趙 君

結核性胸膜炎是結核分枝桿菌及其代謝產物進入處于高敏狀態(tài)的胸膜腔內所引起的胸膜炎癥，包括結核性干性胸膜炎、結核性滲出性胸膜炎、結核性膿胸［1］。結核性胸膜炎胸腔積液發(fā)病率高，占肺結核發(fā)病率的4.7%～17.6%［2］，如不徹底治療60%～65%病人可發(fā)展為活動性肺結核［3］。有學者報道，發(fā)生結核性胸膜炎5d即有粘連形成，7d粘連帶變粗變大，10d即形成包裹［4］。結核性胸膜炎病人除癥狀不明顯導致就診時間較晚延誤治療時機的因素外，胸腔積液清除不及時或不徹底是造成目前臨床上各種包裹性胸腔積液、胸膜粘連增厚、肺功能減損、支氣管擴張，甚至結核性膿胸的重要原因。祝斌［2］報道，在正規(guī)抗結核治療同時采用微創(chuàng)中心靜脈導管胸腔內留置引流胸腔積液取得良好效果，且護理簡便，安全可靠，病人易于接受。2009年6月—2012年6月，我科對在院的結核性胸膜炎胸腔積液病人采用中心靜脈導管進行胸腔內留置引流胸腔積液，同時配合規(guī)范抗結核治療，均取得良好的治療和護理效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年6月—2012年6月我科收治的結核性胸膜炎胸腔積液病人165例，對其以中心靜脈導管引流胸腔積液的護理過程進行觀察。其中男96例，女69例，年齡17歲～88歲，平均45歲。均表現(xiàn)為不同程度的發(fā)熱、乏力、食欲缺乏、咳嗽、盜汗、胸痛、胸悶、氣促，X線或B超檢查顯示中量以上胸腔積液。

1.2 方法

1.2.1 材料 上海景年醫(yī)療器械有限公司代理的中心靜脈導管包，型號14G。

1.2.2 操作 經B超定位穿刺點后病人取反騎坐位，常規(guī)局部皮膚消毒，戴無菌手套，鋪無菌孔巾，以5mL注射器抽取2%利多卡因行局部浸潤麻醉，麻醉生效后，以穿刺針連接另一個5mL注射器沿穿刺點垂直緩慢進針，針尖抵抗感突然消失停止進針，回抽注射器有胸腔積液抽出后，將一次性導引鋼絲順入胸腔，緩慢退出穿刺針，將中心靜脈導管沿導絲導入胸腔，導管置入后拔出導絲，連接一次性引流袋，穿刺點以3M無菌敷貼覆蓋，標記置入導管的深度及時間，周圍以膠布固定。

2 結果

胸腔置管病人胸腔積液引流完畢時間1.5d～12.0d，平均7d。護理過程中病人安全舒適，活動方便，均無感染等并發(fā)癥發(fā)生，3例病人因導管阻塞重新置管。

3 護理

3.1 置管前護理

3.1.1 心理護理 中、大量胸腔積液病人常有胸悶、心悸、氣急等不適癥狀［5］，往往情緒低落，心情煩躁，另外由于病人對置管方法缺乏了解會出現(xiàn)緊張、恐懼等心理。因此，置管前首先要做好病人的心理護理，護士應詳細介紹胸腔內置管的目的、方法及效果，交代置管過程中的注意事項和配合要點，使病人全面了解操作過程，消除不良的心理影響［6］。

3.1.2 病人準備 協(xié)助病人做好皮膚準備，保持皮膚清潔干燥；衣物宜寬大，穿脫簡便；進食適量，不宜飽餐及空腹。

3.1.3 物品準備 消毒用碘伏、棉簽、2%利多卡因、5 mL注射器、中心靜脈導管包1套、一次性使用胸腔穿刺包1個、一次性無菌引流袋1只、3M無菌敷貼1張、無菌手套1副、氧氣、搶救藥品及物品。

3.1.4 環(huán)境準備 調節(jié)室溫22℃～24℃，冬季適當調高溫度、注意保暖。

3.2 置管時護理 協(xié)助病人取適宜體位并配合醫(yī)生操作，告知病人置管穿刺過程中勿深呼吸、咳嗽、打噴嚏及講話，如有上述情況，應及時舉手示意醫(yī)生暫時停止操作，防止氣胸等并發(fā)癥發(fā)生［7］。穿刺過程中護士密切觀察病人面色、呼吸及表情等變化，做好隨時搶救的準備。如病人出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、胸悶、頭暈、刺激性咳嗽甚至暈厥等胸膜反應［4］時，應立即告知醫(yī)生，停止操作，協(xié)助病人平臥，給予氧氣吸入，必要時予以藥物注射。

3.3 置管后護理

3.3.1 體位和活動 置管后協(xié)助病人取半臥位休息0.5h～1.0h，如無不適可下床適量活動；置管期間指導病人經常變換體位，利于胸腔積液的引流，對于胸腔內用藥的病人可利于藥物的全面吸收；注意更換體位動作宜緩慢，防止引流管牽拉及拖拽。

3.3.2 管路維護 妥善固定導管，保持引流通暢。床頭放置“管路”警示標識及“胸腔引流告知”提示牌，促進病人配合，防止引流管脫出。加強巡視及觀察，力求做到“三勤”，即“勤擠捏、勤觀察、勤檢查”［8］，避免因引流管阻塞、扭曲、折疊、受壓等原因造成引流不暢。

3.3.3 引流袋護理 每周更換引流袋2次，嚴格執(zhí)行無菌操作，維持引流系統(tǒng)密閉，更換時注意先夾閉導管，防止空氣進入胸腔；引流袋位置要適宜，注意不得高于引流口，一般情況下，臥位時可懸掛于床邊，行走活動時懸掛于腰部或以下，防止引流袋內積液逆流入胸膜腔，導致逆行感染；引流袋內積液不宜過多，及時傾倒，以免影響引流效果。

3.3.4 局部皮膚護理 指導病人置管引流期間不宜洗浴，注意保持導管周圍皮膚清潔干燥。置管局部每周換藥2次并更換敷貼，如出現(xiàn)紅腫、疼痛等癥狀，應及時妥善處理。

3.3.5 引流護理 觀察并記錄胸腔引流液的顏色、性質及引流量。根據病人病情及胸腔積液量，酌情控制引流速度及引流量，一般情況下，置管當日引流液量不超過100 0mL，置管期間可間歇開放，每日引流800 mL～120 0mL。引流過程中如發(fā)現(xiàn)引流不暢，可輕輕轉動導管或指導病人變換體位，必要時以生理鹽水沖洗管腔或使用尿激酶溶解阻塞物，或適當調節(jié)置管深度，禁止導管反復插入或將被拉出體外的導管部分重新插入［9］。

3.3.6 拔管 導管留置時間根據病情決定，一般來講，引流袋內無液體排出，胸片或B超提示無胸腔積液或僅有少量積液時，即可拔管［3］。所以，當胸腔引流液量每日＜50mL時，聽診肺部呼吸音兩側對稱，可關閉導管停止引流，夾管觀察24h后復查B超或胸片，檢查結果提示無積液即可拔管。拔管時應先去除局部敷貼，緩慢拔出導管，隨后以無菌紗布按壓穿刺處，無菌敷料覆蓋24h～48h。指導病人勿劇烈活動，保持局部清潔干燥，如有呼吸困難、胸痛等不適及時告知醫(yī)務人員。

3.3.7 飲食指導 結核病屬于慢性消耗性疾病，病人往往出現(xiàn)營養(yǎng)缺乏及免疫力下降，而胸腔積液的產生和引流，又會導致機體蛋白質和營養(yǎng)物質的大量丟失，易引起低蛋白血癥，故應指導病人進食高蛋白、高維生素、高熱量、清淡易消化飲食，增加新鮮蔬菜、水果的攝入，必要時靜脈補充白蛋白、脂肪乳等加強營養(yǎng)，提高機體免疫力，促進疾病康復。

4 討論

結核性滲出性胸膜炎治療不當常可導致胸膜粘連增厚或形成包裹性胸腔積液，療效差，預后差，多需手術治療。而除抗結核治療外，盡早盡快清除胸腔積液是結核性胸膜炎的重要治療措施之一。傳統(tǒng)治療方法多采用反復胸腔穿刺進行抽液，給病人帶來痛苦而難以長期接受，頻繁的胸膜穿刺操作也會增加氣胸和感染的風險，且胸膜肥厚的并發(fā)癥發(fā)生率較高。中心靜脈導管胸腔內置人避免了反復胸膜穿刺，對胸膜組織損傷輕，創(chuàng)傷少，病人痛苦小，能很好地耐受［10，11］，同時胸腔積液引流過程連續(xù)、緩慢、勻速，并可根據病情需要自主控制引流速度，給局部治療創(chuàng)造了條件。護理人員通過對引流液的連續(xù)觀察和記錄，可以為醫(yī)生提供客觀準確的數據資料；置管引流期間導管維護簡單，可以做到密閉引流和無菌操作，減少了感染機會；導管及引流袋攜帶方便，對日常活動無影響，通過護士指導病人能很好掌握注意事項及配合方法，提高了治療和護理依從性。所以，中心靜脈導管胸腔內留置引流胸腔積液，護理簡便，安全有效，減少了病人痛苦，減輕了護理工作量。

［1］ 陳敏楨.臨床護理路徑在結核性胸膜炎病人中的應用［J］.全科護理，2013，11（1C）：209－210.

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［4］ 馬永昌，丁衛(wèi)民，王永亮.結核性滲出性胸膜炎不同抽胸腔積液方法的療效觀察［J］.中華結核和呼吸雜志，2008，23（3）：248.

［5］ 葉任高.內科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：105.

［6］ 李四清，花勤亮.結核性胸腔積液置管的療效觀察及護理［J］.全科護理，2009，7（4B）：963－964.

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［8］ 戚仁鐸，王友赤.診斷學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：493.

［9］ 謝彩英，杜麗群.中心靜脈導管在艾滋病合并結核性胸膜炎胸腔穿刺中應用的護理［J］.全科護理，2010，8（12B）：3248.

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