陳 龍 馮 蕾 張瑞宏 毛 勇 王 凱

1.昆明醫(yī)科大學(xué) 云南昆明 650500

2.云南省科學(xué)技術(shù)發(fā)展研究院 云南昆明 650001

醫(yī)療服務(wù)公私伙伴關(guān)系個案分析及對中國的啟示
——基于巴西、南非和印度的分析

陳 龍1*馮 蕾1張瑞宏1毛 勇1王 凱2

1.昆明醫(yī)科大學(xué) 云南昆明 650500

2.云南省科學(xué)技術(shù)發(fā)展研究院 云南昆明 650001

當(dāng)前，世界各國的醫(yī)療服務(wù)供給都面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。特別是一些發(fā)展中國家面臨著基層醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備老化、藥品短缺、醫(yī)療服務(wù)能力和效率低下的問題。越來越多的國家開始采用公私伙伴關(guān)系來實(shí)現(xiàn)其公共政策目標(biāo),其中，巴西、南非和印度三國在運(yùn)用公私伙伴關(guān)系轉(zhuǎn)變地方政府角色、提高基層醫(yī)療服務(wù)能力和效率、促進(jìn)衛(wèi)生公平上取得了優(yōu)異的成績。文章通過整理分析這三個國家案例來探討其通過公私伙伴關(guān)系改善基層醫(yī)療服務(wù)供給的基本經(jīng)驗(yàn)，為我國基層推廣和使用醫(yī)療服務(wù)公私伙伴關(guān)系提供參考。

醫(yī)療服務(wù)； 公私伙伴關(guān)系； 巴西； 南非； 印度

當(dāng)前，世界各國的醫(yī)療服務(wù)供給都面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。特別是一些發(fā)展中國家面臨著基層醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備老化、藥品短缺、醫(yī)療服務(wù)能力和效率低下的問題。為改善這種狀況，越來越多的國家開始采用公私伙伴關(guān)系(Public-Private Partnerships，PPP)來實(shí)現(xiàn)其公共政策目標(biāo)。公私伙伴關(guān)系是指公共部門和私立部門共同參與生產(chǎn)和提供物品和服務(wù)的任何安排。[1]它是新公共管理理論的產(chǎn)物，美國最早使用PPP這一術(shù)語來對公共部門與私立部門的合作進(jìn)行描述，早期主要用于市區(qū)重建項(xiàng)目。在近20年里，PPP從發(fā)達(dá)國家進(jìn)入發(fā)展中國家,從基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)領(lǐng)域擴(kuò)展到公共服務(wù)領(lǐng)域。中國醫(yī)療服務(wù)PPP于近10年開始出現(xiàn)，主要運(yùn)用于公立醫(yī)院民營化，最常見的形式是股份制合作辦醫(yī)。合作對象大多是城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，因?yàn)槌鞘嗅t(yī)療機(jī)構(gòu)營利的空間更大，更能吸引私立部門的投資。然而，醫(yī)療服務(wù)PPP的作用并不局限于此，在農(nóng)村和基層也能發(fā)揮其獨(dú)特的作用。本文選取了與我國同是金磚國家的巴西、南非和印度的醫(yī)療服務(wù)PPP進(jìn)行典型個案分析，通過這些來自他國的基層醫(yī)療服務(wù)案例來探討PPP在轉(zhuǎn)變地方政府角色，提高基層醫(yī)療服務(wù)能力和效率，滿足多層次醫(yī)療服務(wù)需求，促進(jìn)衛(wèi)生公平上所作的革新，從而為中國基層運(yùn)用和推廣PPP提供參考。

1 何為醫(yī)療服務(wù)公私伙伴關(guān)系

PPP在衛(wèi)生和醫(yī)療兩個領(lǐng)域有一定的差別，在衛(wèi)生領(lǐng)域，PPP指由政府、國際資助機(jī)構(gòu)和私立部門聯(lián)合發(fā)起各種倡議，以對抗艾滋病和瘧疾等疾病，具體合作項(xiàng)目如傳染病防治和疫苗研發(fā)。而在醫(yī)療領(lǐng)域，PPP更多運(yùn)用于公共部門和私立部門在醫(yī)療服務(wù)提供上的長期合作關(guān)系，具體合作項(xiàng)目為設(shè)計、建設(shè)、籌資、運(yùn)營醫(yī)院。本文將醫(yī)療服務(wù)PPP定義為公共部門和私立部門之間的合作關(guān)系，它建立在雙方各自經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，通過適當(dāng)?shù)馁Y源分配、風(fēng)險分擔(dān)和利益共享機(jī)制來滿足事先清晰界定的醫(yī)療服務(wù)需求。

英國的私人籌資倡議(Private Finance Initiative，PFI)被認(rèn)為是PPP的早期雛形。英國財政部1992年起實(shí)施這一政策，隨后英國NHS將其引入到醫(yī)療領(lǐng)域，以彌補(bǔ)財政投入不足，以及利用私立部門的專業(yè)技術(shù)和管理經(jīng)驗(yàn)來提高服務(wù)質(zhì)量和效率。隨后，德國、西班牙、奧地利、丹麥、瑞典等歐洲國家在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域也廣泛推行PPP，這些國家的PPP項(xiàng)目大多以建設(shè)和翻新陳舊的醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施和開發(fā)先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)為主要內(nèi)容。[2]而在一些發(fā)展中國家,PPP則體現(xiàn)出了較大的靈活性，除了在城市醫(yī)療服務(wù)體系開展外，PPP還被運(yùn)用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)籌資和購買服務(wù)。

2 巴西、南非和印度醫(yī)療服務(wù)公私伙伴關(guān)系改革的經(jīng)驗(yàn)

本文選取的巴西、南非和印度三國從19世紀(jì)末到20世紀(jì)中期，都經(jīng)歷了漫長的民族解放運(yùn)動，陸續(xù)從原宗主國獨(dú)立出來。由于長時期被殖民國家統(tǒng)治，加上國內(nèi)長期的政治斗爭，經(jīng)濟(jì)發(fā)展遲緩、貧富差距大，直到20世紀(jì)90年代，這些國家才將重心轉(zhuǎn)移到經(jīng)濟(jì)建設(shè)和民生發(fā)展上來。經(jīng)過近20年的發(fā)展，經(jīng)濟(jì)實(shí)現(xiàn)了高速增長，政府改善民生的愿望也越來越強(qiáng)烈。

2.1 巴西圣保羅州案例

1988年，巴西通過立法，在全國范圍內(nèi)建立了統(tǒng)一醫(yī)療體系(Unified Health System，SUS)，實(shí)行以全民免費(fèi)醫(yī)療為主、個人醫(yī)療保險為輔的醫(yī)療制度。目前，全民免費(fèi)醫(yī)療制度已覆蓋90%的低收入人群。[3]公立醫(yī)院對病人實(shí)行免費(fèi)治療，不收取任何費(fèi)用。SUS由市、州、聯(lián)邦三級政府組織的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成，其中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(服務(wù)站)是基礎(chǔ)，大型公立醫(yī)院是支柱，公立醫(yī)院占醫(yī)療機(jī)構(gòu)的38%(擁有全國30%的床位)，幾乎都直接由政府管理和運(yùn)營。[4]政府直接控制醫(yī)院的人事、財務(wù)、采購和預(yù)算，決策高度集中，但存在大多數(shù)公立醫(yī)院效率低下和對結(jié)果不關(guān)注等弊病。[5]

20世紀(jì)90年代后期，巴西的一些州政府開始采用PPP來改變基層公立醫(yī)院效率低下的現(xiàn)狀。圣保羅州政府用傳統(tǒng)的政府采購方法建造了16家醫(yī)院，之后將其中的一些醫(yī)院交給非營利的醫(yī)療集團(tuán)公司運(yùn)營。這種非營利組織在巴西被法律定義為社會健康組織(Organiza?oes Sociais em saúde，OSS)，負(fù)責(zé)提供臨床和非臨床服務(wù)。OSS根據(jù)PPP合同向當(dāng)?shù)鼐用裉峁┽t(yī)療服務(wù)，并且不能向病人收取費(fèi)用。州政府根據(jù)固定的服務(wù)人數(shù)和預(yù)先約定的服務(wù)質(zhì)量從財政預(yù)算中支付相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。OSS在人力資源管理、采購和外包等方面擁有一定的自主權(quán)，但在資本投資方面受到嚴(yán)格的控制。OSS的資本再投資往往只能用于國家管理的衛(wèi)生事業(yè)，任何盈利的資本投資必須獲得州政府的同意，并由州政府根據(jù)自己的財政預(yù)算和州衛(wèi)生部門進(jìn)行政治談判決定。，但圣保羅州的醫(yī)院建筑和設(shè)施折舊并沒有列入政府預(yù)算，導(dǎo)致這些設(shè)施的更新升級受到影響。和州政府直接管理的其他公立醫(yī)院相比，OSS管理的醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率較高，例如病床的周轉(zhuǎn)率、住院率和平均住院日等指標(biāo)都優(yōu)于州政府直接管理的醫(yī)院。此外，OSS雇傭的醫(yī)務(wù)人員數(shù)要比州政府管理的醫(yī)院人數(shù)少1/3。[6]

巴西圣保羅州PPP的主要特點(diǎn)為：(1)政府購買醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了角色轉(zhuǎn)變，政府從“啞巴供應(yīng)商”轉(zhuǎn)變成了“聰明的購買者”。(2)引入私立部門的管理經(jīng)驗(yàn)實(shí)施特許經(jīng)營。政府向社會招標(biāo)管理公立醫(yī)院的專業(yè)公司或組織，這些公司或組織必須是非營利組織或者是巴西法律規(guī)定的社會健康組織。(3)PPP成功的關(guān)鍵在于人力資源管理方面的改革。有專家于2009年選取了圣保羅州運(yùn)營PPP近10年的12家醫(yī)院和12家政府直管的醫(yī)院進(jìn)行對比研究，發(fā)現(xiàn)12家采取PPP運(yùn)營的醫(yī)院取得了很好的成效，而其中的關(guān)鍵在于包括獨(dú)立的用人機(jī)制和激勵機(jī)制在內(nèi)的人力資源管理改革和創(chuàng)新。(4)公立醫(yī)院公益性的體現(xiàn)：中低收入人群免費(fèi)醫(yī)療。PPP醫(yī)院國家所有的產(chǎn)權(quán)不改變，管理和運(yùn)營權(quán)交給私立部門，相當(dāng)于由政府購買醫(yī)療服務(wù)提供給轄區(qū)內(nèi)的中低收入人群，也能體現(xiàn)出公立醫(yī)院的公益性。[6-8]

2.2 南非自由省案例

1961年，南非退出英聯(lián)邦，成立南非共和國。由于長期的殖民統(tǒng)治和種族隔離制度導(dǎo)致南非巨大的貧富差距，白人和黑人之間的醫(yī)療服務(wù)差別非常大。1994年，南非舉行了首次大選，新政府為了改善民生，特別是改善黑人的社會經(jīng)濟(jì)地位，推出了一系列的法令和政策。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，政府提供“公平、連貫、質(zhì)量、效率”的政策目標(biāo)[9]，規(guī)定所有公立醫(yī)院都有義務(wù)無償為窮人、老人、孤兒和殘弱人員提供免費(fèi)診治，由衛(wèi)生部統(tǒng)一結(jié)算。但是，由于政府投入有限，再加上激勵機(jī)制缺乏，公立醫(yī)院對醫(yī)療服務(wù)的提供能力有限，高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)主要由私立醫(yī)院提供，公務(wù)員、白人和高收入人群是其主要服務(wù)對象。為了改善南非黑人和低收入人群的醫(yī)療服務(wù)狀況，政府開始推行一系列的改革措施，引入PPP就是其中的一項(xiàng)。

南非健康憲章中規(guī)定了公私合作計劃(Public-Private Initiatives,PPIs)的定義，即公共部門與私立部門在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域?yàn)榱藢?shí)現(xiàn)多個目標(biāo)的一種合作關(guān)系。2000年，南非財政部成立了負(fù)責(zé)PPP項(xiàng)目的部門，專門負(fù)責(zé)政府與私立部門的商業(yè)合作。開展 PPIs的私立部門包括了各種非政府組織(NGO)，PPP是PPIs的一種形式。南非優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源集中在私立部門，醫(yī)生在私立部門獲得的收入也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于公立醫(yī)院。醫(yī)生向私立部門流動的情況較多，導(dǎo)致公立醫(yī)院人力資源短缺。再加上基層公立醫(yī)院技術(shù)落后，效率低下，質(zhì)量難以得到保證。因此，政府通過PPP以達(dá)到分享資源、提高服務(wù)質(zhì)量和促進(jìn)資源公平分配的目的。其主要形式是私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與提供服務(wù)和人力資源合作。[10]

1998年，南非中部的自由省(Free State)為了消除種族隔離帶來的不公平性和改善公立醫(yī)院效率低下的狀況，政府決定對佩洛諾米醫(yī)院(Pelonomi Hospital)和高等學(xué)府醫(yī)院(Universities Hospital)進(jìn)行升級改造，但費(fèi)用巨大，加上省政府還有巨額負(fù)債，因此政府采用了PPP項(xiàng)目。2003年，省政府衛(wèi)生部門與社區(qū)醫(yī)院管理公司簽訂了20年的特許經(jīng)營合同。該公司向佩洛諾米醫(yī)院注入資金29.3百萬蘭特(約360萬美元)，主要用于升級改造醫(yī)院，向高等學(xué)府醫(yī)院注入資金41.6百萬蘭特(約510萬美元)，主要用于改造醫(yī)院大樓和購買新的醫(yī)療設(shè)備，并建立一個新的私立醫(yī)療中心。而政府也注入資金8.53百萬蘭特(約100萬美元)，用于改造醫(yī)院電梯、停車場和交通設(shè)施。特許經(jīng)營合同規(guī)定，政府保留對醫(yī)院的所有權(quán)，私立部門則在兩家醫(yī)院中分別植入了一家新的私立醫(yī)院，雇傭原來公立醫(yī)院的員工為基本員工，并帶來私立醫(yī)院的專家和技術(shù)。[11]根據(jù)合同，私立部門要支付固定的月租，第一個五年內(nèi)，每月是4萬蘭特(約5 000美元)，之后是每月6萬蘭特(約7 000美元)。此外，每年還要將稅前利潤的1.32%交給公共部門。這種公私合作的模式，既可以向公費(fèi)患者也可以向自費(fèi)患者提供醫(yī)療服務(wù)，即“院中院”模式。

南非自由省醫(yī)療服務(wù)公私合作的基本經(jīng)驗(yàn)主要包括：(1)引入私立部門資金，升級改造公立醫(yī)院，不但增加了醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施，還促進(jìn)了省政府的經(jīng)濟(jì)增長；(2)來自私立醫(yī)院的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)改善了公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、提高了醫(yī)療服務(wù)效率；(3)私立部門建立的私立醫(yī)院能滿足當(dāng)?shù)鼐用穸鄬哟魏投鄻踊男枨?。“院中院”的模式不但滿足低收入人群的需求，也能滿足高收入人群的多樣化醫(yī)療服務(wù)需求。(4)公立醫(yī)院長期存在的人力資源短缺得到彌補(bǔ)，同時醫(yī)務(wù)人員在公私醫(yī)院間流動，提高了公立醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平；(5)私立醫(yī)院通過滿足多樣性的需求，獲得的收入彌補(bǔ)公立醫(yī)院虧損，保障社會弱勢群體獲得醫(yī)療服務(wù)的可及性。[12-14]

2.3 印度案例

印度屬于中低收入國家，醫(yī)療服務(wù)水平卻一直處于世界的前列，2000年，世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)表了題為《衛(wèi)生系統(tǒng):改進(jìn)績效》的世界衛(wèi)生報告,該報告對191個成員國的醫(yī)療服務(wù)提供、醫(yī)療籌資與分配的公平性進(jìn)行評估并排序，印度排第43位，中國排第188位。印度在1949年通過的第一部憲法明確規(guī)定：所有國民都享受免費(fèi)醫(yī)療。印度的醫(yī)療服務(wù)體系主要由公共醫(yī)療服務(wù)體系和私立醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)成。公共醫(yī)療服務(wù)體系由中央級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、邦級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、地方級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、初級衛(wèi)生中心和基層衛(wèi)生中心6個層次組成。私立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)形式多樣，既有營利性、也有非營利性，既包括大的股份制醫(yī)院，也有小診所和個體經(jīng)營者。[15]

印度的醫(yī)療服務(wù)基本滿足了各個不同收入層次人群的需求，高收入人群基本分流到私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而中低收入人群，特別是生活在農(nóng)村的居民則分流到公立醫(yī)院，享受完全免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。然而，這樣一個比較完善的醫(yī)療服務(wù)體系也正通過PPP模式彌補(bǔ)其體制存在的一些問題。由于印度75%的醫(yī)療設(shè)施、醫(yī)護(hù)人員等資源集中在只有27%人口居住的城市地區(qū)，導(dǎo)致大約 1.35 億的農(nóng)村和部落人口無法享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。[16]加上國家財力有限，很多免費(fèi)政策也因?yàn)楦鞯貙?shí)際財力不足，不得不尋求其它的解決方法。因此，使用PPP為中低收入人群提供醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障，成為了印度PPP的特點(diǎn)。以下為印度PPP的三個典型案例。

一是拉吉夫甘地高級?？漆t(yī)院。2000年，印度卡納塔克邦(Karnataka)政府與阿波羅醫(yī)療集團(tuán)(Apollo hospitals Group)共同建立了該區(qū)唯一一家高級專科醫(yī)院——拉吉夫甘地高級?？漆t(yī)院。該醫(yī)院有422張病床，主要提供心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等?？品?wù)，每年接收近30 000名患者。阿波羅醫(yī)療集團(tuán)的資金來自O(shè)PEC組織，政府與阿波羅醫(yī)療集團(tuán)簽訂協(xié)議為該地區(qū)生活在貧困線以下的居民提供醫(yī)療服務(wù)，由政府出資并提供土地、建造醫(yī)院大樓、職工宿舍、道路、水電等基礎(chǔ)設(shè)施。第一個三年內(nèi)，政府為運(yùn)營虧損買單，第四年如果醫(yī)院繼續(xù)虧損，政府將支付一定的服務(wù)費(fèi)作為補(bǔ)償，但是不超過總費(fèi)用的3%。阿波羅醫(yī)療集團(tuán)提供醫(yī)療設(shè)備并承擔(dān)所有醫(yī)療服務(wù)和法定責(zé)任，同時完成合同中對貧困人口醫(yī)療服務(wù)的提供。[17-18]

二是卡納塔克遠(yuǎn)程診療項(xiàng)目。2002年，印度卡納塔克邦政府與私立部門——印度空間研究組織共同開發(fā)了一項(xiàng)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，為邊遠(yuǎn)的農(nóng)村居民提供醫(yī)療服務(wù)。印度第三大城市班加羅爾的NH醫(yī)院(the Narayana Hrudayalaya hospital)是世界著名的兒童心臟病治療中心，擁有病床3萬多張?？{塔克遠(yuǎn)程診療與健康集成項(xiàng)目(Karnataka Integrated Tele-medicine and Tele-health Project，KITTH)實(shí)現(xiàn)了邊遠(yuǎn)地區(qū)的社區(qū)醫(yī)院與NH醫(yī)院的遠(yuǎn)程互助，病人來到當(dāng)?shù)氐男呐K病監(jiān)護(hù)病房后，首先由當(dāng)?shù)蒯t(yī)生進(jìn)行例行檢查，然后將檢查結(jié)果通過遠(yuǎn)程系統(tǒng)傳輸?shù)絅H醫(yī)院，之后專家再對病人進(jìn)行會診，得出診療方案。病人的電子病歷，心電圖報告，音頻/視頻數(shù)據(jù)，CT掃描，X射線，核磁共振等信息通過電話線就可以傳輸?shù)絅H醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程電子信息傳遞，提高了邊遠(yuǎn)地區(qū)疑難病癥治療的可及性，減少了病人的交通和時間成本。[19]

三是“生命長青”項(xiàng)目。2005年，印度古吉拉特邦政府和阿默達(dá)巴德印度管理學(xué)院的SEWA Rural組織(the Society for Education，Welfare and Action-Rural)，還有德國技術(shù)合作組織共同制定了一個提供熟練產(chǎn)科醫(yī)療技術(shù)服務(wù)和緊急產(chǎn)科護(hù)理的項(xiàng)目，被稱為“生命長青”計劃(Chiranjeevi Yojana)。根據(jù)這一計劃，私立產(chǎn)科醫(yī)生免費(fèi)為貧困婦女提供熟練的接生服務(wù)和全面的緊急產(chǎn)科護(hù)理。政府以每100次接生4 600美元(包括治療分娩并發(fā)癥)的標(biāo)準(zhǔn)支付給產(chǎn)科醫(yī)生。第一年五個試點(diǎn)地區(qū)中(約有1 100萬人口)，有180名產(chǎn)科醫(yī)生加入了該計劃。經(jīng)過近一年的嘗試，僅有1名產(chǎn)婦和109名嬰兒不幸死亡(按過去數(shù)據(jù)估算，約有88名產(chǎn)婦和1 000多名嬰兒會在分娩中或分娩后死亡)。2006年1月—2008年3月，大約有9萬名貧困婦女在該計劃體系下的私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)生產(chǎn)。每位產(chǎn)科醫(yī)生平均完成了540次接生醫(yī)療服務(wù)并獲得2.4萬美元收入。之后，該計劃擴(kuò)大到整個邦，2 000名私立執(zhí)業(yè)產(chǎn)科醫(yī)生中有865位加入該項(xiàng)目。截至2008年3月共進(jìn)行接生護(hù)理約17萬次。[20-21]

印度采取PPP改善醫(yī)療服務(wù)供給的時間較早。在印度,PPP還是對抗疾病的一種基本模式，例如肺結(jié)核和癌癥的治療。[22]這說明印度PPP所采取的模式較為多樣。其主要的經(jīng)驗(yàn)體現(xiàn)為：(1)通過PPP實(shí)現(xiàn)政府提供基本醫(yī)療服務(wù)的職責(zé)。(2)除引入私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為貧困人口服務(wù)外，還為邊遠(yuǎn)地區(qū)農(nóng)村人口提供遠(yuǎn)程醫(yī)療和為貧困婦女提供產(chǎn)科護(hù)理。(3)政府還與保險公司、私人診所合作為貧困人口提供醫(yī)療保障。[19，22-24]同時，三個PPP項(xiàng)目的對象都是為基層貧困人口服務(wù)，體現(xiàn)了政策主要關(guān)注的是社會低收入人群。

3 啟示

2009年啟動的新醫(yī)改已進(jìn)入攻堅階段，本輪醫(yī)改的工作重心是“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”?；鶎俞t(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)成為了改革的前沿，從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院到縣級公立醫(yī)院，改革都在進(jìn)行。然而，在基層，使用PPP模式進(jìn)行改革的并不多見。巴西、南非、印度與中國同為金磚國家，與中國類似，三國都把向全民提供基本的醫(yī)療服務(wù)作為政府職責(zé)。三國采用PPP革新基層醫(yī)療服務(wù)供給給中國的啟示主要體現(xiàn)為以下三點(diǎn)：

3.1 轉(zhuǎn)變地方政府角色，以購買服務(wù)形式引入社會資本

醫(yī)療服務(wù)PPP是公共服務(wù)市場化、民營化的產(chǎn)物，一方面PPP主張引入市場競爭機(jī)制，發(fā)揮市場調(diào)節(jié)資源的作用，另一方面，PPP主張政府不能完全退出醫(yī)療服務(wù)供給領(lǐng)域，應(yīng)發(fā)揮政府干預(yù)作用。中國醫(yī)療衛(wèi)生體制與這三個國家相似之處在于政府把向全民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)視為自己的基本職責(zé)。但是完全由政府主導(dǎo)“生產(chǎn)”并直接“供應(yīng)”，卻存在較大困難，特別在一些財政收入水平較低的地區(qū)。長期以來，由于地方政府投入不足，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和效率較低，影響了醫(yī)療服務(wù)的可及性。因此，地方政府可以通過購買服務(wù)來吸引私人資本進(jìn)入基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。另外，政府應(yīng)確認(rèn)醫(yī)療服務(wù)的基本標(biāo)準(zhǔn)，為低收入人群購買醫(yī)療服務(wù)，并對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管和評估。[25]正如上文巴西政府從“啞巴供應(yīng)商”轉(zhuǎn)變成了“聰明的購買者”。政府作為購買者，掌握了主動權(quán)，成為新公共管理倡導(dǎo)的“掌舵者”，不再統(tǒng)包統(tǒng)攬，而是專心于改善低收入人群的醫(yī)療健康問題。

3.2 利用公私合作的靈活機(jī)制提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和效率

與巴西、南非和印度不同的是，我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和管理技術(shù)主要集中在公立醫(yī)院，在城市，醫(yī)療服務(wù)PPP主要用于醫(yī)院融資，臨床技術(shù)和管理技術(shù)由公立醫(yī)院提供，而私立部門只負(fù)責(zé)醫(yī)院的行政管理。而在基層，我國與這三國皆面臨服務(wù)能力和效率較低的情況。新醫(yī)改以來加大了對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入，大大提升了硬件水平，但人力資源貧乏和未建立有效的運(yùn)行機(jī)制等問題亟需解決。通過開展基層醫(yī)療服務(wù)PPP項(xiàng)目，可以通過地方政府購買醫(yī)療服務(wù)，不僅拓展服務(wù)提供的方式，滿足多層次多樣化的醫(yī)療服務(wù)需求，而且可以激活舊的體制機(jī)制。例如印度的“生命長青”項(xiàng)目，采用PPP可以引入私立部門的管理經(jīng)驗(yàn)來提高公立醫(yī)院管理效率。巴西和南非的案例證明來自私立部門的管理經(jīng)驗(yàn)對提高公立醫(yī)院運(yùn)行效率發(fā)揮了關(guān)鍵作用，特別是獨(dú)立的用人機(jī)制和激勵機(jī)制。

3.3 PPP的前提是政府履行職責(zé)，促進(jìn)衛(wèi)生公平

新醫(yī)改的指導(dǎo)原則之一是堅持公平與效率統(tǒng)一，政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場機(jī)制作用相結(jié)合。強(qiáng)化政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的責(zé)任，加強(qiáng)政府在制度、規(guī)劃、籌資、服務(wù)、監(jiān)管等方面的職責(zé)，維護(hù)公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性，促進(jìn)公平公正。三個國家的個案都體現(xiàn)出了政府通過PPP促進(jìn)衛(wèi)生公平。從案例出發(fā)，衛(wèi)生公平主要體現(xiàn)在兩個方面：一是向最需要幫助的群體提供醫(yī)療服務(wù)。公立醫(yī)院面向整個社會公眾特別是沒有醫(yī)療消費(fèi)能力的社會低收入人群服務(wù)，案例中三國政府為低收入人群購買醫(yī)療服務(wù)，印度地方政府通過PPP向貧困人口提供醫(yī)保。二是公眾獲得醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會均等，患者無論居住遠(yuǎn)近，同樣有接受醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會，如印度的遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)。

由此可見，PPP不僅可以提高基層醫(yī)療服務(wù)的能力和效率，還可以通過合作來促進(jìn)基層醫(yī)療服務(wù)的可及性和公平性，這無疑值得我國借鑒。

[1]E.S.薩瓦斯.民營化與公私部門的伙伴關(guān)系[M].北京： 中國人民大學(xué)出版社,2002.

[2]陳龍，張瑞宏，王凱，等.歐洲公立醫(yī)院公私伙伴關(guān)系改革研究[J].云南行政學(xué)院學(xué)報，2014(3):140-143.

[3]張麗娜，潘興良，汪海.公共服務(wù)：政府職能，法制保障，公私合作——巴西公共服務(wù)部門改革的情況及啟示[J].經(jīng)濟(jì)研究參考，2006(64)： 32-35.

[4]Forgia G L,Couttolenc B.Hospital Performance in Brazil:The Search for Excellence[R].Washington:World Bank,2008.

[5]莊一強(qiáng).公私合作伙伴關(guān)系在衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用與探索[J].中國市場，2014(3):97-105.

[7]Global Health Group.Public-private investment partnerships for health:an atlas of innovation[R].San Francisco:University of California,2010.

[8]Neelam Sekhri,Richard Feachem,and Angela Ni.Public-Private Integrated Partnerships Demonstrate The Potential To Improve Health Care Access,Quality,And Efficiency[J].Health Affairs,2011,30(8):1498-1507.

[9]Japie Du Toit.解析南非醫(yī)療“公私合營”機(jī)制[J].張振安譯，中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2005(10):76-79.

[10]朱坤，謝宇，尤川梅，等.南非衛(wèi)生領(lǐng)域公私合作伙伴關(guān)系及啟示[J].中國衛(wèi)生政策研究，2009,2(6)： 57-60.

[11]Shuping S,Kabane S.Public-Private Partnerships A Case Study of the Pelonomi and Universitas Hospital Co-Location Project[R].Health Systems Trust,2007.

[12]Nothemba Kula and Robert J Fryatt.Public-private interactions on health in South Africa:opportunities for scaling up[J].Health Policy and Planning,2014(29):560-569.

[13]Thokozani Xaba.From public-private partnerships to private-public stick ’em ups! NGOism,neoliberalism,and social development in post-apartheid South Africa[R].International Social Work,2014.

[14]Stephan F,Jooste and W.Richard Scott.The Public-Private Partnership Enabling Field:Evidence From Three Cases[J].Administration Society,2012,44(3):149-182.

[15]李瓊.印度醫(yī)療保障體系公平性分析[J].經(jīng)濟(jì)評論,2009(4):120-127.

[16]張奎力.印度農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制[J].社會主義研究,2008(2):57-60.

[17]The Emerging Role of PPP in Indian Healthcare Sector[R].CII-KPMG Report,2009.

[18]Mahalingam A,Devkar G A,Satyanarayana N.Kalidindi A Comparative Analysis of Public- Private Partnership (PPP)Coordination Agencies in India:What Works and What Doesn’t[J].Public Works Management Policy,2011,16(10):341 - 372.

[19]Public-Private Partnerships in India[R].KPMG Report,2010.

[20]Singh A,Mavalankar D V,Bhat R,et al.Providing skilled birth attendants and emergency obstetric care to the poor through partnership with private sector obstetricians in Gujarat[J].Bulletin of the World Health Organization,2009,87(12):960.

[21]Mohanty K S,Srivastava A.Out-of-pocket expenditure on institutional delivery in India[J].Health Policy and Planning,2013,28(3):247-262.

[22]Sahasrabuddhe V V,Bhosale R A,Kavatkar A N,et al.Comparison of visual inspection with acetic acid and cervical cytology to detect high-grade cervical neoplasia among HIV-infected women in India [J].Int J Cancer,2012,130(1):234-240.

[23]Boyer E,Kingsley G.Mapping Knowledge Resources for Government Learning on Public-Private Partnerships[R].AMPROC,2013.

[24]Sekhri N,Feachem R,Ni A.Public-Private Integrated Partnerships Demonstrate The Potential To Improve Health Care Access,Quality,And Efficiency[J].Health Aff,2011,30(8):1498-1507.

[25]Barlow J,Roehrich J,Wright S.Europe Sees Mixed Results From Public-Private Partnerships For Building And Managing Health Care Facilities And Services [J].Health Aff,2013,32(1):146-154.

[26]Jooste S F,Scott W R.The Public-Private Partnership Enabling Field:Evidence From Three Cases[J].Administration Society,2012,44(3):149-182.

[27]Rufín C,Rivera-Santos M.Between Commonweal and Competition:Understanding the Governance of Public-Private Partnerships[J].Journal of Management,2012,38(9):1634-1654.

[28]McCarter M W,Darcy Kathryn Fudge Kamal.Fences,lifeboats,and gridlock:A social dilemma approach to public-private partnerships[R].AMPROC,2013.

[29]Chung D.Developing an Analytical Framework for Analysing and Assessing Public-Private Partnerships:A Hospital Case Study [J].Economic and Labour Relations Review,2009,19(7):69-90.

[30]Zhang Z,Jia M.Getting Credit for Public-Private Partnerships:Employee Reactions Depend on Their Attributions [R].AMPROC,2013.

(編輯 薛云)

Analysisonpublic-privatepartnershipsandimplicationsforChina:CasesofBrazil,SouthAfrica,andIndia

CHENLong1,FENGLei1,ZHANGRui-hong1,MAOYong1,WANGKai2

1.KunmingMedicalUniversity,KunmingYunnan650500,China

2.YunnanAcademyofScienceandTechnologyDevelopment,KunmingYunnan650001,China

Around the world,the supply of health services faces challenges,especially in developing nations that suffer from inadequate infrastructure and aging equipment,frequent shortages of medicine and supplies,and low capacity and efficiency of primary health care.At present,more and more governments adopt public-private partnerships to achieve public policy goals.Among those,Brazil,South Africa,and India have made greater achievements in changing the roles of local government,increasing the supply of primary health care and health care quality,promoting health care equality,meeting the needs of multi-level medical services,and promoting health capabilities by using public-private partnerships.This paper provides an overview of public-private partnership practices in the three countries,discusses their reform experiences,and concludes with implications which may be helpful for promoting and scaling up PPP in primary health care in China.

Health services; Public-private partnerships; Brazil; South Africa; India

基金項(xiàng)目：國家社會科學(xué)基金青年項(xiàng)目(13CGL140)；云南省科技廳應(yīng)用基礎(chǔ)研究計劃自籌項(xiàng)目(2013FZ073)；云南省教育廳科學(xué)研究基金一般項(xiàng)目(2013Y266)

陳龍，男(1979年—)，博士，講師，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生政策。E-mail：chenlonge_mail@163.com

馮蕾。E-mail:ddk2000@126.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.12.002

2014-06-10

2014-11-21