李鶴 劉亞洋 指導(dǎo)：汪再舫

（1江蘇省淮安市中醫(yī)院心內(nèi)科 淮安223001；2中國人民解放軍73071部隊(duì)醫(yī)院內(nèi)科 江蘇徐州221400）

反復(fù)呼吸道感染（Recurrent respiratory tractinfection，RRTI）簡稱“復(fù)感”，是指在單位時(shí)間內(nèi)上、下呼吸道感染反復(fù)發(fā)作超過規(guī)定次數(shù)而言的一種臨床綜合征[1]，為小兒臨床常見病和多發(fā)病，近年來本病的發(fā)病率逐年上升。臨床中，RRTI反復(fù)發(fā)病，遷延難治，日久還可誘發(fā)他病，嚴(yán)重影響兒童正常生長發(fā)育及體質(zhì)提高。目前認(rèn)為主要是以小兒免疫、營養(yǎng)為主的內(nèi)因及感染、環(huán)境等外因相互作用的結(jié)果，而免疫功能的紊亂在RRTI的發(fā)生中占主要地位，但導(dǎo)致患兒免疫功能失調(diào)的原因尚未明確，復(fù)雜的成因?yàn)轭A(yù)防、治療帶來了困難[2]。汪再舫主任通過多年臨床小兒反復(fù)呼吸道感染疾病的診治，認(rèn)為RRTI的關(guān)鍵在于“反復(fù)”，除了在急性感染期中西醫(yī)結(jié)合祛除感染外，尤為重視在非急性感染期運(yùn)用中藥膏滋方調(diào)理小兒體質(zhì)，從而改善緩解期癥狀，并能明顯減少反復(fù)呼吸道感染次數(shù)及癥狀嚴(yán)重程度，能有效阻斷病程進(jìn)展，提高免疫力，改善預(yù)后?，F(xiàn)將汪老運(yùn)用中藥膏滋方調(diào)理兒童反復(fù)呼吸道感染體質(zhì)的經(jīng)驗(yàn)介紹如下：

1 小兒體質(zhì)易從熱化

小兒體質(zhì)有“純陽”學(xué)說，并由此基礎(chǔ)上產(chǎn)生了小兒的“陽常有余、陰常不足”之說。明代著名兒科醫(yī)家萬全在《萬氏家藏育嬰秘訣·五臟證治總論》中說：“蓋肝之有余者，肝屬木，旺于春。春乃少陽之氣，萬物之所資以發(fā)生者也。兒之初生曰芽兒者，謂如草木之芽，受氣初生，其氣方盛，亦少陽之氣，方長而未已，故曰肝有余。有余者，乃陽自然有余也?！毙后w質(zhì)還有“稚陰稚陽”學(xué)說，起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·逆順肥瘦篇》中說：“嬰兒者，其肉脆、血少、氣弱”。明代張景岳《景岳全書·小兒則》一書中認(rèn)為“小兒元?dú)馕闯洹?、“小兒之陰氣未至，故謂之純陽”，原不是非陽氣有余的稱謂，主要是指稚陽，也是基于他的“陽非有余、陰常不足”學(xué)術(shù)思想而說的。小兒“純陽”、“稚陰稚陽”等學(xué)說均說明小兒生理的獨(dú)特性，也決定了小兒在病機(jī)、診治上與成人有本質(zhì)的區(qū)別。

汪老認(rèn)為小兒為“純陽之體”、“稚陰稚陽”，所以臨床所見熱證為多。縱使外感風(fēng)寒，亦多從熱化，或寒熱并存，出現(xiàn)寒熱夾雜之證。臨床上外感風(fēng)寒，多可郁而化熱，而出現(xiàn)高熱、抽搐。清代石壽棠《醫(yī)原·兒科論》中說：“小兒春令也，木德也，花之苞，果之萼，稚陽未充，稚陰未長也。稚陽未充，則肌膚疏薄，易于感觸；稚陰未長，則臟腑柔嫩，易于傳變，易于傷陰?！惫市后w質(zhì)易從熱化，易化燥傷陰。

2 兒童反復(fù)呼吸道感染中醫(yī)辨證宜從臟腑辨證和八綱辨證入手

2.1 急性期在于辨寒熱 小兒反復(fù)呼吸道感染在中醫(yī)學(xué)屬“體虛感冒、咳喘、久咳、虛癥、自汗”等范疇。汪老認(rèn)為本病的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)證，常有虛實(shí)夾雜的過程。以肺脾腎虛為本，寒熱為標(biāo)。所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”，外邪侵襲以六淫為多見，其中癥狀表現(xiàn)為寒與熱的偏多。外邪之中當(dāng)以風(fēng)邪為主，并常兼雜寒、熱、暑、濕、燥等，亦常有感受時(shí)行疫毒所致者。風(fēng)邪往往與其他當(dāng)令之氣結(jié)合而傷人。冬季多風(fēng)寒，春季多風(fēng)熱，夏季多暑濕，秋季多燥氣，但臨床一般以風(fēng)寒、風(fēng)熱二者最為常見。汪老在小兒中醫(yī)四診中尤其注重望診與問診。望小兒神色、面色、咽腔、口唇。風(fēng)寒者多靜、面白、唇青、咽不紅、口腔上腭黏膜淡紅；風(fēng)熱者多躁、面赤、唇紅、咽紅、口腔上腭黏膜甚紅。通過家人詢問小兒的小便及汗。風(fēng)寒者無汗、小便清長；風(fēng)熱者有汗、小便短赤。兒童反復(fù)呼吸道感染又多見寒熱同時(shí)出現(xiàn)，或寒多熱少，或熱多寒少，寒與熱在疾病的發(fā)展過程中還可相互轉(zhuǎn)化。在小兒反復(fù)呼吸道感染急性期首先要辨寒與熱。

2.2 緩解期在于辨虛實(shí) 明·萬全早已提出小兒具有“脾常不足”、“腎常虛”、“嬌肺遭傷不易愈”的生理病理特點(diǎn)。肺、脾、腎三臟功能不全是RRTI發(fā)生的基礎(chǔ)，這一論斷在近十年的文獻(xiàn)中已達(dá)到普遍共識。而汪老在多年臨床實(shí)踐中認(rèn)為在重視肺、脾、腎三臟同調(diào)的同時(shí)，應(yīng)不忘疏肝瀉肝。肺金虛不能制肝木，易使肝木亢害，木亢而侮金，致肺衛(wèi)不固，木亢而乘土，又見土不生金。在此基礎(chǔ)上汪老擅用玉屏風(fēng)散益氣固表、固護(hù)肺脾，蒿芩清膽湯清瀉濕熱，當(dāng)歸六黃湯滋陰瀉火、固表止汗。

3 膏滋方調(diào)理體質(zhì)

膏者，澤也，《正韻》解釋為“潤澤”。《膏方大全》言：“膏方者，蓋煎熬藥汁成脂液，而所以營養(yǎng)五臟六腑之枯燥虛弱者也，故俗稱膏滋藥?！备嘧趟幉⒎侨缛藚?、鹿茸之類補(bǔ)藥，而是視病人具體情況，特制一人一方。汪老認(rèn)為膏滋藥是通過辨別病人的體質(zhì)，詳察其陰陽虛實(shí)，同時(shí)兼顧其原有的舊疾，通過辨證，制定最適合每個(gè)個(gè)體的滋補(bǔ)膏方，以期陰陽平衡，從而達(dá)到防病祛病之目的。兒童反復(fù)呼吸道感染處于急性期，當(dāng)急則治其標(biāo)，辨寒熱，祛除外感邪氣，保護(hù)正氣。在緩解期時(shí)當(dāng)緩則治其本，利用冬令膏滋方調(diào)理肺脾肝腎三臟，結(jié)合小兒體質(zhì)易化熱的特點(diǎn)，輔以清熱養(yǎng)陰之品。通過冬令膏滋方調(diào)理減少疾病發(fā)作的次數(shù)及減輕每次發(fā)病的程度。

4 病案舉例

4.1 病案1 患者謝某，女，4歲10個(gè)月，2009年12月3日就診。初診：主訴發(fā)熱、咳嗽、哮喘1年余，每月至少1次，幾乎有一半時(shí)間在使用多種抗生素及激素，亦難以控制咳嗽、哮喘。曾做過敏源檢查發(fā)現(xiàn)對花粉、蜂蜜過敏，診時(shí)畏寒怕風(fēng)，稍不慎受涼則鼻塞流涕、打噴嚏，自汗、盜汗，面色少華，消瘦、食欲欠振，舌苔薄白、質(zhì)淡紅，脈細(xì)。認(rèn)為其病機(jī)為肺氣不足、衛(wèi)氣不固，時(shí)值冬季，以益氣固表、補(bǔ)肺平喘為大法，膏方調(diào)理。組方：黃芪15 g、炒白術(shù)12 g、防風(fēng)8 g、太子參 15 g、麥冬 10 g、五味子 5 g、絞股藍(lán) 10 g、川桂枝5 g、白芍10 g、炙甘草5 g、紫苑10 g、蒼耳子10 g、炙麻黃8 g、淡黃芩10 g、蘇子10 g、瓜蔞皮15 g、老顴草10 g、紫降香10 g、金蕎麥15 g、魚腥草15 g、凈蟬衣 8 g、淡干姜 5 g、北細(xì)辛 4 g、光杏仁 10 g、焦三仙10 g、雞內(nèi)金10 g、枳殼10 g，上方濃煎去渣，加川貝母30 g研粉加入，冰糖收膏，共8劑，每次10 mL，早晚各1次，開水沖服。二診：2010年2月20日，患兒奶奶就診：訴自服膏方2個(gè)月來，未發(fā)熱、咳嗽、哮喘，隨訪已愈，感冒偶見。

4.2 病案2 患者虞某，男，3歲，2012年11月3日就診。初診：主訴惡寒低熱，咽癢咳嗽，鼻塞流涕，舌苔薄白、質(zhì)淡紅，脈浮細(xì)。認(rèn)為其病機(jī)為風(fēng)寒襲表、肺衛(wèi)失調(diào)，予辛溫解表、宣肺止咳為大法。組方：柴胡10 g、前胡 10 g、防風(fēng) 10 g、荊芥 10 g、羌活 10 g、射干 10 g、山豆根 10 g、蘇葉 10 g、蘇梗 10 g、辛夷 10 g、杏仁 10 g、浙貝母 10 g、甘草 10 g。7劑后二診：患者無惡寒發(fā)熱，咳嗽咳痰明顯好轉(zhuǎn)，家長訴患兒自入托兒所以來，反復(fù)呼吸道感染，時(shí)有咳嗽咳痰、鼻塞流涕，考慮為小兒肺氣不固、營衛(wèi)失和，擬膏方調(diào)理。組方：黃芪 12 g、白術(shù) 12 g、防風(fēng) 8 g、太子參 12 g、辛夷10 g、蒼耳子10 g、絞股藍(lán)10 g、生地黃10 g、熟地黃 10 g、重樓 10 g、黃芩 12 g、丹皮 10 g、丹參 10 g、老鸛草10 g、五味子5 g、烏梅8 g、白芍10 g、干姜5 g、僵蠶 10 g、蟬衣 8 g、腫節(jié)風(fēng) 10 g、川貝 4 g、炙甘草4 g、杏仁 12 g、陳皮 10 g、法半夏 10 g、雞內(nèi)金 10 g，上方7劑，濃煎去渣，加冰糖收膏，每次10 mL，早晚各1次，開水沖服。2013年4月復(fù)診，患者家屬訴呼吸道感染次數(shù)明顯減少，晨起噴嚏、鼻塞少有。

5 討論

反復(fù)呼吸道感染，在治療過程中要因人制立，有的是支氣管哮喘患者合并過敏性鼻炎；有的是因?yàn)閯倓側(cè)雽W(xué)，情緒低落，飲食欠佳，體質(zhì)差，容易反復(fù)呼吸道感染。在膏方中以益氣固表為大法同時(shí)，不忘調(diào)補(bǔ)。在補(bǔ)氣固表藥中結(jié)合小兒體質(zhì)易從火化的特性，加入清熱解毒藥，如重樓、黃芩、丹皮、腫節(jié)風(fēng)等以求清補(bǔ)兼施；在調(diào)補(bǔ)肺氣的同時(shí)不忘培土生金，加用雞內(nèi)金、陳皮、焦三仙等以健脾和胃；有些小兒存在過敏性體質(zhì)，加用仙靈脾、烏梅、蟬蛻、五味子、僵蠶等現(xiàn)代藥理研究有抗過敏作用的中藥輔以配伍。在小兒過敏源有花粉者，方藥應(yīng)避免選花蕾入藥的藥物，如銀花、菊花、辛夷花、款冬花及蜂蜜等蜂產(chǎn)品入藥。若對海鮮、雞蛋等過敏，原則上不加阿膠、地龍等，而蟬衣、僵蠶有抗過敏作用而無妨。古方小青龍湯、射干麻黃湯、定喘湯、蘇子降氣湯等，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為有抗過敏及舒張支氣管平滑肌作用。麻黃、細(xì)辛、蘇子、防風(fēng)、五味子、炙烏梅、僵蠶、蟬衣、仙靈脾、地龍、合歡皮，可根據(jù)不同證型不同時(shí)期選用。通過在緩解期應(yīng)用補(bǔ)益肺氣，且清補(bǔ)、消補(bǔ)兼施可明顯改善來年反復(fù)呼吸道感染次數(shù)及發(fā)病程度，有效地改善了兒童的生活質(zhì)量。

[1]胡儀吉.全國小兒呼吸道疾病學(xué)術(shù)會(huì)議紀(jì)要[J].中華兒科雜志，1998，26(1):41

[2]林湘屏，曾秋霞.163例嬰兒體質(zhì)調(diào)查及與反復(fù)呼吸道感染發(fā)病關(guān)系分析[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，2(7):412-413