丁紅偉

濮陽市第五人民醫(yī)院內(nèi)五科，河南濮陽 457000

盆腹腔結(jié)核在臨床有一定病發(fā)比例，主要包括腹膜臟層和大網(wǎng)膜、腸道、女性生殖道、肝脾結(jié)核。常于機(jī)體其它部位結(jié)核繼發(fā)，如肺結(jié)核等，受結(jié)核病近年來呈上升趨勢(shì)，其病發(fā)率也有增多表現(xiàn)。起病隱匿，臨床特征多樣，缺乏特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)，故有一定的誤診及漏診率。其中部分患者易誤診為卵巢腫瘤，而應(yīng)用手術(shù)的方案治療，使患者承受不必要的創(chuàng)傷，對(duì)疑似卵巢腫瘤的盆腹腔結(jié)核進(jìn)行明確診斷，并規(guī)范治療，是保障預(yù)后的關(guān)鍵。本文選擇相關(guān)病例就上述內(nèi)容進(jìn)行探討，現(xiàn)回顧總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究共選擇對(duì)象40例，年齡19～56歲，平均（28.7±2.2）歲，誤診為盆腔包塊型或腹腔積液型卵巢腫瘤，經(jīng)病理檢查對(duì)盆腹腔結(jié)核確診。未婚16例，已婚24例。已婚繼發(fā)不孕5例，原發(fā)不孕13例。有結(jié)核接觸史1例，明確結(jié)核病史6例。癥狀：發(fā)熱、腹痛、體質(zhì)量下降、厭食、腹脹。體征：可伴腹腔積液、盆腔內(nèi)可有包塊觸及，以囊實(shí)性為主，邊界不清。均行彩色多普勒檢查，有占位性包塊存在于盆腹腔，實(shí)性9例，囊實(shí)性24例，囊性7例。伴腹腔積液16例。均行胸部X線檢查，異常表現(xiàn)6例，胸膜黏連及增厚1例。CT檢查提示為卵巢癌廣泛盆腹腔轉(zhuǎn)移6例。

1.2 方法

本組選擇病例術(shù)前均按卵巢腫瘤診斷，曾考慮為結(jié)核2例，采用抗結(jié)核方案治療，但未見理想效果，故對(duì)結(jié)核診斷否定。行腹腔鏡檢查術(shù)17例，剖腹探查23例。術(shù)中見臟器及盆腹腔表面有里粟粒狀結(jié)節(jié)布滿，腸管或大網(wǎng)膜與子宮附件黏連，促使包裹性積液形成，輸卵管增粗，呈串珠樣，有腹腔積液者行囊液抽取或腹腔積液抽吸檢查，均無癌細(xì)胞，快速冷凍切片病灶組織病檢對(duì)結(jié)核肉芽腫病灶證實(shí)。切除子宮1例，切除輸卵管9例。確診后，均行抗結(jié)核治療，應(yīng)用全程督導(dǎo)短程化學(xué)治療方案 （WHO制定），即HRZS/4HR。

2 結(jié)果

本組選擇病例均成功隨訪，結(jié)核病灶減小或消失37例，妊娠4例，其中輔助受孕3例，自然懷孕1例。

3 討論

受近年結(jié)核多重耐藥分枝桿菌感染、人類免疫缺陷病毒感染流行、流動(dòng)人口增加等多種危險(xiǎn)因素增多的影響，結(jié)核病率呈升高顯示，以發(fā)展中國家多發(fā)。針對(duì)病發(fā)盆腹腔結(jié)核者，就診時(shí)，臨床婦科醫(yī)生易從疾病本身進(jìn)行診斷，有較高卵巢腫瘤誤診幾率，且實(shí)驗(yàn)室診斷缺乏高靈敏性及特異性的指標(biāo)，故盆腹腔結(jié)核與卵巢腫瘤鑒別存在一定難度，若病發(fā)結(jié)核病的患者按卵巢癌診斷，需手術(shù)探查，依據(jù)病理檢查結(jié)果才可確診。且疾病若為急性期，開展手術(shù)探查易引發(fā)結(jié)核病灶擴(kuò)散。若病發(fā)卵巢癌的患者，按結(jié)核病誤診，運(yùn)用抗結(jié)核方案治療，也易致癌播散，預(yù)后同樣不理想，故明確診斷具十分必要性。

臨床盆腹腔結(jié)核以不孕、腹痛、乏力、腹脹、消瘦、盆腹腔積液等為主要臨床表現(xiàn)，相關(guān)表現(xiàn)卵巢癌也類似，故僅靠癥狀較難鑒別。本組患者中，腹部腫脹、發(fā)熱、體質(zhì)量下降、食欲減退為最常見癥狀，腹腔積液和腹部包塊為常見體征，與相關(guān)研究一致。本病診斷中，有無結(jié)核病史意義重大，應(yīng)對(duì)病史行詳細(xì)詢問，注重家族史及即片結(jié)核病史。觸診腹部，結(jié)核患者為柔韌感，但部分醫(yī)生會(huì)依據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為因患者思想過于緊張，腹壁進(jìn)而表現(xiàn)為緊張狀況，此項(xiàng)體征進(jìn)而被忽視。盆腹腔結(jié)核以青少年為主，生殖器官在青春期血供豐富，處于發(fā)育旺熟期，通過血型播散，結(jié)核菌可迅速傳播。圍絕經(jīng)期婦女患有生殖器結(jié)核的幾率也居較高水平，易診斷為卵巢癌而誤診，需予以關(guān)注。

臨床需完善影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查，微創(chuàng)檢查以明確診斷，可減少手術(shù)造成的創(chuàng)傷。誤診病例可能因影像學(xué)對(duì)盆臟附件進(jìn)行檢查時(shí)，血CA125異常升高，盆腔附件有占位。CT或彩色超聲可見腹腔積液、盆腔積液、單側(cè)或雙側(cè)附件占位包塊。但隨著醫(yī)療科技取得的巨大成就，診斷技術(shù)提高，在盆腹腔結(jié)核和卵巢腫瘤的鑒別方面，影像學(xué)可發(fā)揮一定價(jià)值。有研究示，結(jié)核性包塊應(yīng)用彩色超聲檢查多無血流顯像，邊界模糊，有血流者檢測(cè)示大部分動(dòng)脈血流阻力指數(shù)>0.5，可作為鑒別卵巢癌的指標(biāo)。患有結(jié)核疾病者，血CA125水平多<500 U/mL，而卵巢癌患者CA124水平顯著升高。結(jié)合超聲和臨床特征，對(duì)CA125水平進(jìn)行檢測(cè)，可使卵巢診斷的特異性和敏感性提高。但病發(fā)盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜癌、子宮肌瘤等疾病時(shí)，CA125水平也有增高表現(xiàn)，確診時(shí)需綜合相關(guān)指標(biāo)。同時(shí)需重視胸腹部CT及C線檢查，胸腹部平片有胸腔積液、鈣化灶等，均提示病發(fā)盆腔結(jié)核。及時(shí)行結(jié)核抗體檢測(cè)、血結(jié)核菌素試驗(yàn)，也可提高診斷水平。

盆腹腔結(jié)核與卵巢腫瘤鑒別診斷存在一定棘手性，無論是漏診或誤診，均對(duì)患者健康造成嚴(yán)重威脅，故診斷棘手者，可行剖腹探查或腹腔鏡檢查，病灶組織病理學(xué)檢查為對(duì)盆腹腔結(jié)核確診的金標(biāo)準(zhǔn)，盆腔結(jié)核以附件的炎性滲出、鈣化、干酪樣壞死、粘連為主要病理改變。結(jié)核向輸卵管侵犯時(shí)，可使鄰近器官與輸卵管廣泛粘連，促使較難分離的炎性包塊形成，或?yàn)榘苑e液。以腹腔鏡為首選，術(shù)中對(duì)病灶活檢，以明確診斷。早期盆腔結(jié)核診治中，腹腔鏡為重要方法，可提供準(zhǔn)確的參考診據(jù)。因疾病惡性可能性大，或?yàn)楸苊馀韪骨慌K器損傷，多行剖腹探查。

女性盆腹腔結(jié)核易對(duì)生殖系統(tǒng)的功能和結(jié)構(gòu)造成破壞，引發(fā)結(jié)核性不孕，甚至對(duì)生殖功能造成不可逆的損這，需引起與不孕有關(guān)的生殖器結(jié)核的重視。育齡期女性為盆腹腔結(jié)核好發(fā)群體，多合并不孕。盆腔結(jié)核造成廣泛盆腹腔黏連，引起卵巢血供不足，繼而引發(fā)不孕。早期盆腹腔結(jié)核多于輸卵管表面局限分布，有較高結(jié)核桿菌數(shù)量，若足量及時(shí)抗結(jié)核治療，結(jié)核可得到有效控制。但盆腹腔結(jié)核在臨床具潛伏期長，生殖器官嚴(yán)重受損，盆腔廣泛粘連特點(diǎn)，有不可逆病變出現(xiàn)，預(yù)后較不理想。且隨著輔助生育技術(shù)的應(yīng)用，滿足了有生育要求患者的需求。本次研究結(jié)果與上述一致。

綜上，針對(duì)盆腹腔結(jié)核患者，需正確、及時(shí)診斷，完善各項(xiàng)檢查，嚴(yán)格抗化療治療，以提高患者生存質(zhì)量。

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