徐 鵬 張大鵬 馬福昌 馬麗萍 琚臘紅 陳婉瑩 韓 琳 呂 繁

1.中國疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病預(yù)防控制中心 北京 102206

2.甘肅省人民醫(yī)院 甘肅蘭州 730000

·公共衛(wèi)生·

衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)艾滋病防治工作的主要問題、原因及解決思路

徐 鵬1*張大鵬1馬福昌1馬麗萍1琚臘紅1陳婉瑩1韓 琳2呂 繁1

1.中國疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病預(yù)防控制中心 北京 102206

2.甘肅省人民醫(yī)院 甘肅蘭州 730000

目的：歸納衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展艾滋病防治工作的主要問題，分析原因，提出解決策略。方法：對30個省份的184個省市縣三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中從事艾滋病防治工作五年以上的領(lǐng)導(dǎo)或?qū)＜疫M行問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容為艾滋病防治各領(lǐng)域及工作中存在的問題、原因及解決思路。結(jié)果：根據(jù)調(diào)查對象的打分和專家論證，確定了主要問題，包括：疾控機構(gòu)人力存在不足、相關(guān)機構(gòu)參與程度不夠、艾滋病病人手術(shù)難、檢測力度不夠、艾滋病病人隨訪困難、醫(yī)療保障有缺陷等。結(jié)論：在分析問題及其原因的基礎(chǔ)上，提出解決策略：清晰界定各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的防艾工作職責(zé)、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展艾滋病防治工作、健全艾滋病病人醫(yī)療服務(wù)體系、完善艾滋病醫(yī)療保障政策、改革抗病毒治療藥品的管理體制、加強疾病預(yù)防控制中心的技術(shù)支撐作用等。

艾滋病； 醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)； 問題； 原因； 策略

經(jīng)過20多年的發(fā)展，我國在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)逐漸形成了由各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)組成的、以疾病預(yù)防控制中心為主體的艾滋病防治網(wǎng)絡(luò)，[1-2]對預(yù)防控制傳染、減少死亡和提高病人生活質(zhì)量起到了重要作用[3]；但隨著疫情發(fā)展、傳播途徑變化，防治工作面臨愈來愈復(fù)雜的形勢[4]，現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)開始暴露出不足[5-6]。本文通過問卷調(diào)查，分析了存在的問題及原因，并提出了解決思路。

1 資料與方法

1.1 基本概念

本次調(diào)查的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)艾滋病防治機構(gòu)主要是指衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。艾滋病防治工作是個系統(tǒng)工程，在研究過程中，先將其劃分為若干工作領(lǐng)域分析，然后再進行綜合分析。[7]根據(jù)艾滋病流行水平，各省份可分為三類地區(qū)，其中，第一類為疫情嚴(yán)重地區(qū)，第三類為疫情較輕地區(qū)。

1.2 調(diào)查現(xiàn)場和調(diào)查對象

2013年對全國30個省份(不含西藏)的省、市、縣三級衛(wèi)生行政部門、疾病預(yù)防控制中心、醫(yī)療機構(gòu)、婦幼保健機構(gòu)中負責(zé)或從事艾滋病防治工作五年以上的領(lǐng)導(dǎo)或?qū)＜疫M行問卷調(diào)查。其中，一類地區(qū)的9個省份分別調(diào)查省、市、縣三級機構(gòu)各1個，二類地區(qū)的12個省份分別調(diào)查省、市兩級機構(gòu)各1個，三類地區(qū)的9個省份調(diào)查省級機構(gòu)各1個。調(diào)查問卷由課題組根據(jù)研究目的和內(nèi)容制定，并經(jīng)15位專家進行了3輪修訂和預(yù)調(diào)查。專家根據(jù)各地工作實際和經(jīng)驗判斷，對各工作領(lǐng)域主要問題的嚴(yán)重程度進行打分，分值范圍為0～9，為遞增關(guān)系，0分表示該問題不存在，9分表示該問題嚴(yán)重程度最高。

1.3 研究方法

研究思路遵循艾滋病防治工作的歷史—現(xiàn)狀—問題—原因—對策的五段式程序[8]；具體研究方法包括文獻歸納法、定量問卷調(diào)查和專家論證。

研究步驟：(1)歸納問題：通過文獻歸納和前期調(diào)研結(jié)果，系統(tǒng)收集各類問題，保證問題之間相互獨立。(2)整理問題：組織專家對歸納的問題進行討論，并按照邏輯歸類。(3)論證問題：在全國范圍內(nèi)抽取各類專家作為調(diào)查對象，對問題打分和補充，并對問題原因進行論證。(4)確定問題次序：根據(jù)問題嚴(yán)重程度，確定優(yōu)先次序。(5)分析原因：從數(shù)據(jù)分析、專家討論和邏輯判斷等角度綜合分析問題的主要原因。(6)形成策略：在原因分析的基礎(chǔ)上，提出解決思路。

1.4 分析方法

調(diào)查數(shù)據(jù)用epidata3.0錄入并整理，用SPSS 17.0統(tǒng)計分析，采用的統(tǒng)計分析方法包括描述性分析和方差檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 調(diào)查對象基本情況

共調(diào)查30個省份的184個機構(gòu)，每個機構(gòu)調(diào)查1人，共184人；其中，一、二、三類地區(qū)分別為77人(41.8%)、72人(39.1%)、35人(19.1%)；衛(wèi)生行政部門33人(占17.9%)，業(yè)務(wù)技術(shù)機構(gòu)151人(占82.1%)；省級機構(gòu)110人(59.8%)，市級48人(26.1%)，縣級26人(14.1%)；本科及以上學(xué)歷168人(91.3%)；40歲以上131人(71.2%)；高級職稱112人(60.9%)；從事防艾工作年限超過10年的97人(52.8%)(表1)。

表1 調(diào)查對象的基本情況(N，%)

2.2 主要問題排序及三類地區(qū)間的比較

通過整理文獻和咨詢專家，共歸納出92個相對獨立的問題；根據(jù)各省專家對問題的打分，排列出前十位的問題(表2)。

在問題1“疾控中心的人力數(shù)量和質(zhì)量不足”方面，根據(jù)國家考核指標(biāo)，疾控中心需要對高危人群和艾滋病病毒感染者開展健康教育、行為干預(yù)、監(jiān)測和檢測、流行病學(xué)調(diào)查、咨詢、隨訪管理、治療和救助等多項工作，例如，在存活艾滋病感染者和病人超過100人的縣(區(qū))，疾控中心一般只有1名或不足1名專職防艾人員，人員不足嚴(yán)重影響工作的質(zhì)量。

在問題3“艾滋病病人醫(yī)療服務(wù)利用”中，目前艾滋病定點醫(yī)院多為傳染病醫(yī)院，醫(yī)療設(shè)備不足、診療能力有限，外傷(如骨折等)、?？?如口腔、分娩等)和重癥(如腫瘤等)的艾滋病病人只能到非定點醫(yī)院就診，會遇到不讓住院或不給做手術(shù)的推諉情況。這一問題的嚴(yán)重程度為6.49分，在防艾問題中位列第三。該問題在一類、二類、三類地區(qū)的打分分別為6.16分、6.82分和6.51分；不同地區(qū)專家打分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=0.497，P=0.609)。其它8個主要問題在不同地區(qū)的分值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

2.3 主要問題的原因分析

通過現(xiàn)場調(diào)查、數(shù)據(jù)分析，并經(jīng)專家組論證，明確問題的原因。在問題1“疾控中心的人力數(shù)量和質(zhì)量不足”中，與當(dāng)前面臨的工作任務(wù)相比，疾控中心的艾滋病防治人員編制數(shù)量較少，防艾人員流動性大。其主要原因包括：(1)在艾滋病流行早期，感染者和病人數(shù)量少，對醫(yī)療服務(wù)的需求不高，出于應(yīng)急的考慮，由疾控中心承擔(dān)了大量臨時性工作，延續(xù)下來成了固定工作，但這些工作并非屬于疾控中心職能范疇，也非其能力所能承擔(dān)。(2)隨著感染者人數(shù)的上升，服務(wù)需求增加，任務(wù)量劇增，工作風(fēng)險上升，工作難度加大，但人員編制未增加，收入水平不高，工作人員多不愿意從事艾滋病防治工作，隊伍穩(wěn)定性差。(3)在政策調(diào)整方面，沒有及時、細致和清晰地界定各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)參與艾滋病防治工作的職責(zé)和內(nèi)容。這一問題被疾控中心工作人員自嘲為“鞭打笨?！?，所謂“笨”是指疾控中心承擔(dān)了很多風(fēng)險大、壓力大、力不能及的工作；所謂“鞭打”是指艾滋病的考核要求多指向疾控中心。其它問題的主要原因見表3。

表2 我國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)艾滋病防治工作的主要問題位次及分值

表3 主要問題的原因分析

3 解決思路

針對主要問題和原因，結(jié)合國家防治政策，提出以下解決思路。

3.1 各司其職，清晰界定各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的工作職責(zé)

艾滋病防治工作是一個系統(tǒng)工程，體現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)，就是要構(gòu)建衛(wèi)生行政部門為領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)、疾病預(yù)防控制機構(gòu)、婦幼保健機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)等為技術(shù)支撐、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為服務(wù)平臺的工作網(wǎng)絡(luò)；在這一網(wǎng)絡(luò)中，各機構(gòu)根據(jù)其職能各負其責(zé)。[9]

3.2 合理確定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的工作內(nèi)容

隨著基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的實施，各地基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)參與防艾工作的力度已經(jīng)加大，開展了覆蓋面廣和可持續(xù)強的工作，例如健康教育、咨詢檢測和重點人群干預(yù)等；在一些疫情嚴(yán)重地區(qū)，開展HIV感染者和病人隨訪管理工作。評估顯示，一些地區(qū)的思路和模式是可以推廣和借鑒的。[10]

3.3 健全HIV感染者和病人醫(yī)療服務(wù)體系

逐漸理順現(xiàn)有體系，為艾滋病病人提供各類醫(yī)療服務(wù)。首先，加強艾滋病定點醫(yī)院的建設(shè)，提高其綜合服務(wù)能力；其次，指定區(qū)域內(nèi)幾所技術(shù)水平較高的醫(yī)院，要求這些醫(yī)院負責(zé)接診需要骨科、眼科、口腔科、產(chǎn)科等服務(wù)的艾滋病病人[11]；第三，擴大宣傳，加強醫(yī)務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)防護培訓(xùn)，減少職業(yè)暴露，完善因職業(yè)暴露感染艾滋病的補償制度，解除醫(yī)務(wù)人員的后顧之憂；第四，加強監(jiān)督，落實獎懲措施。

3.4 完善HIV感染者和病人的醫(yī)療保障政策

2006年的《艾滋病防治條例》、2010年的《國務(wù)院關(guān)于進一步加強艾滋病防治工作的通知》和2012年的《中國遏制與防治艾滋病“十二五”行動計劃》，都有類似的規(guī)定：將抗艾滋病病毒藥品納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險及新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷目錄。2012年，國家實行大病醫(yī)保制度，報銷范圍包括了艾滋病機會性感染。因此，醫(yī)保部門應(yīng)依據(jù)國家政策，修改不一致的條款，保障病人隱私，形成具體的報銷模式，保障感染者和病人的醫(yī)保權(quán)益。[12]

3.5 改革艾滋病抗病毒治療藥品的采購和管理體制

根據(jù)《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《處方管理辦法》等規(guī)定，疾病預(yù)防控制中心采購、管理和發(fā)放抗病毒治療藥品并不符合法律規(guī)定，其工作人員沒有處方權(quán)；應(yīng)當(dāng)將抗病毒治療藥品同其它藥物一樣納入藥品招標(biāo)采購體系，由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)市場需求統(tǒng)一采購；將藥品管理和使用權(quán)交還醫(yī)療機構(gòu)，根據(jù)艾滋病病人病情需要發(fā)放。

3.6 發(fā)揮疾病預(yù)防控制中心的技術(shù)支撐作用

疾病預(yù)防控制中心具備疫情分析和數(shù)據(jù)管理的能力，在艾滋病防治網(wǎng)絡(luò)中，疾病預(yù)防控制中心不應(yīng)該“越位”從事本機構(gòu)職能外的工作，而應(yīng)該承擔(dān)起提供決策支持的份內(nèi)職責(zé)，包括：組織和開展艾滋病監(jiān)測工作；維護疫情報告和監(jiān)測數(shù)據(jù)系統(tǒng)；分析和提供預(yù)警信息；為實驗室網(wǎng)絡(luò)布局和發(fā)展制訂策略；對艾滋病檢測和綜合干預(yù)工作策略提供基礎(chǔ)資料；對艾滋病防治策略的制訂提供科學(xué)依據(jù)等。

3.7 完善艾滋病防治工作的督導(dǎo)和考核機制

在清晰界定機構(gòu)職責(zé)和任務(wù)的基礎(chǔ)上，衛(wèi)生行政部門科學(xué)設(shè)置考核指標(biāo)體系，包含敏感度高、有代表性的內(nèi)容；對所有參與艾滋病防控工作的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)都作為督導(dǎo)和考核對象；負責(zé)組織考核，考核結(jié)果與工作經(jīng)費或機構(gòu)考評相關(guān)聯(lián)。

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(編輯 薛 云)

Mainissues,causesandstrategiesforAIDSpreventionandcontrolinhealthcaresystems

XUPeng1,ZHANGDa-peng1,MAFu-chang1,MALi-ping1,JULa-hong1,CHENWan-ying2,HANLin2,LVFan1

1.NationalCenterforSTD/AIDSControlandPrevention，ChinaCenterforDiseaseControlandPrevention，Beijing102206，China

2.GansuProvincialHospital,LanzhouGansu730000,China

Objective: To summarize the main issues, analyze the causes and offer a strategy for AIDS prevention and control for all types of healthcare facilities in the health care system.Methods: 184 leaders and experts of tertiary- level healthcare facilities (provinces, cities and counties) from 30 provinces who had been engaged in AIDS prevention and control for more than five years were studied through a questionnaire including the issues and causes in AIDS prevention and control.Results: According to the results of the respondents and experts’ demonstration, the main issues were identified, including a lack of human resources in the system of disease control facilities, a lack of relevant agencies involved in AIDS response, the difficulty for AIDS patients to receive surgery and follow- up, poor detection of HIV, shortcomings in medical insurance, and so on.Conclusion: Based on the analysis of issues and causes, the paper offers strategic solutions: Clearly define the responsibilities of various health institutions in AIDS prevention and control; promote the participation of primary health institutions in AIDS prevention and control; improve the medical service system for AIDS patients; improve AIDS medical security policies; reform the management system of antiretroviral therapy drugs; and strengthen technical support from disease control facilities.

AIDS; Health care system; Issues; Causes; Strategies

國家自然科學(xué)基金(71373008，71003089);中國—蓋茨基金會艾滋病防治合作項目(OPP49277)；甘肅省杰出青年科學(xué)基金(1210RJDA012)

徐鵬，男(1976年— )，博士，副研究員，主要研究方向為艾滋病防治政策。E-mail：xupeng2007@163.com

呂繁。E-mail：fanlv@vip.sina.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.10.013

2014-05-27

2014-09-20