于美文，戴士峰，楊佐明，高宇清，閻 兵，鄭志偉

股骨髓內(nèi)釘術(shù)后感染治療困難，股骨周圍軟組織肌間隔較多，感染病灶較深，很難徹底清創(chuàng)和引流，往往需要在應(yīng)用抗感染藥物的基礎(chǔ)上實(shí)施清創(chuàng)灌洗術(shù)治療。常規(guī)護(hù)理常因存在引流管脫落、堵塞不暢等缺點(diǎn)，造成灌洗失敗，難以達(dá)到預(yù)期效果［1］。我科2006年6月—2011年6月針對(duì)股骨髓內(nèi)釘術(shù)后感染實(shí)施灌洗治療的綜合護(hù)理程序，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組病人共57例，其中男39例，女18例；年齡16歲～75歲，平均38歲；57例均為股骨干骨折髓內(nèi)釘術(shù)后感染，出現(xiàn)竇道者48例，無竇道者9例；骨折已愈合者40例，骨折部分愈合或相對(duì)穩(wěn)定者12例，無愈合跡象者5例；病史半個(gè)月至11年，平均11．5個(gè)月。所有病人均施行了股骨髓內(nèi)、外雙管灌洗法治療。

2 方法

2．1 手術(shù)置管方法 57例股骨術(shù)后感染病例，徹底清創(chuàng)后，取普通輸血器兩根，中部根據(jù)感染范圍，在一定長度內(nèi)間隔約1 cm左右做多個(gè)側(cè)孔。側(cè)孔直徑為管腔直徑1／3～1／4，呈雙側(cè)排列，置于感染區(qū)。一根置于感染較重的軟組織區(qū)內(nèi)；另一根通過在股骨近端釘尾孔、遠(yuǎn)端鎖定孔擴(kuò)大孔，將預(yù)置的灌洗管置于髓內(nèi)。灌洗管一端從感染區(qū)遠(yuǎn)端前外側(cè)經(jīng)肌肉、皮下、皮膚穿出固定，接灌洗液瓶。另一端從感染區(qū)近端后外側(cè)經(jīng)肌肉、皮下、皮膚穿出固定，接負(fù)壓引流器，兩端各加輸液限速閥門一個(gè)，使整個(gè)灌洗管可以在病灶內(nèi)適當(dāng)滑動(dòng)，無刮擦和阻擋。

2．2 護(hù)理

2．2．1 保持持續(xù)有效的髓內(nèi)、外側(cè)孔式灌洗 對(duì)于采用髓內(nèi)、外雙管灌洗法治療的病人，護(hù)理人員應(yīng)熟知灌洗液的使用。如應(yīng)采用等滲鹽水，灌洗量為5 000mL／d～8 000mL／d，每天2次，灌洗速度為60gtt／min。一旦發(fā)現(xiàn)灌洗引流管堵塞，應(yīng)嚴(yán)格消毒兩側(cè)外露管壁4cm～5cm，雙手分別握住兩端，輕輕旋轉(zhuǎn)或者上下滑動(dòng)，即可解除堵塞。護(hù)士要加強(qiáng)巡視，密切觀察引流管的通暢程度及灌洗有無中斷，以確保有效灌洗，達(dá)到治療效果［2］。

2．2．2 局部觀察 ①引流管觀察：觀察各引流管接頭是否連接緊密，引流管有無受壓、折曲，引流管內(nèi)的液體注是否流動(dòng)。若傷口部位敷料隆起、潮濕且有液體聚積，則提示可能有引流管堵塞或連接管受壓，應(yīng)迅速設(shè)法排除；若是小血塊堵塞管道，可采用無菌技術(shù)快速注入生理鹽水10mL～20mL沖洗管腔至引流管通暢為止。②引流液觀察：早期正常引流管內(nèi)多為暗紅色血性引流液，如引流管引出大量鮮血應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。③觀察肢體血液循環(huán)、皮膚顏色、溫度、腫脹、動(dòng)脈搏動(dòng)及肢體感覺、運(yùn)動(dòng)情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。

2．2．3 術(shù)后體位 病人術(shù)后需要臥床，應(yīng)屈髖屈膝或者抬高下肢，保持體位舒適。灌洗引流方向由膝向髖，既有利于患肢血液回流，改善循環(huán)，減輕患肢腫脹，又要確保引流管出口處于低位，如引流管出口位于肢體的背側(cè)面，應(yīng)用墊枕將感染部位懸空，勿使引流管受壓，效果更佳。

2．2．4 引流管保護(hù)措施 為防止引流管受壓，指導(dǎo)病人活動(dòng)時(shí)勿牽拉引流管，必要時(shí)可用鉗子夾住引流管后活動(dòng)，并要注意髓內(nèi)、外雙管灌洗管放置合理，既不會(huì)使灌洗管發(fā)生脫落，也不易被腫脹組織隔斷或壓迫而造成堵塞，同時(shí)，也有利于灌洗過程中通過移動(dòng)引流管清理管道內(nèi)側(cè)孔增生炎性肉芽造成的堵塞，使髓內(nèi)、外雙管灌洗法引流更充分、灌洗更徹底。一旦阻塞時(shí)還可采用轉(zhuǎn)動(dòng)或者滑動(dòng)管道的辦法，利用周圍組織的擠壓按摩作用，使堵塞物變形引出或者脫落［3］。

2．2．5 拔管指證 引流管一般留置1周～2周，若引流液逐漸清澈，直至無絮狀物沉淀，連續(xù)3次引流液細(xì)菌培養(yǎng)陰性、傷口無紅、腫、熱、痛時(shí)，可決定拔出引流管。

2．2．6 心理指導(dǎo) 病人因各種原因造成骨感染，表現(xiàn)為極度焦慮、恐懼，對(duì)有可能發(fā)生的肢體殘疾表現(xiàn)為悲觀、失望、情緒焦躁，特別容易發(fā)脾氣、不合作。針對(duì)此種情況，護(hù)士要主動(dòng)與病人交流，了解其受傷經(jīng)歷，讓病人通過傾訴釋放內(nèi)心壓力和焦慮。還可通過經(jīng)常巡視病房對(duì)病人表示關(guān)心，取得病人信任，向病人宣教術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)。對(duì)術(shù)后體位及肢體活動(dòng)有特殊要求的病人，要進(jìn)行耐心講解，術(shù)前模擬訓(xùn)練，術(shù)后反復(fù)強(qiáng)調(diào)。同時(shí)注重病人的個(gè)體差異，根據(jù)病人不同的年齡、性別、職業(yè)、文化程度分析病人的性格特點(diǎn)，給予個(gè)性化的心理健康指導(dǎo)［4］。

2．2．7 健康指導(dǎo) ①疼痛指導(dǎo)：指導(dǎo)病人保持樂觀情緒，教會(huì)病人通過閱讀、聊天、聽音樂、聽故事、數(shù)數(shù)、按摩、深呼吸等方式來轉(zhuǎn)移注意力，引導(dǎo)病人放松使其逐漸擺脫疼痛的困擾。②保持環(huán)境安靜、整潔，病室溫濕度適宜，床單位平整、舒適；協(xié)助病人取舒適的臥位，避免不必要的搬動(dòng)；護(hù)士要安排好各項(xiàng)治療護(hù)理工作，盡可能少驚擾病人，并做到操作認(rèn)真、嫻熟，給病人增加安全感。③飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)病人進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素飲食，補(bǔ)充機(jī)體丟失的血漿蛋白和營養(yǎng)物質(zhì)，有利于創(chuàng)傷組織的修復(fù)和再生。同時(shí)，多食粗纖維食物保持大便通暢，避免用力大便。鼓勵(lì)多飲水，以促進(jìn)感染性毒素排泄。

2．2．8 功能鍛煉 指導(dǎo)病人以主動(dòng)活動(dòng)、按摩、理療為主，鍛煉次數(shù)由少到多，幅度由小到大，時(shí)間由短到長，防止患肢因長時(shí)間制動(dòng)所引起的關(guān)節(jié)僵直、肌肉攣縮等并發(fā)癥［5］。

3 小結(jié)

充分引流是治療術(shù)后骨感染的關(guān)鍵，髓內(nèi)、外雙管灌洗可有效洗凈感染組織和滲液，促進(jìn)組織水腫消退。但置管后的護(hù)理工作極為重要，密切觀察雙管灌洗效果、正確的體位擺放以及積極的健康教育指導(dǎo)等護(hù)理干預(yù)措施是治療成敗的關(guān)鍵所在。本組57例病人，均未發(fā)生管道脫落及無法解決的灌洗管堵塞現(xiàn)象，手術(shù)切口均于術(shù)后2周內(nèi)Ⅰ期愈合拆線。灌洗、引流口2周閉合，隨訪病人傷口愈合良好。

［1］ 黎明．連續(xù)灌洗法治療急性化膿性骨髓炎療效分析［J］．中華臨床醫(yī)學(xué)雜志，2004，5（8）：81．

［2］ 陳華，顧文奇，唐明杰，等．股骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后感染的治療對(duì)策［J］．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24（10）：917－918．

［3］ 黃立美，陳長青，練克儉．股骨干開放骨折內(nèi)固定術(shù)后感染保留內(nèi)固定物治療分析［J］．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26（9）：851－852．

［4］ 吳若丹．灌洗療法治療骨與關(guān)節(jié)嚴(yán)重感染16例［J］．河南職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，21（1）：15－16．

［5］ 譚春林．四肢骨骨折感染治療探討［J］．國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2008，14（16）：58－59．