梅亦民

山東省即墨市第二人民醫(yī)院骨外科，山東即墨 266214

股骨為人體最粗壯也是最長(zhǎng)的長(zhǎng)骨，上方為彎曲狀，關(guān)節(jié)面與骨盆一起形成了髖關(guān)節(jié)。彎曲連接可有效降低骨盆處來(lái)自外界的沖擊，起到顯著的緩沖作用。股骨骨折多因受到來(lái)自外界的直接暴力所致，骨折多為蝶形或粉碎，斷端移位明顯，且伴有嚴(yán)重的軟組織損傷[1]。隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，交鎖髓內(nèi)釘?shù)燃夹g(shù)的應(yīng)用，促使股骨肝骨折臨床治療效果有了明顯提高，但由于受到操作技術(shù)不當(dāng)或治療理念等因素的影響，導(dǎo)致多數(shù)行股骨髓內(nèi)釘手術(shù)治療的患者術(shù)后極易出現(xiàn)骨不連等不良現(xiàn)象，嚴(yán)重影響到患者早日治愈與康復(fù)[2]。為深入分析術(shù)后骨不連現(xiàn)象發(fā)生的原因，提高治療有效率，我院對(duì)收治的30例經(jīng)髓內(nèi)釘治療術(shù)后出現(xiàn)骨不連的股骨干骨折患者進(jìn)行了骨斷穩(wěn)定術(shù)治療方案，取得了顯著效果，患者愈合率達(dá)到了100%?，F(xiàn)對(duì)其臨床治療情況進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

30例患者均為我院2008年1月—2012年12月期間收治的股骨髓內(nèi)釘術(shù)后骨不連患者。致傷原因：交通致傷者16例，高空墜落致傷者6例，摔傷者4例，砸傷者4例。其中骨不連萎縮型患者19例，肥大型患者11例；原始骨折開放者8例，閉合者22例。所有患者第一次手術(shù)均行開放復(fù)位手術(shù)，其中逆行交鎖髓內(nèi)釘患者7例，順行交鎖髓內(nèi)釘患者23例。鋼絲捆扎者13例?；颊咧髟V出現(xiàn)疼痛，程度不一，其中17例患者主訴出現(xiàn)骨折異常活動(dòng)現(xiàn)象。

1.2 方法

所有患者均行腰硬聯(lián)合麻醉處理。對(duì)患者膝關(guān)節(jié)行閉式手法進(jìn)行松解，保證該部位功能接近正常或達(dá)到正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。切一長(zhǎng)度為5～8cm的切口，使骨折部位充分暴露，鉆通骨髓，對(duì)纖維瘢痕組織以及硬化骨進(jìn)行清除，將固定鋼絲取出，并將1/3自體骨以及異體骨或僅采用自體骨植入骨折及其四周位置，保證植入充分。最后在骨膜外植入普通鋼板或是將7～9孔經(jīng)微創(chuàng)技術(shù)鎖定。骨折兩端應(yīng)各有3個(gè)螺釘對(duì)于其進(jìn)行充分固定。手術(shù)結(jié)束后，無(wú)需對(duì)患者進(jìn)行外固定。待麻醉效果消失后，引導(dǎo)患者對(duì)肌肉收縮進(jìn)行科學(xué)鍛煉，并在術(shù)后4 d左右時(shí)對(duì)患者關(guān)節(jié)功能進(jìn)行鍛煉。每月定期對(duì)骨折部位進(jìn)行一次復(fù)查，并根據(jù)恢復(fù)情況進(jìn)行不負(fù)重或負(fù)重鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)30例患者進(jìn)行一年時(shí)間的定期隨訪，對(duì)患者愈合時(shí)間、愈合效果以及并發(fā)癥等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并分析[3]。

2 結(jié)果

通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行一年時(shí)間定期隨訪可知，患者愈合時(shí)間為5～9個(gè)月，平均愈合時(shí)間為（6.1±0.9）個(gè)月。愈合例數(shù) 30例，愈合率為100%，膝關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)。患者在愈合階段未出現(xiàn)鋼板螺絲斷裂或鎖定松動(dòng)現(xiàn)象。

3 討論

股骨干骨折為臨床較為常見的骨折病癥之一，多因受到外界直接暴力所致。在臨床上主要表現(xiàn)為骨折部位腫脹、壓痛、劇烈疼痛、畸形、摩擦音、活動(dòng)異?；蚧颊叨炭s等現(xiàn)象，多數(shù)患者還合并有內(nèi)臟損傷、所處外傷等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克現(xiàn)象，在一定程度上對(duì)患者生命安全造成了威脅[4]。隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新，原先為臨床治療難點(diǎn)的股骨干骨折以變得更加容易，但因受到多種因素的制約，患者多在術(shù)后容易出現(xiàn)骨不連等現(xiàn)象，嚴(yán)重影響到臨床治療效果[5]。

3.1 骨不連發(fā)生的主要原因

髓內(nèi)釘為骨科內(nèi)固定器械，有髓內(nèi)釘桿，桿表面設(shè)有減壓平面，是股骨干骨折后患者治療的首選治療方式。其在臨床中的應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)主要體現(xiàn)在：①可對(duì)骨折部位軸向力線進(jìn)行有效控制，并大大避免骨折旋轉(zhuǎn)畸形，同時(shí)降低了內(nèi)置物出現(xiàn)斷裂風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率[6]。②最大限度的降低了對(duì)骨膜運(yùn)行產(chǎn)生的破壞，保留了血腫內(nèi)的生長(zhǎng)因子，有效促進(jìn)了骨折端的愈合。③采用微創(chuàng)技術(shù)，并對(duì)切口進(jìn)行閉合，明顯減少了感染率，且固定良好，可使患者早日進(jìn)行負(fù)重鍛煉。但相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，髓內(nèi)釘治療股骨干骨折依舊存在一定的不愈合率。其中最為主要的原因在于患者術(shù)后出現(xiàn)骨不連現(xiàn)象。除了致傷原因、部位、骨折類型以及患者自身因素等導(dǎo)致骨不連現(xiàn)象發(fā)生外，操作技術(shù)不當(dāng)也是導(dǎo)致骨不連現(xiàn)象的主要原因[7]。操作技術(shù)不當(dāng)具體包括：①過(guò)度追求骨折復(fù)位，對(duì)鼓膜進(jìn)行剝離時(shí)導(dǎo)致骨斷血運(yùn)受到嚴(yán)重破壞。②骨細(xì)胞不能有效達(dá)到或爬過(guò)骨折端，導(dǎo)致骨折部位不穩(wěn)定。③髓內(nèi)釘規(guī)格不符合患者實(shí)際需求，直徑過(guò)小或長(zhǎng)度偏短，導(dǎo)致其不能有效控制遠(yuǎn)端移位或旋轉(zhuǎn)等，固定不牢。④使用鋼絲捆扎不當(dāng)。一方面表現(xiàn)為與髓內(nèi)釘所用材質(zhì)存在差異，導(dǎo)致兩者之間出現(xiàn)一定的電解反應(yīng)，腐蝕性較強(qiáng)的電解液對(duì)骨折端進(jìn)行腐蝕，嚴(yán)重影響到骨折部位愈合[8]。另一方面則表現(xiàn)為對(duì)骨片血運(yùn)造成了破壞，導(dǎo)致骨折部位供血不足，進(jìn)而對(duì)骨折有效愈合產(chǎn)生了嚴(yán)重阻礙。⑤缺乏穩(wěn)定的愈合環(huán)境，出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)應(yīng)力或剪切，導(dǎo)致骨折部位出現(xiàn)極易發(fā)生肢體短縮、軸向、旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)等[9]。⑥患者康復(fù)指導(dǎo)不夠科學(xué)同樣為操作技術(shù)不當(dāng)導(dǎo)致患者出現(xiàn)骨不連的一大原因。在對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)時(shí)不能根據(jù)患者實(shí)際病情，制定系統(tǒng)化、科學(xué)化指導(dǎo)方案，導(dǎo)致患者過(guò)早進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練，嚴(yán)重破壞了生物學(xué)反應(yīng)與骨折區(qū)應(yīng)力之間的平衡，導(dǎo)致患者出現(xiàn)骨不連現(xiàn)象。由于致傷原因、部位、骨折類型等因素是不可控制，而操作技術(shù)不當(dāng)則是可以控制，為有效降低股骨髓內(nèi)釘術(shù)后骨不連現(xiàn)象的發(fā)生，應(yīng)最大限度的提高臨床治療技術(shù)方可。

3.2 臨床治療骨不連的策略

3.2.1 植骨 骨折端接觸良好，骨端血運(yùn)正常，且穩(wěn)定性較好，是保證患者骨折愈合的主要因素，對(duì)此臨床上治療骨不連的重點(diǎn)在于保證骨折端穩(wěn)定，促進(jìn)骨愈合能力提高，并對(duì)骨折畸形進(jìn)行矯正。一般來(lái)說(shuō)，植骨是不可避免的，植骨充分則是必需的。我院主要將1/3自體骨以及異體骨或僅采用自體骨植入骨折及其四周位置。此種植骨方式不僅有效矯正了骨折畸形現(xiàn)象，促使肢體恢復(fù)至原先長(zhǎng)度，還大大縮短了患者骨折愈合時(shí)間，減輕了患者疼痛，促進(jìn)患者早日進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

3.2.2 骨端穩(wěn)定方式 對(duì)骨折端進(jìn)行穩(wěn)定固定的方式主要有外穩(wěn)定與內(nèi)穩(wěn)定兩種。其中外骨端穩(wěn)定術(shù)主要包括石膏固定、支具固定等，但此種方式對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)骨不連的患者來(lái)說(shuō)，效果并不明顯，還極易導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)功能出現(xiàn)障礙。而內(nèi)骨端穩(wěn)定術(shù)主要包括髓內(nèi)釘取出、應(yīng)用阻擋釘、保留髓內(nèi)釘?shù)取＂偎鑳?nèi)釘取出主要將原有的髓內(nèi)釘取出，然后進(jìn)行擴(kuò)髓，以便置入比之原先髓內(nèi)釘直徑更大的髓內(nèi)釘。雖然大直徑的髓內(nèi)釘可與骨皮質(zhì)進(jìn)行充分接觸，并具有顯著的抗疲勞能力，保證骨折端足夠穩(wěn)定，但對(duì)于非峽部骨干骨折來(lái)說(shuō)來(lái)說(shuō)，骨皮質(zhì)與新植入的髓內(nèi)釘來(lái)說(shuō)，其接觸面積依舊較小，嚴(yán)重影響到髓內(nèi)釘原有的穩(wěn)定性作用[10]。②阻擋釘?shù)膽?yīng)用則是將螺釘放在原髓內(nèi)釘一側(cè)或兩側(cè)，避免髓內(nèi)定出現(xiàn)移動(dòng)，加強(qiáng)髓內(nèi)釘穩(wěn)定性。阻擋釘在長(zhǎng)管狀骨干骺端骨折中可對(duì)髓內(nèi)釘起到顯著的輔助作用，進(jìn)而對(duì)骨折端起到顯著的穩(wěn)定作用。還可以在閉式復(fù)位穿釘時(shí)，根據(jù)骨折端成角對(duì)原有的成角畸形進(jìn)行矯正。但因在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中釘入阻擋釘必須穿過(guò)皮質(zhì)方可，再很大程度上會(huì)導(dǎo)致肌腱、神經(jīng)等受到損傷，且在鉆孔過(guò)程中可能導(dǎo)致髓內(nèi)釘出現(xiàn)斷釘現(xiàn)象，或發(fā)生新生骨折等，因此臨床應(yīng)用過(guò)程中受到嚴(yán)重制約，多數(shù)人在努力尋求更為安全、實(shí)效、并發(fā)癥少的治療方式。③保留髓內(nèi)釘便是我院對(duì)股骨髓內(nèi)釘術(shù)后骨不連患者所采用的方式。該種治療方式主要為保留原有的髓內(nèi)釘，同時(shí)進(jìn)行微創(chuàng)植骨，并進(jìn)行普通鋼板固定或微創(chuàng)鎖定等。此種治療方式在臨床上具有顯著的應(yīng)用效果。其優(yōu)越性主要體現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：①有效避免了單獨(dú)應(yīng)用髓內(nèi)釘存在的弊端。因髓內(nèi)釘主要為單平面交鎖固定，相對(duì)來(lái)說(shuō)較為穩(wěn)定，但不能有效控制髓內(nèi)釘滑動(dòng)，特別是在冠狀平面內(nèi)滑動(dòng)，導(dǎo)致結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性下降，對(duì)位不良，進(jìn)而導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)骨不連的現(xiàn)象明顯增加。而采用鋼板鎖定的治療方式，不會(huì)對(duì)骨膜進(jìn)行剝離，很大程度的保證了血運(yùn)的正常性。此外鋼板與髓內(nèi)釘材質(zhì)相同，不會(huì)產(chǎn)生電解腐蝕現(xiàn)象，有利促進(jìn)了骨折端愈合。②微創(chuàng)操作，只需暴露骨折端，具有切口小、出血少等顯著特點(diǎn)，有利于患者術(shù)后愈合并早日進(jìn)行康復(fù)鍛煉。③無(wú)需將髓內(nèi)釘取出，減少患者疼痛、節(jié)省手術(shù)時(shí)間的同時(shí)，大大降低了手術(shù)費(fèi)用，更安全、更經(jīng)濟(jì)。

總之，通過(guò)對(duì)股骨髓內(nèi)釘術(shù)后骨不連患者進(jìn)行骨端穩(wěn)定術(shù)治療，可將髓內(nèi)釘固定與骨端穩(wěn)定術(shù)兩種固定方式進(jìn)行聯(lián)合，在避免兩種固定方式存在弊端之余，充分發(fā)揮各自優(yōu)點(diǎn)，保證骨折端穩(wěn)定，為骨折部位快速愈合及早日進(jìn)行負(fù)重鍛煉提供有力的支持，具有極高的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得進(jìn)一步深入研究與推廣。

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