吳欲曉++++馮娟文+++++沈新紅+++馬雪琴++++王霞佩+++++蔣培亞+++++趙林芳▲

[摘要] 目的 調(diào)查分析縣級(jí)醫(yī)院臨床高危藥物輸注工具的選擇及輸液通路建立現(xiàn)狀。 方法 界定高危藥物，選定縣級(jí)市三所醫(yī)院，連續(xù)3個(gè)月對(duì)各院臨床科室高危藥物靜脈輸液通路狀況進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 輸注高危藥物時(shí)選擇較為安全的CVC和PICC通路比例低，輸注發(fā)泡劑化療藥物兩所醫(yī)院分別為31.7%和55.205%，輸注高滲藥物三所醫(yī)院分別為15.63%、9.83%和12.5%，輸注強(qiáng)酸強(qiáng)堿藥物三所醫(yī)院分別為17.35%、2.2%和0.49%，輸注血管活性藥物兩所醫(yī)院分別為41.05%和18.64%。結(jié)論 基層醫(yī)院靜脈輸液通路選擇的安全性令人堪憂，對(duì)基層醫(yī)院護(hù)士進(jìn)行靜脈安全輸液理念、知識(shí)、技能教育十分重要與迫切。

[關(guān)鍵詞] 基層醫(yī)院；高危藥物；輸液通路

[中圖分類號(hào)] R47[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2014）15-0105-03

Investigation and analysis of current status of clinical transfusion passage of high-risk drugs in primary hospitals

WU Yuxiao1 FENG Juanwen1 SHEN Xinhong1 MA Xueqin1 WANG Xiapei2 JIANG Peiya3 ZHAO Linfang4

1.Haining People's Hospital in Zhejiang Province, Haining 314400,China; 2.Haining Hospital of Traditional Chinese Medicine in Zhejiang Province,Haining 314400,China； 3.Haining Second People's Hospital in Zhejiang Province，314400,China； 4.Affiliated SIR Run Run Shaw Hospital of Medicine College of Zhejiang University，Hangzhou 310016,China

[Abstract] Objective To investigate and analyze the selection of transfusion tools and the current status of transfusion passage establishment of clinical high-risk drugs in county level hospitals. Methods The high-risk drugs were defined and three county level hospitals were selected. The data of venous transfusion passage status of high-risk drugs in the clinical departments of each hospital in 3 continuous months were collected and analyzed statistically. Results When transfusing high-risk drugs, the proportions of selecting relatively safe CVC and PICC passages were low. The proportions of transfusing vesicant chemotherapeutics in two hospitals were 31.7% and 55.205%. The proportions of transfusing hyperosmotic drugs in three hospitals were 15.63%, 9.83% and 12.5%. The proportions of transfusing strong acid and strong base drugs in three hospitals were 17.35%, 2.2% and 0.49%. The proportions of transfusing vasoactive drugs in two hospitals were 41.05% and 18.64%. Conclusion The selection of venous transfusion passage in primary hospitals is worrying and therefore it is important and urgent to educate nurses in primary hospitals on the concept, knowledge and skills of safe venous transfusion

[Key words] Primary hospital; High-risk drugs; Transfusion passage隨著公立醫(yī)院改革的不斷深入，國(guó)家實(shí)施醫(yī)療保障全覆蓋，基層醫(yī)院與三甲醫(yī)院通過(guò)“醫(yī)聯(lián)體”緊密合作，努力完成國(guó)家衛(wèi)計(jì)委下發(fā)的患者當(dāng)?shù)鼐驮\率達(dá)90%的要求，因此基層醫(yī)院護(hù)士承擔(dān)著比以往更多的靜脈輸液護(hù)理工作量。但基層醫(yī)院護(hù)士由于教育條件受限，靜脈輸液先進(jìn)理念、技能相對(duì)滯后，不能根據(jù)藥物和血管特點(diǎn)正確使用輸液工具，不能采用護(hù)理程序、選擇安全的血管通路來(lái)完成靜脈輸液治療，嚴(yán)重影響靜脈輸液患者的輸液安全和服務(wù)質(zhì)量。本文通過(guò)對(duì)縣級(jí)醫(yī)院臨床高危藥物輸注工具的選擇及通路建立現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查分析，旨在為臨床安全的輸液實(shí)踐提供依據(jù)。

1對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇三所縣級(jí)醫(yī)院：甲院為三級(jí)乙等綜合性醫(yī)院，23個(gè)臨床科室，開放床位800張；乙院為三級(jí)乙等中醫(yī)院，7個(gè)臨床科室，開放床位270張；丙院為二級(jí)醫(yī)院，調(diào)查其中2個(gè)有高危藥物的臨床科室，開放床位86張。調(diào)查時(shí)間為2013年1～3月。

1.2 方法

1.2.1調(diào)查工具 自行設(shè)計(jì)“高危藥物靜脈輸液人次、工具選擇及通路傳報(bào)表”，內(nèi)容包括：輸注發(fā)泡劑化療藥物、高滲藥物、強(qiáng)酸強(qiáng)堿藥物、血管活性藥物的人次及輸液通路，通路分為中心靜脈導(dǎo)管（CVC）、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）、外周靜脈留置針（軟針）、外周靜脈鋼針。

1.2.2高危藥物的界定根據(jù)美國(guó)醫(yī)療安全協(xié)會(huì)(the Institute forSafe Medication Practices，ISMP)2008年公布的高危藥物目錄表[1]和美國(guó)靜脈輸液協(xié)會(huì)2011年修訂的輸液實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)[2]，本調(diào)查經(jīng)靜脈輸注的高危藥物界定為高滲藥物、強(qiáng)酸強(qiáng)堿藥物、血管活性藥物和發(fā)泡劑化療藥物。滲透壓＞600 mOsm/L的藥物為高滲藥物，包括靜脈高營(yíng)養(yǎng)液、高濃度葡萄糖、氨基酸、20%甘露醇、甘油果糖、高濃度鉀（濃度超過(guò)30%）、葡萄糖酸鈣。pH值＜5或＞9的藥物為強(qiáng)酸強(qiáng)堿藥物，包括甲硝唑、奧硝唑、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、阿昔洛韋、更昔洛韋、阿奇霉素、果糖二磷酸鈉、胺碘酮、多巴胺、前列地爾。血管活性藥物包括：腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴酚丁胺、多巴胺、尼莫地平、硝普鈉、酚妥拉明、硝酸甘油等。發(fā)泡劑化療藥物包括阿霉素、表阿霉素、柔紅霉素、放線菌素D、絲裂霉素、長(zhǎng)春新堿等。

endprint

1.2.3調(diào)查方法 各科指定專人根據(jù)報(bào)表內(nèi)容對(duì)本護(hù)理單元靜脈輸注高危藥物的人次、輸液通路及輸液工具逐日進(jìn)行登記，連續(xù)傳報(bào)，共收集3個(gè)月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用EXCEL表收集和匯總，計(jì)算每所醫(yī)院平均每月各類高危藥品的人次和選擇靜脈輸液通路的比例。

2結(jié)果

2.1發(fā)泡劑化療藥物靜脈輸液通路選擇情況

選擇中心靜脈通路的比例分別為：甲院31.7%、乙院55.205%；選擇外周靜脈通路的比例分別為：甲院68.3%、乙院44.795%（表1）。

表1 各院住院患者每月輸注發(fā)泡劑化療藥物靜脈通路比例

2.2 高滲藥物靜脈輸液通路選擇情況

選擇中心靜脈通路的比例分別為：甲院15.63%、乙院9.83%、丙院12.5%；選擇外周靜脈通路的比例分別為甲院84.37%、乙院90.17%、丙院87.5%（表2）。

表2 各院住院患者每月輸注高滲藥物靜脈通路比例

2.3 強(qiáng)酸強(qiáng)堿藥物靜脈輸液通路選擇情況

選擇中心靜脈通路的比例分別為：甲院17.35%、乙院2.2%、丙院0.49%；選擇外周靜脈通路的比例分別為甲院82.65%、乙院97.8%、丙院99.51%（表3）。

表3 各院住院患者每月輸注強(qiáng)酸強(qiáng)堿藥物靜脈通路比例

2.4 血管活性藥物靜脈輸液通路選擇情況

選擇中心靜脈通路的比例分別為：甲院41.05%、乙院18.64%；選擇外周靜脈通路的比例分別為：甲院58.95%、乙院81.36%（表4）。

表4 各院住院患者每月輸注血管活性藥物靜脈通路比例

3討論

3.1基層醫(yī)院靜脈輸液通路選擇的安全性令人堪憂

美國(guó)醫(yī)療安全協(xié)會(huì)（ISMP）將使用不當(dāng)會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重傷害或死亡的藥物稱之為“高危藥物”[3]，它包括發(fā)泡劑化療藥物、高滲性藥物、強(qiáng)酸強(qiáng)堿藥物、血管活性藥物，并強(qiáng)調(diào)其特點(diǎn)是出現(xiàn)的差錯(cuò)可能不常見，但一旦發(fā)生后果非常嚴(yán)重。究其原因：化療藥物屬于細(xì)胞毒類藥物，無(wú)選擇性，在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)對(duì)正常的組織和細(xì)胞亦有一定的損傷[4]，特別是發(fā)泡性化療藥物外滲后與組織細(xì)胞的 DNA 結(jié)合，通過(guò)細(xì)胞毒性作用導(dǎo)致細(xì)胞壞死或凋亡，繼而產(chǎn)生級(jí)聯(lián)性組織損傷，臨床上表現(xiàn)為組織損傷大、潰瘍深、恢復(fù)周期長(zhǎng)[5]。相關(guān)研究表明滲透壓>600 mOsm/L的藥物則必定引起靜脈炎[6]，有研究證明，滲透壓 >600 mOsm/L的藥物可在24 h內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎[7]，高滲藥物一旦外滲，將血管及周邊組織低分子組織液通過(guò)滲透壓吸收到局部，引起局部皮膚血運(yùn)障礙，軟組織呈進(jìn)行性加重性水腫，局部常呈蒼白狀或暗紫色，同時(shí)，血漿滲透壓升高時(shí)，血管內(nèi)皮細(xì)胞可產(chǎn)生脫水、低氧、充血、水腫，引起血管收縮與痙攣，局部血小板聚集，并釋放前列腺素E1、E2 ，靜脈壁通透性增高，白細(xì)胞浸潤(rùn)并產(chǎn)生炎性改變；同時(shí)釋放組胺，使靜脈收縮變硬，患者感疼痛，還可導(dǎo)致周圍組織損傷壞死[8]。人體可耐受的輸液pH值范圍5.0~9.0[9]，當(dāng)pH值超出該范圍，輸入偏酸或偏堿液體均可干擾血管內(nèi)膜正常代謝和機(jī)能，導(dǎo)致靜脈疼痛和靜脈炎發(fā)生，靜脈滴注pH值＜4.5的溶液時(shí)，靜脈炎發(fā)生率高達(dá)100％；血管活性藥物尤其縮血管藥物具有強(qiáng)烈血管收縮作用，藥液外滲后加速局部組織缺血壞死，且血管活性藥物常需24 h持續(xù)輸注，長(zhǎng)時(shí)間刺激血管易引發(fā)靜脈炎[10]。

美國(guó)靜脈輸液協(xié)會(huì)在2011輸液實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)[2]中明確規(guī)定：?jiǎn)未沃委熐逸斪r(shí)間＜4 h可使用鋼針；持續(xù)化療藥物治療，胃腸外高營(yíng)養(yǎng)，輸注 pH值＜5或＞9或滲透壓＞600 mOsm/L的液體，長(zhǎng)期靜脈輸液、NICU患者、老年患者、需反復(fù)輸血或血制品以及反復(fù)采血、輸液泵或加壓輸液患者，不適合從外周短導(dǎo)管通道輸液，應(yīng)選擇PICC或CVC。CVC的通路選擇與置管由醫(yī)生執(zhí)行，護(hù)理和維護(hù)由護(hù)士執(zhí)行，PICC通路選擇、置管、維護(hù)則由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士執(zhí)行。因患者經(jīng)濟(jì)原因，非發(fā)泡劑化療藥物可選擇外周留置軟針輸注。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，基層醫(yī)院在靜脈輸液通路選擇與管理規(guī)范方面存在很大差距。從表1看，兩所三級(jí)乙等醫(yī)院輸注發(fā)泡劑化療藥物時(shí)，選擇較為安全的中心靜脈通路比例低，PICC和CVC靜脈通路分別只占31.7%和55.205%，甚至有約1%～3%鋼針通路；從表2看，高滲藥物大多選擇外周靜脈輸注，三所醫(yī)院分別占84.37%、90.17%和87.5%，鋼針輸注的比例高達(dá)28%～61%；從表3看，輸注強(qiáng)酸強(qiáng)堿藥物選擇外周靜脈輸注的比例更高，三所醫(yī)院分別為82.65%、97.8%、99.51%；從表4看，輸注血管活性藥物兩所三級(jí)乙等選擇留置針的比例較高，分別占46.58%和64.41%。本次調(diào)查結(jié)果顯示，基層醫(yī)院護(hù)士在為患者進(jìn)行日常靜脈輸液治療服務(wù)的同時(shí)，承擔(dān)著輸液不良后果的巨大風(fēng)險(xiǎn)。這個(gè)結(jié)果與中華護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈治療護(hù)理專業(yè)委員會(huì)認(rèn)為我國(guó)不同地區(qū)、不同等級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)水平發(fā)展不均衡，使靜脈治療的護(hù)理質(zhì)量有所差異，存在極大的安全隱患是一致的[11]。

3.2基層醫(yī)院護(hù)士靜脈安全輸液理念、知識(shí)、技能教育與培訓(xùn)迫在眉睫

與上級(jí)醫(yī)院一樣，基層醫(yī)院護(hù)士是靜脈輸液治療的具體執(zhí)行者，在執(zhí)行輸液治療過(guò)程中由于醫(yī)囑沒(méi)有對(duì)輸液通路給予明確注釋，護(hù)士大多憑傳統(tǒng)的臨床經(jīng)驗(yàn)自行選擇輸液通路與工具完成輸液醫(yī)囑。她們外出學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)相對(duì)較少，缺乏較全面的輸液安全相關(guān)藥理學(xué)知識(shí)及靜脈輸液技術(shù)，輸液前僅限于對(duì)患者血管的評(píng)估，未將患者病情、藥物滲透壓、pH值和治療方案等多因素進(jìn)行綜合評(píng)估；她們對(duì)輸液的并發(fā)癥缺乏預(yù)見性，不會(huì)合理選擇和應(yīng)用新型輸液工具，甚至中斷已在上級(jí)醫(yī)院置入的新型輸液工具，使患者難以得到連續(xù)的、安全的輸液服務(wù)。因此，對(duì)基層醫(yī)院護(hù)士進(jìn)行靜脈安全輸液理念、知識(shí)、技能教育顯得十分重要與迫切。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)諸多三甲醫(yī)院在靜脈輸液領(lǐng)域引入了國(guó)外的先進(jìn)理念、知識(shí)技能，并積極探索，開展了專門的學(xué)習(xí)實(shí)踐與研究，取得了患者輸液滿意度提高、外周靜脈炎及靜脈滲出發(fā)生率下降、輸液途徑及工具選擇合理率上升等良好結(jié)果[12,13]。李冬梅等[14]報(bào)道構(gòu)建醫(yī)院靜脈輸液安全管理執(zhí)行模式，合理的組織結(jié)構(gòu)是關(guān)鍵，因此基層醫(yī)院可以借鑒上級(jí)醫(yī)院的管理經(jīng)驗(yàn)，成立護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)下的靜脈輸液安全管理委員會(huì)或?qū)I(yè)小組，制定完善的輸液通路管理制度，建立與完善輸液傳報(bào)網(wǎng)絡(luò)體系[12]，定期通報(bào)分析，對(duì)輸液通路進(jìn)行有效管理，以進(jìn)一步提升輸液服務(wù)能力，適應(yīng)當(dāng)前公立醫(yī)院改革發(fā)展對(duì)基層醫(yī)院護(hù)理工作的新要求；有研究表明81%的護(hù)士全天75%的工作時(shí)間用于靜脈輸液治療，護(hù)士在將簡(jiǎn)單的操作技術(shù)轉(zhuǎn)化為一種專業(yè)特長(zhǎng)的過(guò)程中需要接受一些標(biāo)準(zhǔn)化的課程教育，這對(duì)護(hù)士個(gè)人及醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言都有益處，加強(qiáng)護(hù)士專業(yè)技能培訓(xùn)和靜脈輸液專業(yè)護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)是輸液安全管理的關(guān)鍵[15-16]。因此要對(duì)從事靜脈治療的護(hù)士進(jìn)行輸液治療新知識(shí)與新技能培訓(xùn)，幫助她們?nèi)嬲莆瞻踩o脈輸液的知識(shí)與技能，提高基層醫(yī)院護(hù)士對(duì)高危藥物的認(rèn)知度，學(xué)習(xí)先進(jìn)輸液工具的應(yīng)用技巧，主動(dòng)評(píng)估并選擇安全的靜脈通路來(lái)完成高危藥物靜脈輸液治療，盡可能避免或降低因輸液通路選擇不當(dāng)導(dǎo)致的不良后果，提高患者對(duì)輸液治療的滿意度，更好地為患者服務(wù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]ISMPs Lis of High-Alert Medications [EB/OL].Institutefor Safe MedicationPractices，2008，[2008-11-12]. http：//www.ismp.org/ Tools/ highalertmed ications.pdf

[2]Alexander M，Hunt C.Infusion Nursing Standards of Practice[M]. 3rd ed.Massachusetts：Infusion Nurses Society， 2011：36.

[3]High-AlertMedicationsandPatientSafety[J/OL].TheJointcommission，1999，(11).[2008-11-12].http：//www.jointcommission.org/sentinelevents/sentineleventalert/sea_11.htm

endprint

1.2.3調(diào)查方法 各科指定專人根據(jù)報(bào)表內(nèi)容對(duì)本護(hù)理單元靜脈輸注高危藥物的人次、輸液通路及輸液工具逐日進(jìn)行登記，連續(xù)傳報(bào)，共收集3個(gè)月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用EXCEL表收集和匯總，計(jì)算每所醫(yī)院平均每月各類高危藥品的人次和選擇靜脈輸液通路的比例。

2結(jié)果

2.1發(fā)泡劑化療藥物靜脈輸液通路選擇情況

選擇中心靜脈通路的比例分別為：甲院31.7%、乙院55.205%；選擇外周靜脈通路的比例分別為：甲院68.3%、乙院44.795%（表1）。

表1 各院住院患者每月輸注發(fā)泡劑化療藥物靜脈通路比例

2.2 高滲藥物靜脈輸液通路選擇情況

選擇中心靜脈通路的比例分別為：甲院15.63%、乙院9.83%、丙院12.5%；選擇外周靜脈通路的比例分別為甲院84.37%、乙院90.17%、丙院87.5%（表2）。

表2 各院住院患者每月輸注高滲藥物靜脈通路比例

2.3 強(qiáng)酸強(qiáng)堿藥物靜脈輸液通路選擇情況

選擇中心靜脈通路的比例分別為：甲院17.35%、乙院2.2%、丙院0.49%；選擇外周靜脈通路的比例分別為甲院82.65%、乙院97.8%、丙院99.51%（表3）。

表3 各院住院患者每月輸注強(qiáng)酸強(qiáng)堿藥物靜脈通路比例

2.4 血管活性藥物靜脈輸液通路選擇情況

選擇中心靜脈通路的比例分別為：甲院41.05%、乙院18.64%；選擇外周靜脈通路的比例分別為：甲院58.95%、乙院81.36%（表4）。

表4 各院住院患者每月輸注血管活性藥物靜脈通路比例

3討論

3.1基層醫(yī)院靜脈輸液通路選擇的安全性令人堪憂

美國(guó)醫(yī)療安全協(xié)會(huì)（ISMP）將使用不當(dāng)會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重傷害或死亡的藥物稱之為“高危藥物”[3]，它包括發(fā)泡劑化療藥物、高滲性藥物、強(qiáng)酸強(qiáng)堿藥物、血管活性藥物，并強(qiáng)調(diào)其特點(diǎn)是出現(xiàn)的差錯(cuò)可能不常見，但一旦發(fā)生后果非常嚴(yán)重。究其原因：化療藥物屬于細(xì)胞毒類藥物，無(wú)選擇性，在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)對(duì)正常的組織和細(xì)胞亦有一定的損傷[4]，特別是發(fā)泡性化療藥物外滲后與組織細(xì)胞的 DNA 結(jié)合，通過(guò)細(xì)胞毒性作用導(dǎo)致細(xì)胞壞死或凋亡，繼而產(chǎn)生級(jí)聯(lián)性組織損傷，臨床上表現(xiàn)為組織損傷大、潰瘍深、恢復(fù)周期長(zhǎng)[5]。相關(guān)研究表明滲透壓>600 mOsm/L的藥物則必定引起靜脈炎[6]，有研究證明，滲透壓 >600 mOsm/L的藥物可在24 h內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎[7]，高滲藥物一旦外滲，將血管及周邊組織低分子組織液通過(guò)滲透壓吸收到局部，引起局部皮膚血運(yùn)障礙，軟組織呈進(jìn)行性加重性水腫，局部常呈蒼白狀或暗紫色，同時(shí)，血漿滲透壓升高時(shí)，血管內(nèi)皮細(xì)胞可產(chǎn)生脫水、低氧、充血、水腫，引起血管收縮與痙攣，局部血小板聚集，并釋放前列腺素E1、E2 ，靜脈壁通透性增高，白細(xì)胞浸潤(rùn)并產(chǎn)生炎性改變；同時(shí)釋放組胺，使靜脈收縮變硬，患者感疼痛，還可導(dǎo)致周圍組織損傷壞死[8]。人體可耐受的輸液pH值范圍5.0~9.0[9]，當(dāng)pH值超出該范圍，輸入偏酸或偏堿液體均可干擾血管內(nèi)膜正常代謝和機(jī)能，導(dǎo)致靜脈疼痛和靜脈炎發(fā)生，靜脈滴注pH值＜4.5的溶液時(shí)，靜脈炎發(fā)生率高達(dá)100％；血管活性藥物尤其縮血管藥物具有強(qiáng)烈血管收縮作用，藥液外滲后加速局部組織缺血壞死，且血管活性藥物常需24 h持續(xù)輸注，長(zhǎng)時(shí)間刺激血管易引發(fā)靜脈炎[10]。

美國(guó)靜脈輸液協(xié)會(huì)在2011輸液實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)[2]中明確規(guī)定：?jiǎn)未沃委熐逸斪r(shí)間＜4 h可使用鋼針；持續(xù)化療藥物治療，胃腸外高營(yíng)養(yǎng)，輸注 pH值＜5或＞9或滲透壓＞600 mOsm/L的液體，長(zhǎng)期靜脈輸液、NICU患者、老年患者、需反復(fù)輸血或血制品以及反復(fù)采血、輸液泵或加壓輸液患者，不適合從外周短導(dǎo)管通道輸液，應(yīng)選擇PICC或CVC。CVC的通路選擇與置管由醫(yī)生執(zhí)行，護(hù)理和維護(hù)由護(hù)士執(zhí)行，PICC通路選擇、置管、維護(hù)則由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士執(zhí)行。因患者經(jīng)濟(jì)原因，非發(fā)泡劑化療藥物可選擇外周留置軟針輸注。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，基層醫(yī)院在靜脈輸液通路選擇與管理規(guī)范方面存在很大差距。從表1看，兩所三級(jí)乙等醫(yī)院輸注發(fā)泡劑化療藥物時(shí)，選擇較為安全的中心靜脈通路比例低，PICC和CVC靜脈通路分別只占31.7%和55.205%，甚至有約1%～3%鋼針通路；從表2看，高滲藥物大多選擇外周靜脈輸注，三所醫(yī)院分別占84.37%、90.17%和87.5%，鋼針輸注的比例高達(dá)28%～61%；從表3看，輸注強(qiáng)酸強(qiáng)堿藥物選擇外周靜脈輸注的比例更高，三所醫(yī)院分別為82.65%、97.8%、99.51%；從表4看，輸注血管活性藥物兩所三級(jí)乙等選擇留置針的比例較高，分別占46.58%和64.41%。本次調(diào)查結(jié)果顯示，基層醫(yī)院護(hù)士在為患者進(jìn)行日常靜脈輸液治療服務(wù)的同時(shí)，承擔(dān)著輸液不良后果的巨大風(fēng)險(xiǎn)。這個(gè)結(jié)果與中華護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈治療護(hù)理專業(yè)委員會(huì)認(rèn)為我國(guó)不同地區(qū)、不同等級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)水平發(fā)展不均衡，使靜脈治療的護(hù)理質(zhì)量有所差異，存在極大的安全隱患是一致的[11]。

3.2基層醫(yī)院護(hù)士靜脈安全輸液理念、知識(shí)、技能教育與培訓(xùn)迫在眉睫

與上級(jí)醫(yī)院一樣，基層醫(yī)院護(hù)士是靜脈輸液治療的具體執(zhí)行者，在執(zhí)行輸液治療過(guò)程中由于醫(yī)囑沒(méi)有對(duì)輸液通路給予明確注釋，護(hù)士大多憑傳統(tǒng)的臨床經(jīng)驗(yàn)自行選擇輸液通路與工具完成輸液醫(yī)囑。她們外出學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)相對(duì)較少，缺乏較全面的輸液安全相關(guān)藥理學(xué)知識(shí)及靜脈輸液技術(shù)，輸液前僅限于對(duì)患者血管的評(píng)估，未將患者病情、藥物滲透壓、pH值和治療方案等多因素進(jìn)行綜合評(píng)估；她們對(duì)輸液的并發(fā)癥缺乏預(yù)見性，不會(huì)合理選擇和應(yīng)用新型輸液工具，甚至中斷已在上級(jí)醫(yī)院置入的新型輸液工具，使患者難以得到連續(xù)的、安全的輸液服務(wù)。因此，對(duì)基層醫(yī)院護(hù)士進(jìn)行靜脈安全輸液理念、知識(shí)、技能教育顯得十分重要與迫切。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)諸多三甲醫(yī)院在靜脈輸液領(lǐng)域引入了國(guó)外的先進(jìn)理念、知識(shí)技能，并積極探索，開展了專門的學(xué)習(xí)實(shí)踐與研究，取得了患者輸液滿意度提高、外周靜脈炎及靜脈滲出發(fā)生率下降、輸液途徑及工具選擇合理率上升等良好結(jié)果[12,13]。李冬梅等[14]報(bào)道構(gòu)建醫(yī)院靜脈輸液安全管理執(zhí)行模式，合理的組織結(jié)構(gòu)是關(guān)鍵，因此基層醫(yī)院可以借鑒上級(jí)醫(yī)院的管理經(jīng)驗(yàn)，成立護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)下的靜脈輸液安全管理委員會(huì)或?qū)I(yè)小組，制定完善的輸液通路管理制度，建立與完善輸液傳報(bào)網(wǎng)絡(luò)體系[12]，定期通報(bào)分析，對(duì)輸液通路進(jìn)行有效管理，以進(jìn)一步提升輸液服務(wù)能力，適應(yīng)當(dāng)前公立醫(yī)院改革發(fā)展對(duì)基層醫(yī)院護(hù)理工作的新要求；有研究表明81%的護(hù)士全天75%的工作時(shí)間用于靜脈輸液治療，護(hù)士在將簡(jiǎn)單的操作技術(shù)轉(zhuǎn)化為一種專業(yè)特長(zhǎng)的過(guò)程中需要接受一些標(biāo)準(zhǔn)化的課程教育，這對(duì)護(hù)士個(gè)人及醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言都有益處，加強(qiáng)護(hù)士專業(yè)技能培訓(xùn)和靜脈輸液專業(yè)護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)是輸液安全管理的關(guān)鍵[15-16]。因此要對(duì)從事靜脈治療的護(hù)士進(jìn)行輸液治療新知識(shí)與新技能培訓(xùn)，幫助她們?nèi)嬲莆瞻踩o脈輸液的知識(shí)與技能，提高基層醫(yī)院護(hù)士對(duì)高危藥物的認(rèn)知度，學(xué)習(xí)先進(jìn)輸液工具的應(yīng)用技巧，主動(dòng)評(píng)估并選擇安全的靜脈通路來(lái)完成高危藥物靜脈輸液治療，盡可能避免或降低因輸液通路選擇不當(dāng)導(dǎo)致的不良后果，提高患者對(duì)輸液治療的滿意度，更好地為患者服務(wù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]ISMPs Lis of High-Alert Medications [EB/OL].Institutefor Safe MedicationPractices，2008，[2008-11-12]. http：//www.ismp.org/ Tools/ highalertmed ications.pdf

[2]Alexander M，Hunt C.Infusion Nursing Standards of Practice[M]. 3rd ed.Massachusetts：Infusion Nurses Society， 2011：36.

[3]High-AlertMedicationsandPatientSafety[J/OL].TheJointcommission，1999，(11).[2008-11-12].http：//www.jointcommission.org/sentinelevents/sentineleventalert/sea_11.htm

endprint

1.2.3調(diào)查方法 各科指定專人根據(jù)報(bào)表內(nèi)容對(duì)本護(hù)理單元靜脈輸注高危藥物的人次、輸液通路及輸液工具逐日進(jìn)行登記，連續(xù)傳報(bào)，共收集3個(gè)月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用EXCEL表收集和匯總，計(jì)算每所醫(yī)院平均每月各類高危藥品的人次和選擇靜脈輸液通路的比例。

2結(jié)果

2.1發(fā)泡劑化療藥物靜脈輸液通路選擇情況

選擇中心靜脈通路的比例分別為：甲院31.7%、乙院55.205%；選擇外周靜脈通路的比例分別為：甲院68.3%、乙院44.795%（表1）。

表1 各院住院患者每月輸注發(fā)泡劑化療藥物靜脈通路比例

2.2 高滲藥物靜脈輸液通路選擇情況

選擇中心靜脈通路的比例分別為：甲院15.63%、乙院9.83%、丙院12.5%；選擇外周靜脈通路的比例分別為甲院84.37%、乙院90.17%、丙院87.5%（表2）。

表2 各院住院患者每月輸注高滲藥物靜脈通路比例

2.3 強(qiáng)酸強(qiáng)堿藥物靜脈輸液通路選擇情況

選擇中心靜脈通路的比例分別為：甲院17.35%、乙院2.2%、丙院0.49%；選擇外周靜脈通路的比例分別為甲院82.65%、乙院97.8%、丙院99.51%（表3）。

表3 各院住院患者每月輸注強(qiáng)酸強(qiáng)堿藥物靜脈通路比例

2.4 血管活性藥物靜脈輸液通路選擇情況

選擇中心靜脈通路的比例分別為：甲院41.05%、乙院18.64%；選擇外周靜脈通路的比例分別為：甲院58.95%、乙院81.36%（表4）。

表4 各院住院患者每月輸注血管活性藥物靜脈通路比例

3討論

3.1基層醫(yī)院靜脈輸液通路選擇的安全性令人堪憂

美國(guó)醫(yī)療安全協(xié)會(huì)（ISMP）將使用不當(dāng)會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重傷害或死亡的藥物稱之為“高危藥物”[3]，它包括發(fā)泡劑化療藥物、高滲性藥物、強(qiáng)酸強(qiáng)堿藥物、血管活性藥物，并強(qiáng)調(diào)其特點(diǎn)是出現(xiàn)的差錯(cuò)可能不常見，但一旦發(fā)生后果非常嚴(yán)重。究其原因：化療藥物屬于細(xì)胞毒類藥物，無(wú)選擇性，在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)對(duì)正常的組織和細(xì)胞亦有一定的損傷[4]，特別是發(fā)泡性化療藥物外滲后與組織細(xì)胞的 DNA 結(jié)合，通過(guò)細(xì)胞毒性作用導(dǎo)致細(xì)胞壞死或凋亡，繼而產(chǎn)生級(jí)聯(lián)性組織損傷，臨床上表現(xiàn)為組織損傷大、潰瘍深、恢復(fù)周期長(zhǎng)[5]。相關(guān)研究表明滲透壓>600 mOsm/L的藥物則必定引起靜脈炎[6]，有研究證明，滲透壓 >600 mOsm/L的藥物可在24 h內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎[7]，高滲藥物一旦外滲，將血管及周邊組織低分子組織液通過(guò)滲透壓吸收到局部，引起局部皮膚血運(yùn)障礙，軟組織呈進(jìn)行性加重性水腫，局部常呈蒼白狀或暗紫色，同時(shí)，血漿滲透壓升高時(shí)，血管內(nèi)皮細(xì)胞可產(chǎn)生脫水、低氧、充血、水腫，引起血管收縮與痙攣，局部血小板聚集，并釋放前列腺素E1、E2 ，靜脈壁通透性增高，白細(xì)胞浸潤(rùn)并產(chǎn)生炎性改變；同時(shí)釋放組胺，使靜脈收縮變硬，患者感疼痛，還可導(dǎo)致周圍組織損傷壞死[8]。人體可耐受的輸液pH值范圍5.0~9.0[9]，當(dāng)pH值超出該范圍，輸入偏酸或偏堿液體均可干擾血管內(nèi)膜正常代謝和機(jī)能，導(dǎo)致靜脈疼痛和靜脈炎發(fā)生，靜脈滴注pH值＜4.5的溶液時(shí)，靜脈炎發(fā)生率高達(dá)100％；血管活性藥物尤其縮血管藥物具有強(qiáng)烈血管收縮作用，藥液外滲后加速局部組織缺血壞死，且血管活性藥物常需24 h持續(xù)輸注，長(zhǎng)時(shí)間刺激血管易引發(fā)靜脈炎[10]。

美國(guó)靜脈輸液協(xié)會(huì)在2011輸液實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)[2]中明確規(guī)定：?jiǎn)未沃委熐逸斪r(shí)間＜4 h可使用鋼針；持續(xù)化療藥物治療，胃腸外高營(yíng)養(yǎng)，輸注 pH值＜5或＞9或滲透壓＞600 mOsm/L的液體，長(zhǎng)期靜脈輸液、NICU患者、老年患者、需反復(fù)輸血或血制品以及反復(fù)采血、輸液泵或加壓輸液患者，不適合從外周短導(dǎo)管通道輸液，應(yīng)選擇PICC或CVC。CVC的通路選擇與置管由醫(yī)生執(zhí)行，護(hù)理和維護(hù)由護(hù)士執(zhí)行，PICC通路選擇、置管、維護(hù)則由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士執(zhí)行。因患者經(jīng)濟(jì)原因，非發(fā)泡劑化療藥物可選擇外周留置軟針輸注。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，基層醫(yī)院在靜脈輸液通路選擇與管理規(guī)范方面存在很大差距。從表1看，兩所三級(jí)乙等醫(yī)院輸注發(fā)泡劑化療藥物時(shí)，選擇較為安全的中心靜脈通路比例低，PICC和CVC靜脈通路分別只占31.7%和55.205%，甚至有約1%～3%鋼針通路；從表2看，高滲藥物大多選擇外周靜脈輸注，三所醫(yī)院分別占84.37%、90.17%和87.5%，鋼針輸注的比例高達(dá)28%～61%；從表3看，輸注強(qiáng)酸強(qiáng)堿藥物選擇外周靜脈輸注的比例更高，三所醫(yī)院分別為82.65%、97.8%、99.51%；從表4看，輸注血管活性藥物兩所三級(jí)乙等選擇留置針的比例較高，分別占46.58%和64.41%。本次調(diào)查結(jié)果顯示，基層醫(yī)院護(hù)士在為患者進(jìn)行日常靜脈輸液治療服務(wù)的同時(shí)，承擔(dān)著輸液不良后果的巨大風(fēng)險(xiǎn)。這個(gè)結(jié)果與中華護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈治療護(hù)理專業(yè)委員會(huì)認(rèn)為我國(guó)不同地區(qū)、不同等級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)水平發(fā)展不均衡，使靜脈治療的護(hù)理質(zhì)量有所差異，存在極大的安全隱患是一致的[11]。

3.2基層醫(yī)院護(hù)士靜脈安全輸液理念、知識(shí)、技能教育與培訓(xùn)迫在眉睫

與上級(jí)醫(yī)院一樣，基層醫(yī)院護(hù)士是靜脈輸液治療的具體執(zhí)行者，在執(zhí)行輸液治療過(guò)程中由于醫(yī)囑沒(méi)有對(duì)輸液通路給予明確注釋，護(hù)士大多憑傳統(tǒng)的臨床經(jīng)驗(yàn)自行選擇輸液通路與工具完成輸液醫(yī)囑。她們外出學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)相對(duì)較少，缺乏較全面的輸液安全相關(guān)藥理學(xué)知識(shí)及靜脈輸液技術(shù)，輸液前僅限于對(duì)患者血管的評(píng)估，未將患者病情、藥物滲透壓、pH值和治療方案等多因素進(jìn)行綜合評(píng)估；她們對(duì)輸液的并發(fā)癥缺乏預(yù)見性，不會(huì)合理選擇和應(yīng)用新型輸液工具，甚至中斷已在上級(jí)醫(yī)院置入的新型輸液工具，使患者難以得到連續(xù)的、安全的輸液服務(wù)。因此，對(duì)基層醫(yī)院護(hù)士進(jìn)行靜脈安全輸液理念、知識(shí)、技能教育顯得十分重要與迫切。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)諸多三甲醫(yī)院在靜脈輸液領(lǐng)域引入了國(guó)外的先進(jìn)理念、知識(shí)技能，并積極探索，開展了專門的學(xué)習(xí)實(shí)踐與研究，取得了患者輸液滿意度提高、外周靜脈炎及靜脈滲出發(fā)生率下降、輸液途徑及工具選擇合理率上升等良好結(jié)果[12,13]。李冬梅等[14]報(bào)道構(gòu)建醫(yī)院靜脈輸液安全管理執(zhí)行模式，合理的組織結(jié)構(gòu)是關(guān)鍵，因此基層醫(yī)院可以借鑒上級(jí)醫(yī)院的管理經(jīng)驗(yàn)，成立護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)下的靜脈輸液安全管理委員會(huì)或?qū)I(yè)小組，制定完善的輸液通路管理制度，建立與完善輸液傳報(bào)網(wǎng)絡(luò)體系[12]，定期通報(bào)分析，對(duì)輸液通路進(jìn)行有效管理，以進(jìn)一步提升輸液服務(wù)能力，適應(yīng)當(dāng)前公立醫(yī)院改革發(fā)展對(duì)基層醫(yī)院護(hù)理工作的新要求；有研究表明81%的護(hù)士全天75%的工作時(shí)間用于靜脈輸液治療，護(hù)士在將簡(jiǎn)單的操作技術(shù)轉(zhuǎn)化為一種專業(yè)特長(zhǎng)的過(guò)程中需要接受一些標(biāo)準(zhǔn)化的課程教育，這對(duì)護(hù)士個(gè)人及醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言都有益處，加強(qiáng)護(hù)士專業(yè)技能培訓(xùn)和靜脈輸液專業(yè)護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)是輸液安全管理的關(guān)鍵[15-16]。因此要對(duì)從事靜脈治療的護(hù)士進(jìn)行輸液治療新知識(shí)與新技能培訓(xùn)，幫助她們?nèi)嬲莆瞻踩o脈輸液的知識(shí)與技能，提高基層醫(yī)院護(hù)士對(duì)高危藥物的認(rèn)知度，學(xué)習(xí)先進(jìn)輸液工具的應(yīng)用技巧，主動(dòng)評(píng)估并選擇安全的靜脈通路來(lái)完成高危藥物靜脈輸液治療，盡可能避免或降低因輸液通路選擇不當(dāng)導(dǎo)致的不良后果，提高患者對(duì)輸液治療的滿意度，更好地為患者服務(wù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]ISMPs Lis of High-Alert Medications [EB/OL].Institutefor Safe MedicationPractices，2008，[2008-11-12]. http：//www.ismp.org/ Tools/ highalertmed ications.pdf

[2]Alexander M，Hunt C.Infusion Nursing Standards of Practice[M]. 3rd ed.Massachusetts：Infusion Nurses Society， 2011：36.

[3]High-AlertMedicationsandPatientSafety[J/OL].TheJointcommission，1999，(11).[2008-11-12].http：//www.jointcommission.org/sentinelevents/sentineleventalert/sea_11.htm

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