葛曼青 李五生

（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)醫(yī)院肛腸科 四川瀘州646000）

潰瘍性結(jié)腸炎（Ulcerative colitis，UC）系一種慢性非特異性的大腸黏膜炎癥性病變，臨床以腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重等癥狀為主要特征，并可伴有腸道外病變，以關(guān)節(jié)損害和皮膚病變最為常見。UC的病因及發(fā)病機制尚十分不清楚，目前普遍認(rèn)可免疫系統(tǒng)異常是UC發(fā)生的主要內(nèi)在因素。此外，UC的發(fā)生還與遺傳因素、微生物因素、環(huán)境因素等密切相關(guān)。UC屬中醫(yī)學(xué)“泄瀉、痢疾、腸澼、便血”等范疇，多數(shù)中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為此病為本虛標(biāo)實之癥，以脾虛為本，濕熱瘀毒為標(biāo)。由于UC發(fā)病率逐年升高，并具有低治愈率、高復(fù)發(fā)率及高癌變率等特點，目前UC已成為我國常見消化系統(tǒng)疾病之一，不斷有更多的學(xué)者投入到UC的研究中來?，F(xiàn)就近年來臨床治療UC的新進展綜述如下：

1 西醫(yī)治療

由于現(xiàn)階段UC尚無根治療法，西醫(yī)治療主要以氨基水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物對癥治療為主。近年來在UC病因和發(fā)病機制的研究以及UC動物模型的制作上均取得新進展，不僅對原有治療藥物有了更多新認(rèn)識，也使得一些新療法的研究成為可能，其中以生物治療為代表的新療法在UC的治療中開始發(fā)揮重要的作用。

1.1 氨基水楊酸制劑 氨基水楊酸制劑是目前輕、中度UC患者一線用藥，該類藥物包括傳統(tǒng)的柳氮磺吡啶（SASP）和各種不同類型的5-氨基水楊酸（5-ASA）制劑如奧沙拉嗪（olsalazine）、美沙拉嗪（mesalamine）、巴柳氮（balsalazide）等。口服制劑的SASP在使用時，有相當(dāng)一部分藥物在胃及小腸被吸收，使剩下的藥物進入結(jié)腸部位后由于藥量不足而難以發(fā)揮其治療作用；此外SASP不良反應(yīng)較多，如皮膚過敏反應(yīng)、惡心嘔吐及肝腎損害等，近40%的患者可因無法耐受而停藥[1]。近年來研究推出的奧沙拉嗪、美沙拉嗪、巴柳氮等，不會在胃及小腸被吸收，可以使足量的藥物到達結(jié)腸部位而起到更好的治療作用，同時也減少了全身吸收所帶來的不良反應(yīng)。成龍等[2]使用美沙拉嗪與SASP分別治療45例UC患者，8周后美沙拉嗪組總有效率達91.1%，SASP組有效率為77.8%；而美沙拉嗪組不良反應(yīng)發(fā)生率為35.6%，低于SASP組的55.6%。李智民[3]將144例UC活動期患者隨機分為治療組及對照組，分別使用奧沙拉嗪及SASP口服正規(guī)治療8周后進行臨床評價，奧沙拉嗪組在總有效率上略高于SASP組，雖然無統(tǒng)計學(xué)差異，但奧沙拉嗪組的不良反應(yīng)發(fā)生率8.33%明顯低于SASP組的19.44%。許海蓮等[4]使用巴柳氮鈉與SASP治療46例活動性UC患者亦得出類似結(jié)果，在總治療率沒明顯差異的同時，巴柳氮鈉的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯較低。正由于在療效及安全性上均優(yōu)于SAPS，奧沙拉嗪、美沙拉嗪、巴柳氮等新制劑在臨床上已經(jīng)成為治療輕、中度UC患者更常用的選擇。

在使用氨基水楊酸制劑治療UC患者時，新觀點提出需要根據(jù)每名患者病變所在腸道中的具體部位選擇適合的藥物。氨基水楊酸制劑直接作用于腸壁而起效，不同的藥物或劑型，在腸道中釋放的位置不同，其主要作用的部位亦不同。如SASP、奧沙拉嗪、巴柳氮主要作用于結(jié)腸，緩釋型美沙拉嗪主要作用于遠(yuǎn)段空腸回腸和結(jié)腸，pH依賴型美沙拉嗪作用于回腸末段和結(jié)腸，根據(jù)病變部位選擇性用藥，能最大限度地提高藥物利用及療效[5]。

1.2 糖皮質(zhì)激素類藥物 糖皮質(zhì)激素是強有力的抗炎藥物，適用于治療中、重度UC，可有效緩解UC患者的腸道炎癥狀態(tài)，但對于維持UC緩解無效。常用的包括傳統(tǒng)的糖皮質(zhì)激素地塞米松、強的松、甲強龍等，以及近年來出現(xiàn)的新型糖皮質(zhì)激素布地奈德等。傳統(tǒng)糖皮質(zhì)激素主要用于中、重度UC急性發(fā)作期，使用其它治療方案無效的慢性UC患者，以及伴有腸道外癥狀的患者。而新型糖皮質(zhì)激素布地奈德因經(jīng)過肝臟首關(guān)效應(yīng)代謝，療效弱于傳統(tǒng)糖皮質(zhì)激素，但其具有水溶性的特點，故不會抑制內(nèi)源性皮質(zhì)醇，且多直接作用腸道內(nèi)，較少引起不良反應(yīng)[6]。因此在臨床上使用糖皮質(zhì)激素時應(yīng)該綜合考慮患者病情的嚴(yán)重程度及對激素的耐受情況而決定選擇傳統(tǒng)或新型的糖皮質(zhì)激素。

1.3 免疫抑制劑 免疫系統(tǒng)的異常是引起UC發(fā)病的主要內(nèi)在因素這一學(xué)說已經(jīng)得到普遍認(rèn)可，而免疫抑制劑類藥物正是通過主要抑制人體的免疫系統(tǒng)發(fā)揮作用而起到治療UC的效果。目前臨床常用于治療UC的免疫抑制劑有硫唑嘌呤（AZA）、6-巰基嘌呤（6-MP）、嗎替麥考酚酯（MMF）等。但是由于免疫抑制劑起效較慢，并且可影響肝腎功能及骨髓造血功能，僅適合氨基水楊酸制劑或糖皮質(zhì)激素治療無效或者不能耐受其不良反應(yīng)的患者逐步升級的方案。

1.4 生物制劑 氨基水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑這三大類藥物是現(xiàn)今臨床治療UC的主流用藥，但是它們都有諸多不良反應(yīng)，患者長期使用的耐受性不高，于是尋找更加安全有效的治療方法勢在必行。生物制劑治療UC比傳統(tǒng)藥物治療具有更好的療效，且不良反應(yīng)較少，患者耐受性更高，因此生物制劑也為UC患者提供更多的選擇。生物制劑中常用的有抗-TNF單克隆抗體藥物英夫利西單抗（IFX）。國外學(xué)者[7]在臨床上采用隨機雙盲對照試驗評估IFX在維持治療中、重度UC中的療效，試驗顯示兩個不同劑量的IFX組在第8周、第30周及第54周時，臨床有效率均顯著高于安慰劑組，證明IFX能有效地較長時間維持緩解UC患者的臨床癥狀。丁云崗等[8]采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合IFX治療UC，并和單獨使用糖皮質(zhì)激素的治療方案進行臨床療效對比，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合使用IFX組有效率60.71%明顯高于糖皮質(zhì)激素對照組的31.82%，病情復(fù)發(fā)率和不良反應(yīng)率也明顯低于對照組。此外，國外還有關(guān)于RDP-58、轉(zhuǎn)錄因子抑制劑、抗IL-2受體抗體、抗白細(xì)胞黏附治療MAN-02等生物治療手段的臨床研究報道[9]。上述治療方法均對UC患者的臨床癥狀有明顯緩解作用，但上述生物治療方法國內(nèi)罕見報道，本次未在文中詳述。

1.5 手術(shù)治療 目前關(guān)于潰瘍性結(jié)腸炎的手術(shù)指征醫(yī)學(xué)界尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，2005年出版的潰瘍性結(jié)腸炎的外科治療指南指出，UC手術(shù)的絕對適應(yīng)證包括致命性的大出血、穿孔和癌變[10～11]。經(jīng)過療程規(guī)律的系統(tǒng)內(nèi)科治療無效、中毒性巨結(jié)腸、腸梗阻或腸狹窄，以及嚴(yán)重的腸外并發(fā)癥，具有手術(shù)的相對適應(yīng)證，應(yīng)該綜合考慮患者的病情需要及體質(zhì)狀況決定手術(shù)時機及手術(shù)方式。

1.6 介入治療 介入治療是一種介于外科、內(nèi)科治療之間的新興治療方法，近年來介入治療開始在臨床上用于治療UC，通過介入方法使腸道精確定位局部給藥，直接迅速地使病灶部位長時間獲得高藥物濃度，療效確切，不良反應(yīng)小。李長福等[12]采用介入方法留置導(dǎo)管至腸系膜下動脈給予抗炎及高營養(yǎng)治療UC患者63例，總有效率達92%。李艷[13]對22例UC患者采用介入療法直接對病灶部位給予抗炎及營養(yǎng)支持治療，總有效率91.30%，明顯高于服用SASP組的63.64%。

2 中醫(yī)治療

鑒于目前西醫(yī)沒有針對潰瘍性結(jié)腸炎的特異性治療方法，中醫(yī)采用辨證論治整體調(diào)理的治療方法顯示出自己的獨特優(yōu)勢，在臨床治療炎癥性腸病方面，特別是UC中發(fā)揮著越來越重要的作用。薛林云等[14]對1991年1月～2010年12月近20年來中國研究炎癥性腸病的文獻進行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)前10年中關(guān)于臨床療效研究的文獻中，有67.8%是關(guān)于單獨使用中藥治療炎癥性腸病。后10年臨床療效研究文獻中單獨使用中藥治療的占到70.1%，另有19.5%是關(guān)于中藥和西藥聯(lián)合治療的研究。可發(fā)現(xiàn)近年來臨床治療炎癥性腸病，特別是UC，均以中藥治療為主，其次為中西醫(yī)結(jié)合治療為主。

2.1 中藥治療 中醫(yī)認(rèn)為本病當(dāng)屬本虛標(biāo)實，多因先天脾胃不足，濕熱之邪致病，因突感外邪或飲食不節(jié)，或情志因素而誘發(fā)。中醫(yī)通過其獨特的整體觀采用辨證論治對本病進行分期、分型治療，中藥口服為其最主要、最常用的治療方式。中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會在2010年發(fā)布了關(guān)于UC的中醫(yī)診療共識意見，將UC分為6個證型，并確定了每個證型的主方：脾虛濕蘊證，主方為參苓白術(shù)散加減；大腸濕熱證，主方為芍藥湯加減；脾腎陽虛證；主方為理中湯合四神丸加減；肝郁脾虛證，主方為痛瀉要方合四逆散加減；寒熱錯雜證，主方為烏梅丸加減；陰血虧虛證，主方為駐車丸加減。此外，當(dāng)代醫(yī)家憑借自己多年的臨床經(jīng)驗針對UC又有獨樹一幟的治療方法，形成了許多對治療UC有獨特療效的自擬專方。馬慶峰等[15]采用自擬的清熱利濕益腸湯治療UC患者30例，對照組使用SASP治療，結(jié)果中藥治療組總有效率為93.3%，療效顯著優(yōu)于對照組總有效率73.3%。劉巖等[16]采用自擬腸復(fù)湯，從正虛和邪滯兩方面入手治療UC，總有效率達93.8%，療效顯著。此外在中成藥治療UC方面，劉元艷等[17]對17 078篇文獻進行數(shù)據(jù)挖掘得出治療UC使用頻數(shù)前10名的中成藥依次是：云南白藥、烏梅丸、補脾益腸丸、理中丸、西瓜霜、珍珠散、逍遙丸、香連丸、健脾丸、駐車丸。隨著中藥制作和加工工藝的進步完善，許多中藥通過提純加工制作成新的劑型，可以發(fā)揮更好的治療效果，近些年來這些新型中藥劑型也被應(yīng)用到UC的臨床治療中。閆佩云等[18]對照觀察使用SASP配合紅花注射液和單獨使用SASP治療UC的臨床療效，發(fā)現(xiàn)SASP配合紅花注射液治療UC的有效率明顯優(yōu)于單用SASP組，說明紅花注射液能輔助治療UC，提高臨床療效。董青[19]的臨床研究也發(fā)現(xiàn)在使用美沙拉嗪治療UC的基礎(chǔ)上加用丹參粉針，能明顯提高療效。

2.2 中藥灌腸療法 中藥灌腸療法使藥物直接作用于病變部位，具有吸收充分、作用迅速的優(yōu)點，能在局部發(fā)揮藥物的最大藥效，達到治療目的。由于UC臨床表現(xiàn)的特殊性，其病變部位集中在大腸黏膜，所以中醫(yī)灌腸療法是一種治療本病較好的方法，在臨床上目前多用中藥口服結(jié)合中藥灌腸的方法來治療本病，結(jié)合療效高于單方法治療且降低復(fù)發(fā)率。許濤[20]用參苓白術(shù)散加減口服加中藥灌腸治療UC 120例，總有效率達91.67%，明顯高于西藥常規(guī)治療組。張俊林[21]運用消潰湯加減內(nèi)服配合外用保留灌腸治療UC，對照組使用SASP治療，結(jié)果中藥組完全緩解率、總有效率及2年未復(fù)發(fā)率均顯著高于西藥治療組。

2.3 針灸療法 針灸療法是中醫(yī)外治法的重要組成部分，針灸療法治療UC效果明顯，基本沒有副作用及不良反應(yīng)，操作簡單，病人經(jīng)濟負(fù)擔(dān)輕，易于接受。近年來，針灸在治療UC方面取得一定進展。葉東海等[22]取足三里、三陰交、中脘、關(guān)元、天樞、內(nèi)關(guān)等具有調(diào)理脾胃腸腑作用的穴位進行針刺治療UC，再配合中藥湯劑潰結(jié)方灌腸，總有效率97%。艾灸具有溫陽散寒、活血行氣、溫通經(jīng)絡(luò)等作用，故能對癥治療脾虛濕蘊型、脾腎陽虛證型的UC。李紅枝[23]選使用艾條灸足三里、天樞、關(guān)元、神闕各穴，將艾灸的溫補作用和穴位本身調(diào)補脾胃腸腑的作用結(jié)合起來，并配合中藥灌腸，共治療60例UC患者，總有效率95%。穴位埋線作為針灸治療方法中新興發(fā)展起來的治療手段，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，結(jié)合針灸辨證取穴，以其刺激持久、簡便廉效的獨特優(yōu)勢優(yōu)于單純針刺療法。熊偉等[24]運用穴位埋線治療UC患者37例。愈顯率56.8%，總有效率94.6%。李宏軍等[25]通過對116例輕、中度UC患者隨機分組治療，探討穴位埋線與SASP治療UC的近、遠(yuǎn)期臨床療效比較。結(jié)果顯示：治療組的近期及遠(yuǎn)期療效為96.4%和98.2%，均優(yōu)于對照組的86.7%和91.7%，且不良反應(yīng)少。李東冰等[26]選取足三里、大腸俞、天樞、下脘透建里透中脘、中極透氣海進行埋線治療UC，結(jié)果癥狀改善率99.2%，腸鏡下改善率83.7%。

3 展望

由于目前UC的病因病機尚未明確，西醫(yī)目前病因治療較難，臨床均以對癥治療為主。氨基水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑這三大類藥物治療UC療效明確，在臨床上應(yīng)根據(jù)患者具體病情及耐受情況選擇合適的治療方案。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了更加安全有效的治療方法，如生物制劑在治療UC中除了具有更好的療效，還具有不良反應(yīng)少、耐受性高的優(yōu)點，為UC患者提供更多的選擇。此外正由于UC病因病機不確切，中醫(yī)藥療法以其獨特的整體觀采用辨證論治對本病進行分型治療顯示出獨特優(yōu)勢，中醫(yī)治療UC的方法靈活多樣，療效顯著，毒副作用亦少，費用較低，患者接受度高，目前已在臨床上廣泛應(yīng)用，在攻克UC的道路上具有廣闊的前景。

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