[摘要] 目的 了解圍術期病例抗菌藥物的應用情況，評價其用藥的合理性，以指導臨床合理使用抗菌藥。 方法 采用回顧性調查方法，對本院233例圍術期病歷應用抗菌藥物的品種、聯合用藥情況、用藥時間、療效等進行調查，并用世界衛(wèi)生組織推薦的以限定日劑量（DDD）及藥物利用指數（DUI）為指標評價醫(yī)院用藥是否合理。 結果 聯合用藥占34.76%，二聯用藥占26.61%，三聯用藥占8.15%，其中，二聯用藥以氨基糖苷類聯合喹諾酮類為主，統計的12種抗菌藥物中有9種DUI≤1.0，有3種DUI稍微超過1.0。 結論 本院圍術期抗菌藥使用基本合理。

[關鍵詞] 圍術期；預防性；抗菌藥物；分析

[中圖分類號] R969.3[文獻標識碼] A[文章編號] 1674-4721（2014）03（c）-0141-04

Analysis of prophylactic application of antibacterials in perioperative period

CAI Lan

Department of Pharmacy,Dalingshan Hospital of Dongguan City in Guangdong Province,Dongguan 523820,China

[Abstract] Objective To understand the application of antibacterials in perioperative patients and to evaluate the rationality of drug use to guide clinical rational use of antimicrobials. Methods The variety of antibacterials,combined use of drugs,medication time and curative effect of 233 perioperative medical records in our hospital were surveyed by retrospective survey method,the indicators of defined daily dose (DDD) and the drug utilization index (DUI) recommend by WHO were used to evaluate whether the drug rational. Results Combined use of drugs accounted for 34.76%,two drugs combination accounted for 26.61%, three drugs accounted for 8.15%, among them,two drugs combination was mainly aminoglycosides combined with quinolones,and in 12 kinds of antibacterials in statistics,there were 9 kinds of DUI＜1.0,there were 3 kinds of DUI slightly more than 1.Conclusion The perioperative use of antibiotics in our hospital is reasonable.

[Key words] Perioperative period;Preventability;Antibacterials;Analysis

抗菌藥物的預防性應用在醫(yī)藥各領域中占有重要的地位?？咕幬镎坚t(yī)院用藥金額的比重逐年增長，特別是近年來，新的抗菌藥物的增加，為治療感染性疾病開辟了新的篇章，使許多嚴重感染得到有效控制，但臨床上不合理地預防性應用抗菌藥物會導致醫(yī)療資源的浪費，更有可能帶來細菌耐藥性增加等嚴重問題[1]。為避免發(fā)生感染，根據《圍手術期預防應用抗菌藥物指南》[2]，手術時嚴格遵守無菌操作規(guī)程甚為重要，圍術期合理地預防性應用抗菌藥物，對降低術后感染率，也是十分必要的[3]，但能否安全、有效、經濟、適當地應用抗菌藥物是一項綜合管理工作，有待各個部門的聯合把關[4]。為了了解本院圍術期抗菌藥物的應用情況，本研究對本院233例圍術期患者預防性應用抗菌藥物的情況進行分析，為合理應用抗菌藥物提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取本院2011年12月~2012年10月圍術期病歷233份。按照統一的表格記錄患者的各項情況，包括科別、病案號、年齡、診斷內容、手術類型、使用抗菌藥物的名稱、用法用量、用藥起止時間等內容。采用世界衛(wèi)生組織（WHO）建議的限定日劑量和藥物利用指數為指標進行分析。在所抽取的233例病歷中，男性123例，女性110例，年齡10個月~ 82歲，平均38.50歲；住院天數5~186 d，平均22.84 d。

1.2 方法

1.2.1 藥物的分類方法依據《新編藥物學》（第16版）將抗菌藥物進行分類：①β-內酰胺類：其中兩類使用較多，青霉素類（青霉素、苯唑西林鈉、阿莫西林、美洛西林、呋布西林鈉等）、頭孢菌素類（頭孢氨芐、頭孢唑林鈉、頭孢拉定、頭孢噻肟鈉、頭孢曲松鈉、頭孢尼西鈉、頭孢克洛等）；②氨基糖苷類：奈替米星、卡那霉素、阿米卡星、慶大霉素等；③四環(huán)素類；④氯霉素類；⑤大環(huán)內酯類；⑥糖肽類抗生素：去甲萬古霉素；⑦喹諾酮類：環(huán)丙沙星、培氟沙星、左氧氟沙星、氟羅沙星等；⑧硝基咪唑類：甲硝唑等；⑨抗真菌抗生素；⑩抗腫瘤抗生素；{11}抗結核菌藥；{12}具有免疫抑制作用的抗生素；{13}抗感染植物藥制劑；{14}■唑烷酮類抗生素；{15}硝基呋喃類；{16}磺胺類；{17}其他類：林可霉素、多黏菌素等。

1.2.2 用藥頻度分析采用限定日劑量法，限定日劑量（defined daily dose，DDD）值的確定是根據WHO制訂的DDD和《中國藥典·臨床用藥須知》（2005年版）、《新編藥物學》（第15版）和藥品說明書規(guī)定的成人平均每日劑量。用藥頻度（DDDs）=該藥的總用藥量/該藥的DDD值。DDDs值越大，說明該藥使用頻率越高。藥物利用指數（DUI）=DDDs/總用藥天數，判斷的標準是：DUI≤1.0，說明用藥基本合理。

2 結果

233例圍術期患者應用的抗菌藥物涉及8類，29個品種，主要以青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類和喹諾酮類為主，說明臨床選藥是以價廉、療效可靠的品種為主。近年來，由于抗生素的廣泛應用，革蘭氏陰性菌和厭氧菌的感染增加，臨床上多采用頭孢菌素類或青霉素類或喹諾酮類+硝咪唑類或克林霉素類聯合用藥預防感染，尤其適用于內臟手術（如膽囊、闌尾、子宮、胃腸等）患者。有關圍術期預防用抗菌藥的研究相關報道較多，選用的藥物包括青霉素、第一代頭孢（如頭孢唑啉）、第二代頭孢（如頭孢呋辛）、第三代頭孢（如頭孢三嗪）及含酶抑制劑廣譜抗生素（如哌拉西林/他唑巴坦）等。

endprint

2.1 用藥頻度和藥物利用指數

統計所抽取處方中排名前12位抗菌藥物的用藥頻度和藥物利用指數，用藥頻度前12位中有3種為第三代頭孢菌素，提示本院圍術期預防性用藥起點較高。有報道[5]，用藥頻度高的藥物耐藥性也較高， 尤其是頭孢菌素類抗生素，因此，臨床應嚴格控制此類藥物的適應證，以避免濫用。此外，表1中12種抗菌藥物有9種DUI＜1.0，說明本院抗菌藥物使用基本合理，但仍有3種抗菌藥物（頭孢氨芐緩釋片、注射用甲磺酸培氟沙星、奈替米星注射液）稍微超過了要求，故須注意用藥。還可以看出，本院使用的抗菌藥物中，抗生素使用較多，其中，使用最多的為β-內酰胺類中的青霉素類和頭孢菌素類（表1）。

2.2 聯合用藥情況

2.2.1 聯合用藥比例在所抽取的233例病歷中，聯合用藥有81例，占34.76%，其中，二聯用藥62例，占26.61%，三聯用藥19例，占8.15%。二聯用藥為聯合用藥中的主要部分，且比例較適宜，可見本院抗菌藥物的應用基本合理。

2.2.2 二聯用藥情況二聯用藥在聯合用藥中的比例最大，且不同抗菌藥物的搭配產生不同的效果，故抗菌藥物的二聯搭配應用情況對指導臨床用藥具有重要意義[6]。聯合用藥的可能效果是根據抗菌藥的作用性質，一般將其分為4大類，第1類為繁殖期殺菌劑（Ⅰ），如β-內酰胺類和喹諾酮類等；第2類為靜止期殺菌劑（Ⅱ），如氨基糖苷類和多黏菌素類等；第3類為速效抑菌劑（Ⅲ），如四環(huán)素類、大環(huán)內酯類和氯霉素類等；第4類為慢效抑菌劑（Ⅳ），如磺胺類等。在體外抗菌試驗或整體動物實驗中，聯合應用上述兩類抗菌藥時，可產生協同（Ⅰ+Ⅱ）、拮抗（Ⅰ+Ⅲ）、相加（Ⅲ+Ⅳ）、無關或相加（Ⅰ+Ⅳ）4種效果[7]。從表2可見，氨基糖苷類+喹諾酮類（Ⅰ+Ⅱ）占27.42%，β-內酰胺類+硝咪唑類占25.80%，二聯用藥中，以這兩種聯合方式為主（表2）。

表2 二聯用藥情況

2.3 抗菌藥的給藥方式

給藥方式以靜脈輸注為主，占68.32%，說明醫(yī)師在圍術期用藥中，傾向于能夠快速達到血藥濃度的給藥方式。術前短期內（0.5~1 h）靜脈輸注抗菌藥物是預防性應用的最佳方式，可以保證藥物在血液和組織中迅速達到有效血藥濃度。

3 討論

3.1 圍術期的預防用藥時機

抗菌藥的預防性應用，時間是關鍵[8]。適時地給藥可使抗菌藥以其有效濃度彌散入手術區(qū)，以殺滅手術過程中進入機體的細菌；它也可以阻止細菌著床，及時殺滅污染組織的細菌；或抑制細菌生長，有效地降低術后切口感染的風險。此外，只有當細菌污染時組織中已存在抗生素，圍術期預防性地使用抗菌藥物才有效，因此，最佳給藥時機是在麻醉誘導期或切口前30 min時靜脈給藥。對時間較短（2～3 h）的手術，于術前用藥1次，時間較長的手術（＞4 h），除術前用藥外，術中也可加用1或2次，術后無須繼續(xù)使用抗菌藥物[9]，而術前數日給抗菌藥是不必要的。在本次調查中，術前0.5～1 h預防用藥28例，占12.02%，術前2 h給藥5例，占2.14%，術前1～2 d給藥2例，占0.86%，有1例術前3 d就開始預防性使用抗菌藥物，用藥時間過早，難以達到預防感染的目的，故臨床醫(yī)師應多加注意抗菌藥物的用藥時機，做到有效和合理[10]。

3.2 圍術期抗菌藥物合理應用的措施

3.2.1 圍術期抗菌藥物使用的基本原則①嚴格掌握適應證[11]。②除病情危重且高度懷疑為細菌感染者外，發(fā)熱原因不明者不宜用抗生素。③病毒性或估計為病毒性感染的疾病不用抗生素，因為抗生素對各種病毒性感染并無療效。④皮膚、黏膜局部盡量避免應用抗生素，因用后易發(fā)生變態(tài)反應且易導致耐藥菌的產生。⑤嚴格控制預防用抗生素的范圍。預防性應用抗菌藥僅限于經臨床證明確實有效的少數情況，感染灶切除時，依致病菌的敏感性而選用適當的抗生素等。⑥強調綜合治療的重要性。在應用抗生素治療感染性疾病的過程中，應充分認識到人體防御機制的重要性，不能過分依賴抗生素的功效而忽視了人體內在的因素，當人體免疫球蛋白的質量和數量不足、細胞免疫功能低下，或吞噬細胞性能與質量不足時，抗生素治療則難以奏效。

3.2.2 實行抗菌藥物分級管理根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》[12]，要求各醫(yī)療機構結合本機構實際，根據抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應以及當地社會經濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用3類進行分級管理[13]。國外對抗菌藥物實行分級管理早有先例，這些規(guī)定的主要目的不是限制抗菌藥物的有效使用，而是需要醫(yī)生有根據地合理使用抗菌藥物，它的有效實施，有利于抗菌藥物使用安全、有效、經濟[14]，是抑制其濫用的有效措施，有助于抗菌藥物的合理應用。

3.2.3 增強合理用藥知識和職業(yè)道德醫(yī)護人員或臨床藥師對圍術期抗菌藥物合理應用的認識不足，未能嚴格掌握抗菌藥物的用藥指征或缺乏職業(yè)道德是不合理用藥的關鍵因素，故應加強對醫(yī)護人員或臨床藥師抗菌藥物合理用藥的知識培訓，積極開展細菌培養(yǎng)和藥敏檢查項目，嚴格掌握用藥指征，增強職業(yè)道德素質的培養(yǎng)[15-18]，從而使抗菌藥物的使用更加合理，延緩耐藥菌株的產生。

[參考文獻]

[1]王華光，潘世芬，劉曉婕，等.外科圍手術期預防性應用抗菌藥物的調查分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2009，9（4）：261-263.

[2]陳英，陳曉宇.廣西地區(qū)10家三級甲等醫(yī)院3種清潔手術圍手術期預防用抗菌藥物分析[J].中國藥房，2012，23（2）：114-116.

[3]Ryan KJ，Berkowitz RS，Barbieri RL.Kistner′s gynecology and women′s health[M].7th.St.Louis：Mosby，1999：518.

[4]劉曉玲，陳瑞云，李巧如.360例住院患者抗菌藥物應用評價[J] .實用藥物與臨床，2010，13（2）：128.

[5]劉煒，吳麗麗. 由耐藥試驗及用藥頻度分析抗菌藥的抗藥活性[J].醫(yī)藥導報，2003，22（9）：657.

[6]韓佳音.480例住院患者抗菌藥物應用與分析[J].中國預防醫(yī)學雜志，2004，5（3）：194-195.

[7]楊寶峰.藥理學[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：392.

[8]曾文誼，林穎，李軍.圍手術期抗菌藥物的預防性應用分析[J].今日藥學，2010，20（2）：43.

[9]Classen DC，Evans RS，Pestotnik SL，et al.The timing of prophylactic administration of antibiotics and risk of surgical-wound infection[J].N Eng J Med，l992，326（5）：281-286.

[10]Andersen BM，Ringertz SH，Gullod TP，et al.A three-year survey of nosocomial and community acquired infections,antibiotic treatment and re-hospitalization in a Norwegian health region[J].J Hosp Infect，2000， 44（3）：214-216.

[11]尚旭明，劉蕓，王盛華.加強抗菌藥物合理應用[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2013，23（1）：148.

[12]宋洪玉.產房助產士護理風險因素分析與防范對策[J].齊魯護理雜志，2009，15（6）：106-107.

[13]中華醫(yī)學會，中華醫(yī)院管理學會藥事管理專業(yè)委員會，中國藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)委員會.抗菌藥物臨床應用指導原則[J].中華醫(yī)學雜志，2004，84（23）：2026-2056.

[14]鄭萍，羅勤，汪能平.抗菌藥物分線使用制度的實施[J].中國醫(yī)院藥學雜志，2001，21（9）：554.

[15]徐廣俠.某院門診醫(yī)保處方用藥的合理性分析[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10（31）：255.

[16]于共榮，林琳.護士執(zhí)行用藥醫(yī)囑過程中存在的問題及改進措施[J].實用醫(yī)藥，2013，30（9）：864.

[17]唐海英，李莎莎.89醫(yī)院住院患者不合理用藥分析（2011-12-01-2012-11-31）[J].實用醫(yī)藥，2013，30（7）：625-626.

[18]尚云蘭，王亞珠.淺析基層醫(yī)院兒科藥物的合理應用[J].西部中醫(yī)藥，2013，26（9）：72-73.

（收稿日期：2014-01-15本文編輯：許俊琴）

[作者簡介] 蔡藍（1971-），男，籍貫：廣東雷州，1993年畢業(yè)于廣東藥學院藥學專業(yè)，2000年晉升主管藥師，從事醫(yī)院藥學與臨床藥學工作

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2.1 用藥頻度和藥物利用指數

統計所抽取處方中排名前12位抗菌藥物的用藥頻度和藥物利用指數，用藥頻度前12位中有3種為第三代頭孢菌素，提示本院圍術期預防性用藥起點較高。有報道[5]，用藥頻度高的藥物耐藥性也較高， 尤其是頭孢菌素類抗生素，因此，臨床應嚴格控制此類藥物的適應證，以避免濫用。此外，表1中12種抗菌藥物有9種DUI＜1.0，說明本院抗菌藥物使用基本合理，但仍有3種抗菌藥物（頭孢氨芐緩釋片、注射用甲磺酸培氟沙星、奈替米星注射液）稍微超過了要求，故須注意用藥。還可以看出，本院使用的抗菌藥物中，抗生素使用較多，其中，使用最多的為β-內酰胺類中的青霉素類和頭孢菌素類（表1）。

2.2 聯合用藥情況

2.2.1 聯合用藥比例在所抽取的233例病歷中，聯合用藥有81例，占34.76%，其中，二聯用藥62例，占26.61%，三聯用藥19例，占8.15%。二聯用藥為聯合用藥中的主要部分，且比例較適宜，可見本院抗菌藥物的應用基本合理。

2.2.2 二聯用藥情況二聯用藥在聯合用藥中的比例最大，且不同抗菌藥物的搭配產生不同的效果，故抗菌藥物的二聯搭配應用情況對指導臨床用藥具有重要意義[6]。聯合用藥的可能效果是根據抗菌藥的作用性質，一般將其分為4大類，第1類為繁殖期殺菌劑（Ⅰ），如β-內酰胺類和喹諾酮類等；第2類為靜止期殺菌劑（Ⅱ），如氨基糖苷類和多黏菌素類等；第3類為速效抑菌劑（Ⅲ），如四環(huán)素類、大環(huán)內酯類和氯霉素類等；第4類為慢效抑菌劑（Ⅳ），如磺胺類等。在體外抗菌試驗或整體動物實驗中，聯合應用上述兩類抗菌藥時，可產生協同（Ⅰ+Ⅱ）、拮抗（Ⅰ+Ⅲ）、相加（Ⅲ+Ⅳ）、無關或相加（Ⅰ+Ⅳ）4種效果[7]。從表2可見，氨基糖苷類+喹諾酮類（Ⅰ+Ⅱ）占27.42%，β-內酰胺類+硝咪唑類占25.80%，二聯用藥中，以這兩種聯合方式為主（表2）。

表2 二聯用藥情況

2.3 抗菌藥的給藥方式

給藥方式以靜脈輸注為主，占68.32%，說明醫(yī)師在圍術期用藥中，傾向于能夠快速達到血藥濃度的給藥方式。術前短期內（0.5~1 h）靜脈輸注抗菌藥物是預防性應用的最佳方式，可以保證藥物在血液和組織中迅速達到有效血藥濃度。

3 討論

3.1 圍術期的預防用藥時機

抗菌藥的預防性應用，時間是關鍵[8]。適時地給藥可使抗菌藥以其有效濃度彌散入手術區(qū)，以殺滅手術過程中進入機體的細菌；它也可以阻止細菌著床，及時殺滅污染組織的細菌；或抑制細菌生長，有效地降低術后切口感染的風險。此外，只有當細菌污染時組織中已存在抗生素，圍術期預防性地使用抗菌藥物才有效，因此，最佳給藥時機是在麻醉誘導期或切口前30 min時靜脈給藥。對時間較短（2～3 h）的手術，于術前用藥1次，時間較長的手術（＞4 h），除術前用藥外，術中也可加用1或2次，術后無須繼續(xù)使用抗菌藥物[9]，而術前數日給抗菌藥是不必要的。在本次調查中，術前0.5～1 h預防用藥28例，占12.02%，術前2 h給藥5例，占2.14%，術前1～2 d給藥2例，占0.86%，有1例術前3 d就開始預防性使用抗菌藥物，用藥時間過早，難以達到預防感染的目的，故臨床醫(yī)師應多加注意抗菌藥物的用藥時機，做到有效和合理[10]。

3.2 圍術期抗菌藥物合理應用的措施

3.2.1 圍術期抗菌藥物使用的基本原則①嚴格掌握適應證[11]。②除病情危重且高度懷疑為細菌感染者外，發(fā)熱原因不明者不宜用抗生素。③病毒性或估計為病毒性感染的疾病不用抗生素，因為抗生素對各種病毒性感染并無療效。④皮膚、黏膜局部盡量避免應用抗生素，因用后易發(fā)生變態(tài)反應且易導致耐藥菌的產生。⑤嚴格控制預防用抗生素的范圍。預防性應用抗菌藥僅限于經臨床證明確實有效的少數情況，感染灶切除時，依致病菌的敏感性而選用適當的抗生素等。⑥強調綜合治療的重要性。在應用抗生素治療感染性疾病的過程中，應充分認識到人體防御機制的重要性，不能過分依賴抗生素的功效而忽視了人體內在的因素，當人體免疫球蛋白的質量和數量不足、細胞免疫功能低下，或吞噬細胞性能與質量不足時，抗生素治療則難以奏效。

3.2.2 實行抗菌藥物分級管理根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》[12]，要求各醫(yī)療機構結合本機構實際，根據抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應以及當地社會經濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用3類進行分級管理[13]。國外對抗菌藥物實行分級管理早有先例，這些規(guī)定的主要目的不是限制抗菌藥物的有效使用，而是需要醫(yī)生有根據地合理使用抗菌藥物，它的有效實施，有利于抗菌藥物使用安全、有效、經濟[14]，是抑制其濫用的有效措施，有助于抗菌藥物的合理應用。

3.2.3 增強合理用藥知識和職業(yè)道德醫(yī)護人員或臨床藥師對圍術期抗菌藥物合理應用的認識不足，未能嚴格掌握抗菌藥物的用藥指征或缺乏職業(yè)道德是不合理用藥的關鍵因素，故應加強對醫(yī)護人員或臨床藥師抗菌藥物合理用藥的知識培訓，積極開展細菌培養(yǎng)和藥敏檢查項目，嚴格掌握用藥指征，增強職業(yè)道德素質的培養(yǎng)[15-18]，從而使抗菌藥物的使用更加合理，延緩耐藥菌株的產生。

[參考文獻]

[1]王華光，潘世芬，劉曉婕，等.外科圍手術期預防性應用抗菌藥物的調查分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2009，9（4）：261-263.

[2]陳英，陳曉宇.廣西地區(qū)10家三級甲等醫(yī)院3種清潔手術圍手術期預防用抗菌藥物分析[J].中國藥房，2012，23（2）：114-116.

[3]Ryan KJ，Berkowitz RS，Barbieri RL.Kistner′s gynecology and women′s health[M].7th.St.Louis：Mosby，1999：518.

[4]劉曉玲，陳瑞云，李巧如.360例住院患者抗菌藥物應用評價[J] .實用藥物與臨床，2010，13（2）：128.

[5]劉煒，吳麗麗. 由耐藥試驗及用藥頻度分析抗菌藥的抗藥活性[J].醫(yī)藥導報，2003，22（9）：657.

[6]韓佳音.480例住院患者抗菌藥物應用與分析[J].中國預防醫(yī)學雜志，2004，5（3）：194-195.

[7]楊寶峰.藥理學[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：392.

[8]曾文誼，林穎，李軍.圍手術期抗菌藥物的預防性應用分析[J].今日藥學，2010，20（2）：43.

[9]Classen DC，Evans RS，Pestotnik SL，et al.The timing of prophylactic administration of antibiotics and risk of surgical-wound infection[J].N Eng J Med，l992，326（5）：281-286.

[10]Andersen BM，Ringertz SH，Gullod TP，et al.A three-year survey of nosocomial and community acquired infections,antibiotic treatment and re-hospitalization in a Norwegian health region[J].J Hosp Infect，2000， 44（3）：214-216.

[11]尚旭明，劉蕓，王盛華.加強抗菌藥物合理應用[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2013，23（1）：148.

[12]宋洪玉.產房助產士護理風險因素分析與防范對策[J].齊魯護理雜志，2009，15（6）：106-107.

[13]中華醫(yī)學會，中華醫(yī)院管理學會藥事管理專業(yè)委員會，中國藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)委員會.抗菌藥物臨床應用指導原則[J].中華醫(yī)學雜志，2004，84（23）：2026-2056.

[14]鄭萍，羅勤，汪能平.抗菌藥物分線使用制度的實施[J].中國醫(yī)院藥學雜志，2001，21（9）：554.

[15]徐廣俠.某院門診醫(yī)保處方用藥的合理性分析[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10（31）：255.

[16]于共榮，林琳.護士執(zhí)行用藥醫(yī)囑過程中存在的問題及改進措施[J].實用醫(yī)藥，2013，30（9）：864.

[17]唐海英，李莎莎.89醫(yī)院住院患者不合理用藥分析（2011-12-01-2012-11-31）[J].實用醫(yī)藥，2013，30（7）：625-626.

[18]尚云蘭，王亞珠.淺析基層醫(yī)院兒科藥物的合理應用[J].西部中醫(yī)藥，2013，26（9）：72-73.

（收稿日期：2014-01-15本文編輯：許俊琴）

[作者簡介] 蔡藍（1971-），男，籍貫：廣東雷州，1993年畢業(yè)于廣東藥學院藥學專業(yè)，2000年晉升主管藥師，從事醫(yī)院藥學與臨床藥學工作

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2.1 用藥頻度和藥物利用指數

統計所抽取處方中排名前12位抗菌藥物的用藥頻度和藥物利用指數，用藥頻度前12位中有3種為第三代頭孢菌素，提示本院圍術期預防性用藥起點較高。有報道[5]，用藥頻度高的藥物耐藥性也較高， 尤其是頭孢菌素類抗生素，因此，臨床應嚴格控制此類藥物的適應證，以避免濫用。此外，表1中12種抗菌藥物有9種DUI＜1.0，說明本院抗菌藥物使用基本合理，但仍有3種抗菌藥物（頭孢氨芐緩釋片、注射用甲磺酸培氟沙星、奈替米星注射液）稍微超過了要求，故須注意用藥。還可以看出，本院使用的抗菌藥物中，抗生素使用較多，其中，使用最多的為β-內酰胺類中的青霉素類和頭孢菌素類（表1）。

2.2 聯合用藥情況

2.2.1 聯合用藥比例在所抽取的233例病歷中，聯合用藥有81例，占34.76%，其中，二聯用藥62例，占26.61%，三聯用藥19例，占8.15%。二聯用藥為聯合用藥中的主要部分，且比例較適宜，可見本院抗菌藥物的應用基本合理。

2.2.2 二聯用藥情況二聯用藥在聯合用藥中的比例最大，且不同抗菌藥物的搭配產生不同的效果，故抗菌藥物的二聯搭配應用情況對指導臨床用藥具有重要意義[6]。聯合用藥的可能效果是根據抗菌藥的作用性質，一般將其分為4大類，第1類為繁殖期殺菌劑（Ⅰ），如β-內酰胺類和喹諾酮類等；第2類為靜止期殺菌劑（Ⅱ），如氨基糖苷類和多黏菌素類等；第3類為速效抑菌劑（Ⅲ），如四環(huán)素類、大環(huán)內酯類和氯霉素類等；第4類為慢效抑菌劑（Ⅳ），如磺胺類等。在體外抗菌試驗或整體動物實驗中，聯合應用上述兩類抗菌藥時，可產生協同（Ⅰ+Ⅱ）、拮抗（Ⅰ+Ⅲ）、相加（Ⅲ+Ⅳ）、無關或相加（Ⅰ+Ⅳ）4種效果[7]。從表2可見，氨基糖苷類+喹諾酮類（Ⅰ+Ⅱ）占27.42%，β-內酰胺類+硝咪唑類占25.80%，二聯用藥中，以這兩種聯合方式為主（表2）。

表2 二聯用藥情況

2.3 抗菌藥的給藥方式

給藥方式以靜脈輸注為主，占68.32%，說明醫(yī)師在圍術期用藥中，傾向于能夠快速達到血藥濃度的給藥方式。術前短期內（0.5~1 h）靜脈輸注抗菌藥物是預防性應用的最佳方式，可以保證藥物在血液和組織中迅速達到有效血藥濃度。

3 討論

3.1 圍術期的預防用藥時機

抗菌藥的預防性應用，時間是關鍵[8]。適時地給藥可使抗菌藥以其有效濃度彌散入手術區(qū)，以殺滅手術過程中進入機體的細菌；它也可以阻止細菌著床，及時殺滅污染組織的細菌；或抑制細菌生長，有效地降低術后切口感染的風險。此外，只有當細菌污染時組織中已存在抗生素，圍術期預防性地使用抗菌藥物才有效，因此，最佳給藥時機是在麻醉誘導期或切口前30 min時靜脈給藥。對時間較短（2～3 h）的手術，于術前用藥1次，時間較長的手術（＞4 h），除術前用藥外，術中也可加用1或2次，術后無須繼續(xù)使用抗菌藥物[9]，而術前數日給抗菌藥是不必要的。在本次調查中，術前0.5～1 h預防用藥28例，占12.02%，術前2 h給藥5例，占2.14%，術前1～2 d給藥2例，占0.86%，有1例術前3 d就開始預防性使用抗菌藥物，用藥時間過早，難以達到預防感染的目的，故臨床醫(yī)師應多加注意抗菌藥物的用藥時機，做到有效和合理[10]。

3.2 圍術期抗菌藥物合理應用的措施

3.2.1 圍術期抗菌藥物使用的基本原則①嚴格掌握適應證[11]。②除病情危重且高度懷疑為細菌感染者外，發(fā)熱原因不明者不宜用抗生素。③病毒性或估計為病毒性感染的疾病不用抗生素，因為抗生素對各種病毒性感染并無療效。④皮膚、黏膜局部盡量避免應用抗生素，因用后易發(fā)生變態(tài)反應且易導致耐藥菌的產生。⑤嚴格控制預防用抗生素的范圍。預防性應用抗菌藥僅限于經臨床證明確實有效的少數情況，感染灶切除時，依致病菌的敏感性而選用適當的抗生素等。⑥強調綜合治療的重要性。在應用抗生素治療感染性疾病的過程中，應充分認識到人體防御機制的重要性，不能過分依賴抗生素的功效而忽視了人體內在的因素，當人體免疫球蛋白的質量和數量不足、細胞免疫功能低下，或吞噬細胞性能與質量不足時，抗生素治療則難以奏效。

3.2.2 實行抗菌藥物分級管理根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》[12]，要求各醫(yī)療機構結合本機構實際，根據抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應以及當地社會經濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用3類進行分級管理[13]。國外對抗菌藥物實行分級管理早有先例，這些規(guī)定的主要目的不是限制抗菌藥物的有效使用，而是需要醫(yī)生有根據地合理使用抗菌藥物，它的有效實施，有利于抗菌藥物使用安全、有效、經濟[14]，是抑制其濫用的有效措施，有助于抗菌藥物的合理應用。

3.2.3 增強合理用藥知識和職業(yè)道德醫(yī)護人員或臨床藥師對圍術期抗菌藥物合理應用的認識不足，未能嚴格掌握抗菌藥物的用藥指征或缺乏職業(yè)道德是不合理用藥的關鍵因素，故應加強對醫(yī)護人員或臨床藥師抗菌藥物合理用藥的知識培訓，積極開展細菌培養(yǎng)和藥敏檢查項目，嚴格掌握用藥指征，增強職業(yè)道德素質的培養(yǎng)[15-18]，從而使抗菌藥物的使用更加合理，延緩耐藥菌株的產生。

[參考文獻]

[1]王華光，潘世芬，劉曉婕，等.外科圍手術期預防性應用抗菌藥物的調查分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2009，9（4）：261-263.

[2]陳英，陳曉宇.廣西地區(qū)10家三級甲等醫(yī)院3種清潔手術圍手術期預防用抗菌藥物分析[J].中國藥房，2012，23（2）：114-116.

[3]Ryan KJ，Berkowitz RS，Barbieri RL.Kistner′s gynecology and women′s health[M].7th.St.Louis：Mosby，1999：518.

[4]劉曉玲，陳瑞云，李巧如.360例住院患者抗菌藥物應用評價[J] .實用藥物與臨床，2010，13（2）：128.

[5]劉煒，吳麗麗. 由耐藥試驗及用藥頻度分析抗菌藥的抗藥活性[J].醫(yī)藥導報，2003，22（9）：657.

[6]韓佳音.480例住院患者抗菌藥物應用與分析[J].中國預防醫(yī)學雜志，2004，5（3）：194-195.

[7]楊寶峰.藥理學[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：392.

[8]曾文誼，林穎，李軍.圍手術期抗菌藥物的預防性應用分析[J].今日藥學，2010，20（2）：43.

[9]Classen DC，Evans RS，Pestotnik SL，et al.The timing of prophylactic administration of antibiotics and risk of surgical-wound infection[J].N Eng J Med，l992，326（5）：281-286.

[10]Andersen BM，Ringertz SH，Gullod TP，et al.A three-year survey of nosocomial and community acquired infections,antibiotic treatment and re-hospitalization in a Norwegian health region[J].J Hosp Infect，2000， 44（3）：214-216.

[11]尚旭明，劉蕓，王盛華.加強抗菌藥物合理應用[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2013，23（1）：148.

[12]宋洪玉.產房助產士護理風險因素分析與防范對策[J].齊魯護理雜志，2009，15（6）：106-107.

[13]中華醫(yī)學會，中華醫(yī)院管理學會藥事管理專業(yè)委員會，中國藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)委員會.抗菌藥物臨床應用指導原則[J].中華醫(yī)學雜志，2004，84（23）：2026-2056.

[14]鄭萍，羅勤，汪能平.抗菌藥物分線使用制度的實施[J].中國醫(yī)院藥學雜志，2001，21（9）：554.

[15]徐廣俠.某院門診醫(yī)保處方用藥的合理性分析[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10（31）：255.

[16]于共榮，林琳.護士執(zhí)行用藥醫(yī)囑過程中存在的問題及改進措施[J].實用醫(yī)藥，2013，30（9）：864.

[17]唐海英，李莎莎.89醫(yī)院住院患者不合理用藥分析（2011-12-01-2012-11-31）[J].實用醫(yī)藥，2013，30（7）：625-626.

[18]尚云蘭，王亞珠.淺析基層醫(yī)院兒科藥物的合理應用[J].西部中醫(yī)藥，2013，26（9）：72-73.

（收稿日期：2014-01-15本文編輯：許俊琴）

[作者簡介] 蔡藍（1971-），男，籍貫：廣東雷州，1993年畢業(yè)于廣東藥學院藥學專業(yè)，2000年晉升主管藥師，從事醫(yī)院藥學與臨床藥學工作

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