馮秀敏，胡英莉，李玉樂(lè)

急診預(yù)檢是指在病人到達(dá)急診科時(shí)快速予以分類的過(guò)程，其目標(biāo)是在正確的時(shí)間、正確的地點(diǎn)對(duì)病人實(shí)施正確的醫(yī)療幫助［1］，預(yù)檢分診作為急診護(hù)理工作的第一關(guān)，直接影響到急診工作的醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量［2］。成功的分診能縮短就診時(shí)間，提高急診救治水平，最大限度地挽救危重病人的生命［3］。而急診分診護(hù)士是急診工作的紐帶、骨干，其重要作用可見(jiàn)一斑。而現(xiàn)在我國(guó)對(duì)分診護(hù)士的入職缺乏明確的標(biāo)準(zhǔn)，培訓(xùn)狀況不規(guī)范，缺乏統(tǒng)一的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)容。現(xiàn)就國(guó)內(nèi)外急診分診護(hù)士入職標(biāo)準(zhǔn)及培訓(xùn)研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，為急診分診護(hù)士準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)制定及培訓(xùn)內(nèi)容規(guī)范提供相關(guān)依據(jù)。

1 入職要求

1.1 學(xué)歷和職稱 國(guó)內(nèi)外對(duì)分診護(hù)士的學(xué)歷和職稱通常都沒(méi)有特別的規(guī)定。法國(guó)對(duì)急診預(yù)檢分診護(hù)士資質(zhì)的具體要求是取得這方面的執(zhí)業(yè)資格［4］。美國(guó)急診分診護(hù)士必須為注冊(cè)護(hù)士［5］。新加坡對(duì)預(yù)檢分診護(hù)士的要求非常嚴(yán)格，首先必須具備注冊(cè)護(hù)士資格，助理護(hù)士即使升職為高級(jí)助理也不能承擔(dān)此項(xiàng)工作［6］。羅超平等［7］提出，接診護(hù)士應(yīng)選急診臨床工作3年以上護(hù)士或護(hù)師擔(dān)任，不能讓實(shí)習(xí)學(xué)生、進(jìn)修護(hù)士或從其他部門(mén)新調(diào)到急診工作的護(hù)士單獨(dú)在接診處分診，避免影響分診質(zhì)量。李翠香等［8］指出，分診護(hù)士是應(yīng)有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)師，并經(jīng)過(guò)相關(guān)培訓(xùn)。而國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院對(duì)分診護(hù)士的學(xué)歷和職稱都沒(méi)有規(guī)定，只要求具有執(zhí)業(yè)資格。

1.2 工作年限 國(guó)內(nèi)外對(duì)分診護(hù)士的工作年限都有具體要求。法國(guó)預(yù)檢分診護(hù)士取得執(zhí)業(yè)資格后，要有2年以上急診工作經(jīng)驗(yàn)［4］。美國(guó)急診分診護(hù)士必須在急診工作6個(gè)月以上，在擔(dān)任分診工作之前，先接受分診的理論與實(shí)踐培訓(xùn)，然后在有經(jīng)驗(yàn)的急診護(hù)士監(jiān)督下進(jìn)行實(shí)際分診，當(dāng)真正勝任分診工作時(shí)才可獨(dú)立分診［5］。新加坡對(duì)預(yù)檢分診護(hù)士的要求非常嚴(yán)格，注冊(cè)護(hù)士必須至少有1年以上的急診科臨床工作經(jīng)驗(yàn)，并且參加院內(nèi)分診基礎(chǔ)課程培訓(xùn)，完成心電圖課程，學(xué)會(huì)閱讀X線、CT片，最終通過(guò)筆試、口試才能勝任預(yù)檢分診工作［6］。我國(guó)香港地區(qū)醫(yī)院急診分診護(hù)士通常具備1.5年～2.0年以上急診臨床工作經(jīng)驗(yàn)，熟讀“香港醫(yī)院管理局急診分診指南”，并且由1名高年資護(hù)士帶1名低年資護(hù)士進(jìn)行一對(duì)一實(shí)踐指導(dǎo)［9］。我國(guó)內(nèi)地對(duì)分診護(hù)士的工作年限，各個(gè)醫(yī)院要求不同，大部分醫(yī)院認(rèn)同分診護(hù)士應(yīng)由2年以上工作經(jīng)驗(yàn)、有豐富臨床知識(shí)的護(hù)士擔(dān)任［10］。王學(xué)慶等［11］認(rèn)為，分診區(qū)域每班安排1名具有急救護(hù)理技能3年以上的分診護(hù)士（具有急救護(hù)理技能3年以上的注冊(cè)護(hù)士），而李曉蕾等［12］通過(guò)調(diào)查指出，工作5年以上的高年資護(hù)士比5年以下的低年資護(hù)士在分診正確率和分診時(shí)間上明顯有優(yōu)勢(shì)。顧巧云等［13］認(rèn)為，分診區(qū)域應(yīng)每班安排1名或2名具有急救護(hù)理技能、3年以上的注冊(cè)護(hù)士。而張波［5］認(rèn)為，護(hù)理分診人員配備主要由急診量決定，日急診量250人以上的醫(yī)院，急診分診至少應(yīng)安排2名護(hù)士，才能保證分診工作的有序進(jìn)行。

1.3 ?？埔?急診科的分診護(hù)士要求相對(duì)固定，具有一定資質(zhì)，能熟練掌握每種器械及搶救儀器的操作和使用，熟悉每種搶救藥品的應(yīng)用，掌握各種疾病的搶救程序。經(jīng)過(guò)各科輪轉(zhuǎn)，能熟悉每科疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，具有良好的業(yè)務(wù)素養(yǎng)［14］。目前三級(jí)甲等醫(yī)院的急診功能定位是急診可以提供與住院完全相同的醫(yī)療服務(wù)的“院中院［15］”的形式，因此急診科成為“危重病人的搶救中心”“晚期病人的滯留中心”“疑難雜癥的會(huì)診中心”，急診醫(yī)生逐漸錘煉成為通科醫(yī)生，護(hù)士隨之成為集急救、護(hù)理于一身的全科護(hù)士［16］。國(guó)外許多國(guó)家已把急診分診護(hù)士作為急診護(hù)理的一個(gè)亞專業(yè)來(lái)培養(yǎng)、發(fā)展，這也是我們需要借鑒和學(xué)習(xí)的［17］，分診也應(yīng)該致力于培養(yǎng)急診?？谱o(hù)士，?？谱o(hù)士既然在特定?？凭哂惺炀毜淖o(hù)理技術(shù)和知識(shí)，應(yīng)將其角色定位于臨床實(shí)踐，為病人提供直接的護(hù)理，從而提高臨床專科護(hù)理水平，以適應(yīng)“以病人為中心”的現(xiàn)代護(hù)理觀，讓病人直接受益［18］。李燕等［19］指出，知識(shí)的完整性可幫助急診護(hù)士全面正確認(rèn)識(shí)疾病的轉(zhuǎn)歸，采取正確的方式應(yīng)對(duì)突發(fā)事件。因此，分診護(hù)士應(yīng)注重保持知識(shí)的完整性，在能夠掌握30%?？浦R(shí)的基礎(chǔ)上，必須掌握70%的基礎(chǔ)知識(shí)做底蘊(yùn)。醫(yī)生和護(hù)士全面、系統(tǒng)培訓(xùn)的缺乏可導(dǎo)致分診準(zhǔn)確率與有效性的下降［20］，分診護(hù)士不但要有豐富的護(hù)理學(xué)知識(shí)，還要加強(qiáng)心理學(xué)、健康教育學(xué)、社會(huì)學(xué)等各方面知識(shí)的學(xué)習(xí)［21］，在工作中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，在工作中解決問(wèn)題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)［22］。

1.4 業(yè)務(wù)能力 急診分診護(hù)士應(yīng)該有敏銳的觀察力、判斷力、應(yīng)變能力、組織能力、豐富的經(jīng)驗(yàn)、有效溝通能力等。凡到急診室就診的病人，絕大部分都是病情危急的病人，需及時(shí)判斷來(lái)診病人的疾病種類，給予適當(dāng)?shù)募本戎委熁蜓杆贀尵取９鶆绲龋?3］指出，對(duì)急危重癥病人，分診護(hù)士要有敏銳的觀察力和較高的病情判斷能力，能用專業(yè)知識(shí)迅速判斷出輕、重、緩、急。優(yōu)先解決有生命危險(xiǎn)而急需照料的病人，滿足病人的生理、生存、安全的需要。馮莉等［24］認(rèn)為，分診護(hù)士應(yīng)熟悉醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度、本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)及本院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)層的溝通途徑，以應(yīng)付特大社會(huì)性意外事件的處理，還應(yīng)具有與院內(nèi)各部門(mén)良好的溝通能力與技巧，能有經(jīng)驗(yàn)地收集及整理資料，完美地完成溝通任務(wù)。

1.5 職業(yè)素養(yǎng) 包括愛(ài)崗敬業(yè)、耐心有禮、責(zé)任心、穩(wěn)定的心理素質(zhì)、語(yǔ)言表達(dá)能力等。劉月平［25］指出，急診分診護(hù)士應(yīng)熱愛(ài)急診護(hù)理專業(yè)，樹(shù)立崇高的職業(yè)感和使命感。工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，任勞任怨，認(rèn)清服務(wù)態(tài)度在急診分診工作中的重要性，經(jīng)常做換位思考，處處為病人著想，變被動(dòng)服務(wù)為主動(dòng)服務(wù)，將人文關(guān)懷護(hù)理觀念融入到實(shí)際工作中去。分診護(hù)士對(duì)急診病人評(píng)估時(shí)要耐心詢問(wèn)病史［26］，同時(shí)要有高度的責(zé)任心，多與醫(yī)務(wù)科溝通，合理解決分診中遇到的問(wèn)題，對(duì)留觀病人要嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并迅速處理［27］。護(hù)士的心理素質(zhì)是指從事護(hù)理工作的心理能力的綜合表現(xiàn)，包括護(hù)士的認(rèn)知能力、思維反應(yīng)能力、注意力、記憶力、應(yīng)變力以及情態(tài)、意志、氣質(zhì)、性格等［28］。分診護(hù)士應(yīng)充分認(rèn)識(shí)醫(yī)療服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)性，自覺(jué)建立心理支持系統(tǒng)、同事支持系統(tǒng)［29，30］。張益娥［22］認(rèn)為，分診護(hù)士除了要具備較好的業(yè)務(wù)素養(yǎng)，還要有良好的心理素質(zhì)和心理承受能力。平時(shí)要求護(hù)士要有自制力，保持平靜愉快的情緒。一旦遇到醫(yī)患矛盾的情況，分診護(hù)士應(yīng)積極與病人及其家屬進(jìn)行溝通，熱情接診，耐心解釋，站在病人的角度考慮問(wèn)題。周文華等［31］通過(guò)查閱文獻(xiàn)，認(rèn)為現(xiàn)階段的醫(yī)療環(huán)境對(duì)護(hù)士在分診中的溝通交流技巧提出了更高的要求，要求護(hù)士多進(jìn)行換位思考，遵循其職業(yè)特征的準(zhǔn)則和規(guī)范，注意語(yǔ)言的規(guī)范性、禮貌性，靈活運(yùn)用保護(hù)性和安慰性語(yǔ)言，同時(shí)注重非語(yǔ)言交流的作用［24］。

1.6 法律意識(shí) 隨著醫(yī)療體制改革和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們價(jià)值觀和利益格局發(fā)生了重大變化，對(duì)健康護(hù)理也提出了更高的要求［32］。劉月平［25］認(rèn)為，急診分診護(hù)士要重視病人權(quán)益，尊重病人的隱私權(quán)、知情權(quán)等，不隨意談?wù)撆c病情無(wú)關(guān)的事。增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)必須遵守各種護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理流程，預(yù)防糾紛的發(fā)生。如搶救藥品配備齊全，搶救器械始終處于備用應(yīng)急狀態(tài)，搶救護(hù)理表格記錄及時(shí)、準(zhǔn)確等。

1.7 考核與培訓(xùn) 法國(guó)、美國(guó)和新加坡都要求執(zhí)業(yè)護(hù)士進(jìn)行各種培訓(xùn)且考核合格后方可上崗［4－6］。秦紅等［4］認(rèn)為，我國(guó)分診工作要求由具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格且有2年急診室工作經(jīng)驗(yàn)，并經(jīng)過(guò)分診培訓(xùn)和實(shí)習(xí)指導(dǎo)的護(hù)士承擔(dān)。如果不能安排專職護(hù)士進(jìn)行分診，也應(yīng)對(duì)全員護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，使其了解分診標(biāo)準(zhǔn)與程序，通過(guò)考核的護(hù)士才能勝任此崗位［26］。

2 培訓(xùn)現(xiàn)狀

2.1 國(guó)外培訓(xùn) 法國(guó)急診預(yù)檢分診護(hù)士通過(guò)參加法國(guó)衛(wèi)生局對(duì)分診護(hù)士的培訓(xùn)與考核［33］，有法國(guó)衛(wèi)生局編寫(xiě)的《分診指南》；1998年，美國(guó)馬薩諸塞州急診護(hù)理協(xié)會(huì)（ENA）開(kāi)設(shè)了分診培訓(xùn)課程，對(duì)新英格蘭地區(qū)的新老急診護(hù)士進(jìn)行每年1次的培訓(xùn)［34］。國(guó)外非常重視分診護(hù)士的業(yè)務(wù)能力和職業(yè)素質(zhì)，對(duì)分診的任務(wù)、內(nèi)容、時(shí)間、準(zhǔn)確率都有明確的指標(biāo)參照，這將作為國(guó)內(nèi)借鑒的重要內(nèi)容［35］。同時(shí)應(yīng)該培訓(xùn)分診護(hù)士間斷多次評(píng)估病人的能力。有文獻(xiàn)報(bào)告，在Ⅲ類病人中有25%病人可能在等候期間會(huì)發(fā)生一些高危情況［36］。因此，再次評(píng)估對(duì)確保分診的準(zhǔn)確率、病人安全非常重要。在國(guó)外，對(duì)候診病人每隔2h要重新測(cè)量生命體征，以防止病人在候診期間發(fā)生意外情況。同時(shí)，也應(yīng)加強(qiáng)與病人的有效溝通與交流，讓病人認(rèn)識(shí)到護(hù)士在關(guān)注自己，以減輕病人的焦慮程度，避免醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

2.2 國(guó)內(nèi)培訓(xùn) 目前國(guó)內(nèi)分診護(hù)士的崗前培訓(xùn)由科室根據(jù)本科的工作特點(diǎn)進(jìn)行培訓(xùn)與考核［33］，沒(méi)有統(tǒng)一教材和培訓(xùn)考核標(biāo)準(zhǔn)。宋繼蘭等［37］對(duì)急診護(hù)士分診準(zhǔn)確率的調(diào)查分析顯示，20%護(hù)士未參加過(guò)分診相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)以及上崗前未經(jīng)過(guò)系統(tǒng)、規(guī)范的專業(yè)培訓(xùn)。有調(diào)查顯示，83.1%的被調(diào)查醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為分診工作應(yīng)該由經(jīng)過(guò)專門(mén)培訓(xùn)的護(hù)士或高年資護(hù)士擔(dān)當(dāng)，96.8%的被調(diào)查醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為負(fù)責(zé)分診的醫(yī)務(wù)人員上崗前需要專門(mén)培訓(xùn)，80.5%的被調(diào)查醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為負(fù)責(zé)分診的醫(yī)務(wù)人員上崗前需要統(tǒng)一考核。表明分診培訓(xùn)工作是優(yōu)化和標(biāo)準(zhǔn)化分診的重要元素為大家所認(rèn)同。在制定標(biāo)準(zhǔn)化分診體系的基礎(chǔ)上規(guī)范、定期開(kāi)展培訓(xùn)和考核有助于不斷提高專業(yè)素質(zhì)，從而保障和提高分診質(zhì)量［38］。然而有的醫(yī)院對(duì)分診護(hù)士的培訓(xùn)局限于分診技巧和搶救能力的培訓(xùn)［39］。急診分診護(hù)士的培訓(xùn)內(nèi)容包括熟悉環(huán)境，掌握分診的作用和目標(biāo)、分診流程、分診程度、分診原則理論知識(shí)和操作技能以及群體的分診程度等［40］。張華君［41］建議管理者需加強(qiáng)分診教育，教育計(jì)劃包括分診的發(fā)展、分診的策略、生理心理健康評(píng)估方法、分診常規(guī)流程、國(guó)際分診量表及病人流量管理。在實(shí)施教育計(jì)劃過(guò)程中需注重教育課程與重復(fù)的模擬、演練相結(jié)合以達(dá)到更好的效果，注重培養(yǎng)分診護(hù)士的評(píng)判性思維能力。Facione認(rèn)為評(píng)判性思維包括專業(yè)判斷、對(duì)問(wèn)診的信息的處理及探求真相的行動(dòng)［42］。分診護(hù)士是在一個(gè)充滿不確定因素的環(huán)境中工作，他們常常是基于不充足的、模棱兩可的甚至是可能被誤導(dǎo)的信息作出決策。在此過(guò)程中，護(hù)士經(jīng)歷著較為嚴(yán)重的焦慮［42］。評(píng)判性思維在決策過(guò)程中必不可少，它源于較高層次的知識(shí)及對(duì)于學(xué)習(xí)的積極的態(tài)度。分診護(hù)士應(yīng)該能夠在充滿壓力的環(huán)境中冷靜地作出決策，除了分診標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)外，分診護(hù)士應(yīng)該加強(qiáng)專業(yè)培訓(xùn)，應(yīng)具備急救護(hù)理專業(yè)知識(shí)，掌握多學(xué)科疾病的醫(yī)療和護(hù)理知識(shí)，同時(shí)具有較強(qiáng)的分析和評(píng)估病情的能力，使病人以最快速度分配到正確的診治科室，保證其獲得及時(shí)、適當(dāng)?shù)脑\療與照顧［43］。

3 小結(jié)

國(guó)內(nèi)對(duì)于分診護(hù)士的入職和培訓(xùn)沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，在急診醫(yī)學(xué)日益發(fā)展、全民健康保健得到日益重視的今天，急診分診護(hù)士入職標(biāo)準(zhǔn)的制定已經(jīng)成為亟須解決的問(wèn)題，可以提高預(yù)檢分診的準(zhǔn)確性和病人的滿意度，同時(shí)通過(guò)考核可以檢查分診的準(zhǔn)確性，有利于分診護(hù)士的自我肯定，促進(jìn)急診護(hù)理工作的專業(yè)化發(fā)展。

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