彭 玲

良性前列腺增生(BPH)是50 歲以上中老年男性膀胱出口梗阻的常見原因，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，BPH 患者的治療已由傳統(tǒng)開放性手術(shù)被前列腺電切技術(shù)所替代。國外經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)已成為治療前列腺增生(BPH)的“金標準”［1，2］，但在TURP 術(shù)后有部分患者出現(xiàn)短時或持續(xù)的下尿路癥狀。我院自2011 年5 月至今行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)145 例，其中術(shù)后表現(xiàn)有下尿路癥狀46 例，現(xiàn)報告如下，并分析其原因及處理對策。

1.臨床資料

本組患者46 例，年齡58～82 歲，平均年齡67.5 歲。其中TURP 術(shù)后發(fā)生繼發(fā)性血尿者8 例，尿頻、尿急、尿痛者24例，尿失禁者8 例，排尿困難者6 例。本組病例除1 例置鏡電凝止血，4 例重新置鏡沖洗，1 例再次置鏡行TURP 治療外，其余均經(jīng)保守治療癥狀減輕或消失。

2.討論

TURP 術(shù)后發(fā)生下尿路癥狀比較常見，其原因諸多，但主要表現(xiàn)在下列幾個方面。

2.1 繼發(fā)性血尿 TURP 術(shù)后1～4 周部分患者表現(xiàn)出明顯的肉眼血尿，甚至為鮮紅血尿，此時由于電切處創(chuàng)面感染，結(jié)痂脫落是因患者不注意保持大便通暢，飲酒，進食刺激性食物，久坐久站，陰莖勃起使尿道拉伸以及劇烈咳嗽等情況引起，一般經(jīng)抗炎止血，保持大便通暢，或再次置入導尿管引流沖洗等多能治愈。若出血量大，經(jīng)積極處理效果不佳應(yīng)考慮手術(shù)重新置鏡電凝止血后置導尿管牽引沖洗。本組7 例經(jīng)保守治療后血尿消失，痊愈出院。1 例經(jīng)重新置鏡電凝止血后給予氣囊導尿管牽引并沖洗而治愈。

2.2 尿頻、尿急、尿痛 多數(shù)BPH 患者在TURP 術(shù)后均可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，也是TURP 術(shù)后最常見的下尿路癥狀。主要由于TURP 術(shù)后電切創(chuàng)面未愈，局部感染，脫落組織刺激等原因，引起尿頻、尿急及排尿起初和終末痙攣性疼痛。一般隨著時間推移，局部創(chuàng)面愈合，炎癥消退而逐步緩解或消失。治療上囑患者多飲水，淡化尿液。必要時做尿培養(yǎng)+藥敏，以選擇有效的抗生素治療，同時行溫水坐裕以促進局部血液循環(huán)和炎癥消退。本組24 例患者均保守治療后癥狀消失。

2.3 尿失禁 TURP 術(shù)后有些患者可表現(xiàn)為尿失禁，多與前列腺電切處炎性水腫、或膀胱痙攣以及殘留腺體活瓣梗阻有關(guān)。還有表現(xiàn)術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)站立、活動、咳嗽等腹內(nèi)壓增高的情況下出現(xiàn)不自主遺尿現(xiàn)象，即壓力性尿失禁表現(xiàn)。主要由于切除前列腺后，前列腺尿道部失去支撐作用，膀胱出口前移至外括約肌處所致。還可能是由于增生的前列腺長期壓迫外括約肌，使外括約肌張力減退。另外，下尿路梗阻時，逼尿肌的代償性肥厚，前列腺切除后梗阻解除而逼尿肌肌力暫時性相對亢進。應(yīng)積極給予抗炎治療，或給予鈣離子阻滯劑及抗膽堿藥物，以降低膀胱的興奮性，減輕平滑肌痙攣。同時鼓勵患者多做縮肛動作，增強括約肌的功能。若為腺體殘留或活瓣梗阻者應(yīng)重新置鏡電切。隨著電切處創(chuàng)面組織愈合多能自愈，長時間不愈，應(yīng)注意外括約肌損傷和神經(jīng)源性膀胱存在的可能。

2.4 排尿后滴瀝不盡 有些術(shù)后患者雖然排尿通暢也無尿失禁現(xiàn)象，但自覺排尿后有滴瀝不盡之感。一方面由于長期膀胱出口梗阻(BOO)造成不穩(wěn)定膀胱，逼尿肌功能減退，膀胱順應(yīng)性降低，而梗阻解除后逼尿肌功能未能完全恢復(fù)。另一方面局部感染炎癥刺激等因素也可引起上述癥狀，處理上囑患者定時排尿，排尿時按壓下腹部刺激膀胱收縮以利排尿，或給予抗炎、針灸治療。必要時作尿流動力學檢查，了解膀胱功能情況，多數(shù)患者通過保守治療，癥狀緩解或消失。

2.5 排尿困難 可發(fā)生于TURP 拔出尿管后，也可發(fā)生在TURP 術(shù)后恢復(fù)期或較晚的時間，前者可能出現(xiàn)的原因:①尿道和手術(shù)局部組織水腫而使拔管后患者無法排尿，必要時更換較細尿管，用慶大霉素+生理鹽水沖洗尿道和膀胱，待炎癥水腫消退后，癥狀逐步緩解或消失。②凝血塊堵塞，應(yīng)于拔管前用注射器抽取生理鹽水加壓沖洗膀胱，沖出可能積存的小血凝塊。同時拔管前應(yīng)夾管，在膀胱充盈時拔管，有助于患者建立自行排尿的信心。若血凝塊較大較多，則必需考慮重新置鏡沖洗。本組4 例經(jīng)重新置鏡沖洗后，癥狀消失。③電切處存在活瓣，尤其對于初學者，電切時組織未能切離或膀胱頸增生的后唇腺體殘留過多而人為造成尿道“瓣膜”的形成。或者前列腺尖部處理不當，由于此處離外括約肌較近，手術(shù)時此處殘留腺體過多，從而致術(shù)后排尿困難，處理則需重新置鏡電切。本組1 例由于前列腺尖部處理不當，腺體殘留過多，經(jīng)再次置鏡行TURP 治療后痊愈。發(fā)生在TURP 術(shù)后恢復(fù)期或較晚時間的排尿困難多為尿道狹窄，其狹窄部位主要發(fā)生于尿道膜部及尿道外口，由于術(shù)前尿路感染、留置尿管時間較長、鏡鞘過大、尿管過粗使尿道過度擴張而損傷。電切處創(chuàng)面感染瘢痕形成及術(shù)后用紗布在尿管周圍打單結(jié)上推于龜頭牽引等，均可致術(shù)后尿道狹窄。因此，術(shù)前應(yīng)積極治療原尿路感染，必要時行膀胱造瘺，避免術(shù)前或術(shù)后留置尿管時間過長。手術(shù)操作輕柔，選擇合適的鏡鞘、尿管及改變牽引方式等。同時囑患者多飲水，加強抗炎治療，均有助予防止術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生［3，4］。

1 吳在德，吳肇漢.主編.外科學［M］.第六版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:696-697.

2 顧方六主編.現(xiàn)代前列腺病學［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2002.

3 李炎唐主編.泌尿外科手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防和處理［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:133-134，258-259.

4 郭應(yīng)祿主編.泌尿外科內(nèi)鏡診斷治療學［M］.北京:北京大學醫(yī)學出版社，2004:85-88.