象進(jìn)行實(shí)證研究，對(duì)構(gòu)建的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)患者忠誠模型進(jìn)行檢驗(yàn)，得出顯著影響人們就醫(yī)選擇的因子。

首先，采用問卷預(yù)調(diào)查方法進(jìn)行探索性研究，通過小樣本分析，對(duì)問卷調(diào)查的信度和效度進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)相對(duì)性低的觀測(cè)變量進(jìn)行剔除。問卷設(shè)計(jì)的思路是將社區(qū)醫(yī)療服務(wù)患者忠誠測(cè)量模型中的18個(gè)觀測(cè)變量轉(zhuǎn)化為具體的語句條目（item），量表采用李克特5級(jí)量表進(jìn)行分析（如表1）。問卷預(yù)調(diào)查于2013年11月在武大、華師兩大高校進(jìn)行，調(diào)查對(duì)象為在讀大學(xué)生。預(yù)調(diào)查共發(fā)放問卷150份，回收有效問卷138份，有效回收率為92%。采用SPSS17.0對(duì)調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析，對(duì)缺失的數(shù)值用列表刪除法進(jìn)行了處理。信度分析的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，5個(gè)潛變量的可靠性系數(shù)最小為0.81，最大為0.97，表明設(shè)計(jì)的測(cè)量條目是合適的，問卷具有較高的信度。效度分析采用探索性因子分析方法，經(jīng)整理，發(fā)現(xiàn)有3個(gè)的因子載荷低于0.4，分別是便利程度（X2）、檢查預(yù)防（X9）、工作需要（X12），根據(jù)結(jié)果對(duì)這3個(gè)觀測(cè)變量進(jìn)行剔除。

在預(yù)調(diào)查的基礎(chǔ)上對(duì)問卷進(jìn)行了重新設(shè)計(jì)，正式問卷調(diào)查于2014年4月初在武漢的華科、武漢理工、中南財(cái)大以及高校附近小區(qū)等處進(jìn)行，共發(fā)問卷400份，回收有效問卷378份，有效回收率是94.5%。同樣采取SPSS17.0軟件對(duì)調(diào)查問卷進(jìn)行了整理和分析，對(duì)缺失的數(shù)值用列表刪除法進(jìn)行了處理，運(yùn)用極大似然估計(jì)法對(duì)結(jié)構(gòu)模型中的各隱變量之間的路徑系數(shù)進(jìn)行估計(jì)。

表1調(diào)查問題的李克特5級(jí)量表

觀測(cè)變量調(diào)查問卷中觀測(cè)變量的含義量度X1—X5

X6—X8

Y1、Y2對(duì)患者感知質(zhì)量的評(píng)價(jià)

對(duì)患者感知價(jià)值的評(píng)價(jià)

對(duì)患者滿意的評(píng)價(jià)12345X9—X13對(duì)患者就醫(yī)動(dòng)機(jī)的評(píng)價(jià)12345Y3—Y5對(duì)患者重復(fù)選擇行為、做正面

口碑宣傳和向他人推薦的評(píng)價(jià)123454.2結(jié)果分析

結(jié)果表明上文中提出的7個(gè)假設(shè)都是真命題，在社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)患者忠誠的4個(gè)驅(qū)動(dòng)因素中，患者感知質(zhì)量、患者感知價(jià)值、就醫(yī)動(dòng)機(jī)、患者滿意對(duì)患者忠誠都有著顯著的正向影響，其中，患者滿意對(duì)患者忠誠的影響最大（路徑系數(shù)為0.76），患者感知質(zhì)量次之（路徑系數(shù)為0.71）。此外，在社區(qū)醫(yī)院患者忠誠的4個(gè)驅(qū)動(dòng)因素之間，患者感知質(zhì)量、患者感知價(jià)值與患者滿意呈現(xiàn)顯著的正相關(guān)關(guān)系，就醫(yī)動(dòng)機(jī)雖然對(duì)患者滿意有正向影響，但并不顯著（路徑系數(shù)為02）。

4.3模型整體擬合優(yōu)度檢驗(yàn)

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)社區(qū)醫(yī)院患者忠誠模型進(jìn)行擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，衡量模型對(duì)數(shù)據(jù)的擬合程度主要通過回歸系數(shù)方程中的調(diào)整R方進(jìn)行測(cè)量。研究結(jié)果表明，社區(qū)醫(yī)院患者忠誠模型的調(diào)整R方為0.956，表明擬合優(yōu)度良好。

5研究結(jié)論及展望

5.1結(jié)論

在對(duì)國(guó)內(nèi)外醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)忠誠相關(guān)研究進(jìn)行回顧和總結(jié)的基礎(chǔ)上，構(gòu)建了社區(qū)醫(yī)院患者忠誠模型，該模型擬合優(yōu)度良好。研究表明：

(1)社區(qū)醫(yī)院患者忠誠是行為忠誠與情感忠誠的結(jié)合，不僅表現(xiàn)為社區(qū)醫(yī)院患者再次選擇行為，還包括患者對(duì)社區(qū)醫(yī)院積極的態(tài)度取向，如正面口碑宣傳、向他人推薦行為等。

(2)患者感知質(zhì)量、患者感知價(jià)值、就醫(yī)動(dòng)機(jī)、患者滿意是患者忠誠的4個(gè)驅(qū)動(dòng)因素，與患者忠誠之間均存在顯著的正相關(guān)關(guān)系。其中，患者滿意對(duì)患者忠誠的影響程度最大，患者滿意度越高，患者對(duì)社區(qū)醫(yī)院的忠誠度越高；就醫(yī)動(dòng)機(jī)對(duì)患者忠誠也有一定的影響，但其中“推”的因素的作用要大于“拉”的因素的作用；患者感知質(zhì)量、患者感知價(jià)值不僅對(duì)患者忠誠有著直接的正向影響，還通過患者滿意這一變量間接影響患者忠誠。

5.2研究展望

對(duì)于社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)患者忠誠模型的構(gòu)建和檢驗(yàn)僅僅通過一次的實(shí)證研究所得到的數(shù)據(jù)是不能充分說明問題的，模型的檢驗(yàn)還存在漏洞，調(diào)查地區(qū)也具有局限性，所以本文所構(gòu)建的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)患者忠誠模型是否具有普遍性，還有待進(jìn)一步的研究進(jìn)行論證。未來將從以下幾個(gè)方面做進(jìn)一步的研究：

(1)調(diào)查不同地區(qū)社區(qū)居民和社會(huì)其他人士對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的滿意度，擴(kuò)大調(diào)查范圍和人群，進(jìn)一步論證本文所提出的影響社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)患者忠誠度的因子，同時(shí)不斷探索新的影響因素。

(2)研究社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)隨著醫(yī)改的深入，社區(qū)醫(yī)院的發(fā)展前景，同時(shí)探討各驅(qū)動(dòng)因素在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展的不同階段對(duì)患者忠誠的不同影響。

參考文獻(xiàn)

［1］Hawkins D I,Best,R J,Conley,K A. Customer behaviour : building marketing strategy［M］.New York: McGrew Hill,1995.

［2］Jacob J W,Chestnut R W. Brand loyalty measurement and management［M］.New York: Wiley,1978.

［3］Ajzen I,Fishbein M. Attitude睟ehavior relations: A theoretical analysis and review of empirical research［J］.Psychological Bulletin,1977,(8):888918.

［4］Dick A S,Basu K.Customer loyalty:Toward an integrated conceptual framework［J］.Journal of Academy of Marketing Science,1994,(22):99113.

［5］Oliver,R L. Satisfaction: A Behavioral Perspective on the Customer［M］.Boston:McGraw睭ill,1997.

［6］Oliver,R L. Whence consumer loyalty?［J］.Journal of Marketing,1999,(63):3344.

［7］M. L. Ong,J. C.De Haes,A. M. Hoos and F. B. Lammes. Doctor瞤atient communication: a review of the literature［J］. Social Science & Medicine,1995,40(7):90318.

［8］Russell V. Luepker,James M. Raczynski and so on. Effect of a Community Intervention on Patient Delay and Emergency Medical Service Use in Acute Coronary Heart Disease［J］. JAMA,2000,284(1):6067.

［9］李真.淺議新醫(yī)改對(duì)我國(guó)社區(qū)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的影響［J］.中國(guó)市場(chǎng),2013,(23):4546.

［10］高原.淺談我國(guó)城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展［J］.科技致富向?qū)?2010,(27):223.

［11］Li yang Tang. The Chinese community patients life satisfaction,assessment of community medical service,and trust in community health delivery system［J］. Health & Quality of Life Outcomes,2013,(11):112.

［12］Chinese Ministry of Health: Governing rules for the management and classification of hospitals［R］. Beijing: Chinese Ministry of Health,1989.

［13］Yuan J,Zhang L,Xu W,Shen J,Zhang P,MA H. Reported changes in health瞨elated behaviors in Chinese urban residents in response to an influenza pandemic［J］. Epidemiologic & Infection 2009,137(7):988993.

［14］Tang L. The influences of patients trust in medical service and attitude towards health policy on patients overall satisfaction with medical service and sub satisfaction in China［J］. BMC Public Health,2011,11:472.

［15］國(guó)務(wù)院辦公廳.國(guó)務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見國(guó)發(fā)［EB/OL］.(20060223)［20140416］.http://www.gov.cn/zwgk/200602/23/content_208882.htm.

［16］新華社.中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見［EB/OL］.(20090406)［20140416］.http://www.gov.cn/jrzg/200904/06/content_1278721.htm.

［17］Dann,Graham M. S.,Tourist motivation: An appraisal［J］.Annals of Tourism Research,1981,8(2):189219.