蔣楊華， 王雪玫，杜洪良 ，李富育

（1.四川省通江縣動物疫病預(yù)防控制中心，636700；2.四川省通江縣畜牧食品局，636700）

《傷寒論》茯苓四逆湯由茯苓、人參、附子、干姜、甘草組成，是張仲景專為汗下后，“病乃不解,煩躁者”而設(shè)。我們常用此方加味并將人參改用黨參治療牛虛寒煩躁、泄瀉、眼疾和腰腿疼痛等病癥240余例，均獲良效?，F(xiàn)將幾個典型病例及治療體會介紹如下，供同行參考。

1 典型病例

1.1 治牛煩躁案

發(fā)病情況：通江縣新場鄉(xiāng)一村五社張某一頭水公牛，14歲，已閹，1982年3月12日就診。主訴：牛已患病4個多月，形體消瘦，草料遲細(xì),幾經(jīng)醫(yī)治無效。檢查:病牛兩目欲脫，精神疲憊,來回輾轉(zhuǎn)，起臥不安，間或搖頭晃腦碰欄撞壁，晝夜少臥；口鼻涼,汗散不成珠,口色白兼黃,四肢厥冷,脈沉無力。

處方:茯苓150g、黨參150g、炮附子50g（先煎）、干姜50g、肉桂30g、白術(shù)50g、炙甘草30g。急煎頻灌,連進(jìn)三劑。3月16日復(fù)診,納食反芻較為好轉(zhuǎn),夜能安靜,將原方減量一半善其后,連進(jìn)八劑痊愈。兩年多未見復(fù)發(fā)。

討論：該牛久病體弱又誤投寒涼藥物過多，伐其腎陽敗其脾胃，正虛陽衰。脾敗運化無力營養(yǎng)失調(diào)，致水濕內(nèi)停血虛精虧，故牛煩躁，不得安臥。神發(fā)于陽而根生于陰，陰精為陽之宅。陽氣升，陰精不足以濟(jì)上陽之亢則煩；陰氣降，陰精又無陽以濟(jì)之，陽根欲絕則躁。治當(dāng)回陽固正伐水止煩，故用此方。何用此而不用四逆？四逆回陽而無補(bǔ)虛之功。何又不用四逆加參者？四逆加參雖回陽補(bǔ)虛但無伐水除煩之力。方中茯苓伐水止煩，與參術(shù)同用最能補(bǔ)脾固正，與桂附姜同用能緩解過躁過熱與病情更加適應(yīng)，故應(yīng)效甚速。

1.2 治牛久瀉不止案 發(fā)病情況：通江縣諾江鎮(zhèn)城南村四社張某一頭黃公牛10歲。1990年5月2日診治。主訴：病牛半年多來，斷續(xù)泄瀉，治愈又發(fā)，冬季尤甚，近年又發(fā)且嚴(yán)重，喂青草或稍一使役即瀉。臨癥所見：體況瘦弱，神疲納呆，間或反胃，行走乏力，腸嗚嚕嚕，回頭觀腹。一日拉稀七、八次，甚則肛門失禁，一動則拉，糞便成粥樣，淡薄無臭，糞渣粗大。腰背發(fā)涼，口色淡白多冷涎，舌如綿少苔，四肢冷，脈細(xì)無力。曾服四逆湯、藿香正氣散等方藥有一些效果，但藥停又發(fā)。

處方:茯苓100g、黨參120g、炮附子100g（先煎）、炮姜60g、赤石脂50g、砂仁30g、肉桂30g、炙甘草30g、升麻20g，煎湯溫灌，兩日一劑連進(jìn)三劑。上藥服后瀉止陽還，將原方稍事增減又進(jìn)二劑而收功。半年多來未見復(fù)發(fā)，療效鞏固。

討論：此牛久瀉傷及腎陽不能助脾運化，系脾氣下陷腎陽衰敗的虛寒泄瀉，治宜溫腎補(bǔ)脾，利水止瀉。原投給除濕利水、補(bǔ)火助陽的四逆湯等方藥，效不持久，是因正氣虛極兼顧不及，未能升發(fā)脾氣和降胃氣。用茯苓四逆湯加味治療，能切中脾胃虛寒的病機(jī)，使下陷的脾氣得升，上逆的胃氣得降，故獲良效。

1.3 治牛腰腿疼痛案 發(fā)病情況：通江縣板橋口鄉(xiāng)六村二社龐某一頭公水牛6歲，于2001年1月13日就診。主訴：牛已患病半年，以腰腿軟弱疼痛、行走不穩(wěn)為主癥。于一日放牧途中自行倒地，強(qiáng)趕回家后不久就臥地不起，先后求醫(yī)投藥20多劑，多以祛風(fēng)通痹為治，病情有增無減以致臥地不起斷為死證。臨癥檢查：病牛頭低耳耷，毛焦肷吊，骨瘦如柴，兩目欲脫，眼瞼浮腫，畏寒蜷臥，氣息奄奄?？诒蔷銢?，四肢厥冷，觸有痛感，舌淡苔白，脈沉欲絕，能少量進(jìn)食和反芻。

處方：茯苓60g、黨參150g、炮附子80g（先煎）、炮姜60g、當(dāng)歸60g、乳香40g、沒藥40g、續(xù)斷80g、炙甘草30g，煎濃汁頻頻灌服，一日一劑連服四劑。早晚熱敷四肢，常翻動牛體，更換臥側(cè)，保持溫暖，增加營養(yǎng)。四日后復(fù)診，病牛脈復(fù)陽回，精神亦較原好轉(zhuǎn)，前肢不時撐開欲起，食量增加。將原方又服四劑，即能自行起立。再將原方稍事增減又投三劑基本痊愈。至后以補(bǔ)中益氣湯、腎氣丸善后調(diào)理，交替投服六劑，病?；謴?fù)健康和耕作。

討論：病牛系長期飼養(yǎng)管理粗放、營養(yǎng)缺乏，氣血漸虧，抗病力差，寒濕乘虛侵阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，久則克伐真陽，血虛不能充肌潤筋致生風(fēng)，氣虛不能溫煦全身，加之陽氣之本被克，寒從內(nèi)起，則肝腎陽衰不能生髓壯骨和主筋，故腰腿軟弱乏力一派寒象，證屬虛寒。治宜回陽通絡(luò)，補(bǔ)腎壯骨為法。擬用茯苓四逆湯加味，能起到補(bǔ)肝腎、回元陽、強(qiáng)筋骨、通脈絡(luò)等功效，尤對患牛末梢循環(huán)衰竭的治療作用更著。脾得健運濕除臟安，氣血旺盛其風(fēng)自滅，肝腎充盈筋骨強(qiáng)健。所用藥物有補(bǔ)有通，通補(bǔ)結(jié)合，驅(qū)邪不傷正，固正不留邪，故能奏效。

1.4 治牛虛寒眼疾案 發(fā)病情況：通江縣春在鄉(xiāng)擂鼓寨村二社趙某第一頭母水牛，9歲，2009年4月2日畜主求診治，牛體平素就差，去冬又難產(chǎn)取胎受凍感寒，產(chǎn)后兩個多月病牛陰道內(nèi)濁穢連綿，食欲不好，形體更瘦，至后發(fā)眼疾。臨床表現(xiàn)：精神委頓，行走如癡，畏寒，兩眼流淚多眵，視物不清，頻頻眨眼似有澀痛感，眼瞼淡紅，內(nèi)有白翳如云霧狀，肢冷脈微，舌淡苔白。一診處以養(yǎng)陰清熱散風(fēng)退翳的生地、芥穗、條芩、蟲蛻、菊花、蒙花、防風(fēng)、青葙子之屬，連服三劑不效。二診改用茯苓四逆湯加味治療。

處方：茯苓50g、黨參80g、炮附子60g（先煎）、干姜50g、首烏60g、白芍60g，當(dāng)歸40g、桂枝30g、炙甘草30g，煎灌，一日一劑連服二劑。三診精神食欲均較原好轉(zhuǎn)，眨眼現(xiàn)象基本消失，將原方又進(jìn)二劑，白翳也逐漸退散，至后將原方稍事增減再投二劑以鞏固療效。

討論：“目者，肝之竅也”，凡眼疾多與肝經(jīng)有關(guān)。根據(jù)一些書方介紹，肝之為病實多虛少，眼疾也全為陽熱之患，而無虛寒之理，故一診時不論是何病因與病理，乃以“風(fēng)熱”為治。二診見無效才琢磨，病牛氣血虧損又感冬寒，肝脾虛寒是明證，法當(dāng)回陽固正，補(bǔ)血充目，才改用茯苓四逆湯加味治療獲效。目雖為肝竅，其五臟六腑之精氣均上注于目，神氣的游行也出入于目，肝寒血虧血不充目，則霧露蒙竅，神氣閉障眼目失明，細(xì)審其理識前治之非。

2 體會

2.1 茯苓四逆湯藥雖五味，分析其內(nèi)容卻包括了四逆湯，四逆加人參湯和干姜附子湯三個方劑的藥物。四逆回陽救逆，主治“少陰病厥逆”下陽虛寒的陰盛陽亡之證；四逆加參補(bǔ)虛回陽，治陽正俱虛；干姜附子湯治汗下“晝夜煩躁不得眠”的陽虛陰盛勢急病輕之癥。茯苓四逆湯證雖大多發(fā)于汗下或久病之后，陽虛正亦虛，病勢雖緩病情較重，故用大劑復(fù)方扶陽補(bǔ)正，尤其是補(bǔ)脾胃。陽虛者由于寒勝，多為水邪克火所致。正虛者源于脾弱，多為濕遏不化引起。茯苓四逆湯是以茯苓制水補(bǔ)脾為主藥，其力雖較以上三個方為緩，但除具有以上三個方之總和作用外，還有利水祛濕之功，其臨床應(yīng)用范圍實較上三個方為廣泛。主要功用回陽救逆，培土補(bǔ)虛。主治病癥，煩躁、久瀉、眼疾、肚腹冷痛、筋骨痹痛和腰腿疼痛等慢性疑難病證，只要具有四肢厥冷脈沉微，口色淡白無華、舌白多津等腎寒脾濕正虛陽弱證候者，皆可投之，每建奇功。

2.2 脾胃為后天之本，衛(wèi)氣營血生化之源，脾胃健旺五臟安寧，脾胃受傷百病叢生。腎陽是畜體一身陽氣之本，對全身各器官臟腑和組織都起溫煦生化作用，真陽（腎陽）衰敗寒從內(nèi)生。本方補(bǔ)土利水濕，溫腎回元陽，故對多種脾胃虛寒所致病證，及時投之每收立竿見影之效。

2.3 病有輕重緩急和涉及的部位不同，用本方治病，為適應(yīng)臨癥之需，在用藥上、用量上都不要拘泥一執(zhí)，以切中病機(jī)為準(zhǔn)，方能提高療效。如煩躁案重用茯苓、黨參止煩固正；眼疾案酌加首烏、當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血充目，疏肝斂陰等等。

2.4 附子多宜久煎，尤其是久病體弱家畜以及用量較大的更為慎重。