張迎紅，張 文，程 紅，徐 晶

真性紅細(xì)胞增多癥（polycythemia vera，PV）是一種克隆性紅細(xì)胞系統(tǒng)異常增多為主的骨髓增生性疾病，其特征為紅細(xì)胞系、粒細(xì)胞系及巨核細(xì)胞系無節(jié)制地增生，其中尤以紅細(xì)胞系增生為顯著。其常見并發(fā)癥之一即為血栓形成，由于血黏滯度增高，發(fā)生冠狀動(dòng)脈梗死風(fēng)險(xiǎn)高。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，能有效治療冠狀動(dòng)脈栓塞，改善心肌血液供應(yīng)，提高病人生活質(zhì)量及延長壽命。真性紅細(xì)胞增多癥病人行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，會(huì)增加血栓形成或出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理。現(xiàn)將2012年12月19日武漢亞洲心臟病醫(yī)院心外科一真性紅細(xì)胞增多癥病人行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例介紹

病人，女，53歲，因“間斷胸痛19年，心悸10余年，頭暈1個(gè)月”住院。病人自1993年開始間斷無誘因發(fā)作胸痛，持續(xù)1h左右后稍緩解，但反復(fù)發(fā)作，可耐受，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“冠心病”，給予靜脈用藥（具體不詳），胸痛發(fā)作減少。之后間斷于活動(dòng)時(shí)（騎車、快走）發(fā)作心悸，休息數(shù)分鐘后自行緩解，未正規(guī)診治。最近1個(gè)月病人無誘因感頭暈，伴惡心，無心悸、胸痛等，休息數(shù)分鐘后自行緩解，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行心電圖檢查提示“竇性心律，前間壁心肌梗死？”，病人為進(jìn)一步診治入住本院。入院查體：體溫37℃，脈搏80／min，呼吸20／min，血壓130／80mmHg（1mmHg＝0．133kPa），意識清楚，頸靜脈無怒張，頸軟，頸部未聞及血管雜音，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音。心界向左擴(kuò)大，心率80／min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，腹部可見陳舊性手術(shù)瘢痕，無壓痛及反跳痛，肝肋下未及，脾輕度增大。輔助檢查，血液分析：白細(xì)胞15．81×109／L，中性粒細(xì)胞84．91%，紅細(xì)胞7．13×1012／L，血紅蛋白172．80g／L，血小板432．80×109／L；直接膽紅素（DBIL）7．8μmol／L腹部超聲提示：脾臟增大。心臟彩超提示：左房稍大、左室擴(kuò)大（LV5．7 cm），室間隔增厚，左室舒張功能減退。X線胸片提示：雙肺未見實(shí)質(zhì)性病變。頭顱CT：右側(cè)額葉腦軟化灶。動(dòng)態(tài)心電圖提示：竇性心律，房性期前收縮（24次）偶見連跳（1次），室性期前收縮，心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良，T波改變。冠狀動(dòng)脈CT提示：前降支、右冠狀動(dòng)脈病變（前降支、右冠狀動(dòng)脈閉塞）。冠狀動(dòng)脈造影提示：雙支病變（左冠狀動(dòng)脈前降支開口完全閉塞；右冠狀動(dòng)脈第一曲膝部以后完全閉塞）。2012年6月21日北京大學(xué)人民醫(yī)院檢驗(yàn)：JAK2V617基因突變檢測結(jié)果：陽性，基因型為G和T雜合子。診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、缺血性心肌病、雙支病變、心臟擴(kuò)大、心功能Ⅰ級；高脂血癥；陳舊性腦梗死；真性紅細(xì)胞增多癥。治療經(jīng)過：病人入院后給予調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、降低心肌氧耗、護(hù)胃、抑制心肌重構(gòu)等治療。定期復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、血小板聚集功能等，酌情調(diào)整羥基脲劑量。于2013年1月18日手術(shù)，術(shù)后注意觀察胸腔引流量、心音變化，監(jiān)測血壓、中心靜脈壓、呼吸、心電圖、血氧飽和度、尿量等。病人術(shù)后心、肺功能差，給予鎮(zhèn)靜、呼吸機(jī)輔助呼吸、維護(hù)心功能、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、調(diào)整血容量、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、抗感染及對癥支持等治療病情好轉(zhuǎn)，于2013年2月1日病人出院，囑其注意休息，出院后繼續(xù)治療真性紅細(xì)胞增多癥。

2 護(hù)理

2．1 一般護(hù)理 囑病人注意休息，病室保持安靜。手術(shù)后逐漸增加活動(dòng)量，活動(dòng)時(shí)以不出現(xiàn)癥狀為宜。進(jìn)食低鹽低脂清淡食物，并注重食物多樣化及色、味、香俱全，增進(jìn)食欲。每天應(yīng)適量攝入新鮮的水果和蔬菜，多攝入蛋白質(zhì)含量高的食物（如魚類、蛋類等）和含不飽和脂肪酸的食物（如玉米油、橄欖油、葵花子油等），少攝入飽和脂肪酸含量高的食物（如動(dòng)物油、奶油等）。保持大便通暢，必要時(shí)給予緩瀉劑。

2．2 病情觀察 ①手術(shù)前該病人冠狀動(dòng)脈病變較重，隨時(shí)可能出現(xiàn)急性心肌梗死、惡性心律失常、急性肺水腫、腦血管意外、猝死等危及生命可能，而且病人有真性紅細(xì)胞增多癥，血液黏稠，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，如發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)馬上告訴醫(yī)生并協(xié)助處理。②準(zhǔn)備手術(shù)期間需停用抗血小板藥物，停藥期間易形成血栓并造成栓塞，囑咐病人及家屬注意觀察有無胸痛等癥狀，遇到不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。③手術(shù)前后定期復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、血小板聚集功能等。④由于真性紅細(xì)胞增多癥尚無特效療法，病人出院后仍有血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，此外還有出血、向急性髓性白血病轉(zhuǎn)化等可能，血栓形成最常見于四肢、腦及冠狀血管，出血多為胃腸道出血、鼻出血、皮膚淤斑，以及腹壁、咽后壁、胸腔、縱隔自發(fā)出血，最近報(bào)道有肌間出血［1］。應(yīng)告知病人積極按醫(yī)囑治療，加強(qiáng)防范意識，經(jīng)常觀察有無血栓形成、栓塞及出血，注意觀察肢體活動(dòng)狀況，尤其是腦血管損害所引起的癥狀。

2．3 用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑給予干擾素和羥基脲，告知病人其作用機(jī)制，并口服別嘌呤醇及堿性藥，多飲水，每日飲水3000mL左右，以預(yù)防高尿酸血癥。根據(jù)血常規(guī)酌情調(diào)整藥物劑量，使用抗凝藥時(shí)應(yīng)注意觀察有無出血的表現(xiàn)。

2．4 心理護(hù)理 該病人病情重，隨時(shí)可能會(huì)發(fā)生血栓栓塞或出血，護(hù)士應(yīng)向病人家屬認(rèn)真交代病情，使其配合治療。手術(shù)前后要多與病人溝通交流，了解其不良心理，告知不良心理對身體的不利影響，并及時(shí)疏導(dǎo)，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2．5 其他 如加強(qiáng)皮膚護(hù)理，由于40%的真性紅細(xì)胞增多癥病人有皮膚瘙癢，應(yīng)告知病人穿著寬松柔軟的棉質(zhì)衣服，修剪指甲，避免瘙癢時(shí)抓破皮膚。禁用堿性肥皂，出現(xiàn)瘙癢癥狀時(shí)加用抗組胺類藥物減輕瘙癢癥狀。

［1］ 張慧媛，李蕾，王鳳志，等．真性紅細(xì)胞增多癥后并發(fā)腦梗死急性期合并肌間出血1例［J］．中國老年學(xué)雜志，2012，10（32）：2172－2173．