葉 春 綜述，王 晨 審校

YE Chun，WANG Chen

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院血液凈化中心，四川 成都610072)

血液灌流(hemoperfusion，HP)是血液凈化學(xué)的重要組成部分。由于活性炭包膜材料的采用和改進(jìn)，以及各種特異樹脂的研制成功，使HP 技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，不僅對重癥毒物、藥物中毒有良好的療效，而且亦可用于許多慢性、頑固性和疑難性疾病的治療［1］。本文對HP 的臨床應(yīng)用原理、適應(yīng)證、不良反應(yīng)、技術(shù)要點(diǎn)及護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行歸納總結(jié)，綜述如下。

1 基本原理

HP 的原理是血液借助體外循環(huán)，引入裝有固態(tài)吸附劑的容器中，以吸附清除血液中某些外源性或內(nèi)源性的毒物，從而達(dá)到血液凈化的治療目的。影響這種療法的核心部分就是吸附材料，目前最常用的吸附材料是活性炭和樹脂［2］。

2 適應(yīng)證

2.1 急性藥物和毒物中毒 解除藥物和毒物中毒是HP 在臨床上的主要用途。對一些深昏迷而又無特效解毒劑的中毒患者，一般的內(nèi)科治療難以奏效，而血液透析療法僅適用于清除水溶性的、不與蛋白或血漿其他成分結(jié)合的毒物或藥物。對大部分毒物和藥物來說，HP 的清除效果最好，尤其是鎮(zhèn)靜、安眠類藥物中毒引起的昏迷，應(yīng)首選HP 治療［3，4］。對分子量較大、脂溶性較高、在體內(nèi)易與蛋白結(jié)合藥物和毒物的清除，亦以HP 療效為佳［5］。在已知灌流器對引起中毒的藥物或毒物有吸附作用的前提下，只要具備以下指征之一，應(yīng)立即行HP:①嚴(yán)重臨床癥狀，如低血壓、低體溫、心力衰竭、呼吸衰竭者;②深度或中度昏迷;③藥物或毒物的濃度已達(dá)致死量者，或雖未達(dá)到致死量，但估計(jì)毒物會被繼續(xù)吸收者;④中毒后雖未出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，但該毒物后期才出現(xiàn)生命危險(xiǎn)者;⑤患者原有肝病或腎病，估計(jì)有解毒功能障礙者;⑥出現(xiàn)急性腎功能衰竭者，此時(shí)宜聯(lián)合應(yīng)用血液透析治療;⑦攝取未知成分和數(shù)量的藥物和毒物，出現(xiàn)深度昏迷者。此外，脂溶性高的毒物或藥物進(jìn)入人體后主要分布于脂肪組織，易引起二次中毒，應(yīng)密切觀察病情，必要時(shí)可連續(xù)灌流治療2 ～3 次。文獻(xiàn)報(bào)道使用血液凈化項(xiàng)目聯(lián)合治療急性藥物和毒物中毒可取得令人滿意的療效，如血液透析串聯(lián)HP，HP 聯(lián)合血漿置換，連續(xù)性腎臟替代療法聯(lián)合HP 等［6～11］。

2.2 尿毒癥 常規(guī)血液透析僅可清除水分、尿素、磷、鉀等物質(zhì)，而HP 可有效清除尿毒癥患者血液中的尿酸、酚、吲哚、肽類及多種中分子物質(zhì)，并對一些與中分子毒物有關(guān)的癥狀，如尿毒癥周圍神經(jīng)炎、尿毒癥心包炎等起到治療作用［12～14］。文獻(xiàn)報(bào)道將透析器與灌流器在血管通路上串聯(lián)，透析與灌流同時(shí)進(jìn)行，兩者有協(xié)同的療效，可減少治療時(shí)間，節(jié)約費(fèi)用，提高患者生活質(zhì)量及生存率［15］。

2.3 肝性腦病 HP 后血漿芳香族氨基酸濃度明顯下降，使支鏈氨基酸與芳香氨基酸的比例增加，這些改變正是HP 治療肝性腦病的基礎(chǔ)。張英等［16］報(bào)道采用活性炭HP 治療重型肝炎，可降低血漿高血氨和高膽紅素，改善肝功能，但會引起血小板及白細(xì)胞下降。李波［17］報(bào)道采用大孔樹脂HP 治療高膽紅素血癥，能在較短時(shí)間內(nèi)使血漿膽紅素降低。李鐵剛等［18］報(bào)道采用HP、血漿置換治療肝功能衰竭，可清除患者血液中的白細(xì)胞抑制因子、內(nèi)毒素、抑制肝細(xì)胞生長的細(xì)胞毒物以及芳香族氨基酸、酚、吲哚、短鏈脂肪酸。HP 治療肝性腦病的適應(yīng)證主要是暴發(fā)肝衰竭，早期應(yīng)用可提高存活率。

2.4 敗血癥 G+菌所致的敗血癥至今仍是臨床上診斷和治療的難題，一般認(rèn)為細(xì)菌源性產(chǎn)物(如G+菌脂多糖或內(nèi)毒素)和宿主產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)是導(dǎo)致敗血癥和敗血癥休克的關(guān)鍵性物質(zhì)。目前采用HP治療敗血癥已取得可喜的成績［19］，其主要通過三種方法:①活性炭、樹脂非選擇性吸附毒素。②多粘菌素B 固定于載體上吸附。③特異性吸附，就是將抗內(nèi)毒素抗體固定于微球上以特異地吸附內(nèi)毒素，這種方法不影響血液中其他成分，血液相容性好，清除率高，可能成為敗血癥休克治療的有效手段。

2.5 系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE) SLE 是一種常見的自身免疫性疾病，其廣泛的免疫損害引起多系統(tǒng)病變，病死率高。目前認(rèn)為抗-DNA 抗體及其免疫復(fù)合物在血中異常增高并引起組織嚴(yán)重炎癥，是本病的主要機(jī)理之一。張妮［20］報(bào)道用HP 免疫吸附法治療SLE，通過體外循環(huán)，吸附血中病理性抗-DNA抗體及其免疫復(fù)合物，可以達(dá)到血液凈化和治療目的。

2.6 海洛因成癮 雷常坤等［21］報(bào)道采用活性炭HP 與血液透析治療海洛因成癮，可使戒斷癥狀消失，患者脫癮，又能協(xié)助臟器功能恢復(fù)，不造成新的藥物依賴，具有痛苦小、后遺癥少的優(yōu)點(diǎn)，是一種簡便、安全、可靠的戒毒方法。

2.7 其他疾病 HP 技術(shù)還可用于治療高脂血癥［22］、甲狀腺危象［23］、胰腺炎［24］、銀屑?。?5］、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎［26］等等。HP 技術(shù)與腫瘤化療一同使用，可以降低抗癌藥物的濃度，以減輕其對身體其它器官的損傷［27］。

3 不良反應(yīng)

總的來說HP 治療是安全有效的，但部分病例在治療中可能出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，常見的有血小板降低、白細(xì)胞降低、血壓下降、發(fā)熱、出血，以及對氨基酸、葡萄糖等生理物質(zhì)和藥物的吸附等［28，29］。但只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，積極糾正不利因素，設(shè)計(jì)合理的HP 方案，治療中嚴(yán)密觀察生命體征及病情變化并及時(shí)處理，上述不良反應(yīng)不致于影響HP 的進(jìn)行及治療效果。

4 技術(shù)要點(diǎn)

4.1 建立血管通路 單獨(dú)進(jìn)行HP 治療時(shí)，一般采用臨時(shí)性血管通路，首選股靜脈、頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈，也可采用橈動脈-貴要靜脈、足背靜脈-大隱靜脈直接穿刺。血液透析和HP 聯(lián)合治療尿毒癥時(shí)，采用自身動靜脈內(nèi)瘺［12～14］。

4.2 灌流器及使用前的準(zhǔn)備 灌流器外形呈圓柱形或梭形，容量一般為100 ～300 炭量體積，使用前應(yīng)檢查包裝是否破損、消毒有效期。預(yù)沖方法［30］:將充滿5%葡萄糖的動脈血管路與灌流器的動脈端連接，灌流器的靜脈端朝上垂直固定在支架上，灌流器的靜脈端與靜脈血管路連接，先用5%葡萄糖注射液500 ml 沖洗，然后用4000 ml 肝素生理鹽水(每500 ml 鹽水加2500 u 肝素)沖洗，速度為200 ～300 ml/min。沖洗時(shí)，用手輕拍及轉(zhuǎn)動灌流器，清除脫落的微粒，同時(shí)排除氣泡。沖洗時(shí)間不少于20 min，盡量將細(xì)小的炭微粒沖洗，充分濕潤活性炭的炭粒，以保證灌流器充分肝素化。

4.3 抗凝劑的應(yīng)用 HP 的抗凝劑用量往往較大，最好根據(jù)試管法凝血時(shí)間及ATPP 調(diào)整肝素用量。在靜脈給抗凝劑10 min 后才能開始HP 系統(tǒng)的體外循環(huán)，以后每半小時(shí)追加肝素1000 ～1250 u［31］。

4.4 血流量與方法 將患者的動、靜脈分別與灌流器裝置的動、靜脈管路連接，靜脈端朝上，動脈端朝下。初始時(shí)血流量為50 ml/min，如血壓、脈搏和心率平穩(wěn)，可逐步增加至150 ～200 ml/min。結(jié)束時(shí)將灌流器倒過來，動脈端朝上，靜脈端朝下，用空氣回血，速度100 ml/min［15］。

4.5 灌流時(shí)間及間隔 灌流持續(xù)時(shí)間2 小時(shí)后停止或更換灌流器，一次灌流時(shí)間不能超過6 小時(shí)?？稍跀?shù)小時(shí)或第2 天再次治療，2 ～3 次后藥物或毒物可全部清除［31］。

5 護(hù)理重點(diǎn)

5.1 術(shù)中觀察及護(hù)理 在HP 過程中，應(yīng)密切注意保持管道通暢，躁動患者應(yīng)固定好手腳，避免穿刺針移位和脫出。每5 ～10 min 測量血壓1 次，每30 min測量體溫1 次，注意有無低血壓、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚淤點(diǎn)、淤斑等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予以處理。血泵的流速開始定為50 ml/min，10 min 后逐漸調(diào)至150 ～200 ml/min。灌流開始階段因體外循環(huán)血量過多可致血壓驟降，保留預(yù)充液與出血端輸出血量同步輸入體內(nèi)可保證足夠的循環(huán)血量并保持充足的灌流量，避免低血壓的發(fā)生。進(jìn)行HP 的過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測管道及灌流器的壓力和顏色的變化。灌流時(shí)間以1．5 ～2．0 小時(shí)為最佳，因經(jīng)灌流2 小時(shí)后吸附劑已接近飽和，血漿清除率顯著下降，被吸附的物質(zhì)開始解吸，所以灌流時(shí)間不宜過長，如病情需要，可更換炭腎［3～5］。在灌流過程中吸附劑不但吸附了毒物，同時(shí)也吸附了部分藥物，因此應(yīng)注意各種特效解毒藥物及對癥治療藥物的應(yīng)用以維持有效血藥濃度［8，9］。

5.2 術(shù)后觀察及護(hù)理 灌流結(jié)束時(shí)應(yīng)逐漸減慢灌流速度直至停止，可采用空氣回血以防止已吸附的毒性物質(zhì)洗脫入血，管路終末血液應(yīng)常規(guī)放棄回輸。灌流結(jié)束后應(yīng)按1 ∶1 比例靜脈注射魚精蛋白中和肝素［11］。穿刺針拔除后需用繃帶加壓包扎穿刺點(diǎn)或沙袋壓迫1 ～2 小時(shí)，以防止局部滲血或血腫形成［15］。灌流結(jié)束后仍要嚴(yán)密觀察患者神志、皮膚色澤、瞳孔變化、生命體征及機(jī)體各功能的恢復(fù)情況，注意保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤入氣管而引起窒息。灌流后少數(shù)患者抵抗力下降，易發(fā)生肺及尿路感染，應(yīng)適當(dāng)加用抗生素。

5.3 常見并發(fā)癥及處理 ①低血壓:主要由于血容量下降所致，與灌流早期體外循環(huán)血量過多及灌流速度過快有關(guān)?？赏ㄟ^加快靜脈補(bǔ)液速度和減慢灌流速度予以糾正，必要時(shí)可靜脈應(yīng)用升壓藥物［33］。②出血或出血傾向:包括消化道出血、皮膚淤點(diǎn)、淤斑、穿刺部位出血或血腫形成等。出血主要與灌流過程中應(yīng)用肝素抗凝有關(guān)，另外由于HP 可吸附一定量的血小板，使血液中短時(shí)間內(nèi)血小板減少，導(dǎo)致患者有出血傾向。洗胃可能導(dǎo)致胃黏膜損傷，加之患者有出血傾向，可導(dǎo)致消化道出血。因此在HP治療中及治療后必須嚴(yán)密觀察患者出血情況，動態(tài)監(jiān)測出凝血時(shí)間、血小板變化，灌流結(jié)束后應(yīng)用魚精蛋白中和肝素，必要時(shí)輸血或血小板并給予對癥支持治療［13，29］。③過敏:患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難等癥狀時(shí)，提示因吸附劑生物相容性差而過敏，可靜脈推注地塞米松5 ～10 mg，并給予吸氧，一般不需中斷灌流［34］。④凝血:在HP 過程中，發(fā)生凝血將嚴(yán)重影響HP 的效果，甚至被迫終止治療。其原因一為肝素用量不足，二為血流量不足，三為環(huán)境溫度過低。因此，治療過程中，必須嚴(yán)密觀察，早期發(fā)現(xiàn)凝血現(xiàn)象并及早給予對癥處理，如適當(dāng)加大肝素用量及提高環(huán)境溫度，了解血流量不足的原因，如針頭滑出血管外、血管痙攣等，并分別給予糾正，以保證有效的HP 效果［35］。⑤低血糖:由于炭腎吸附葡萄糖所致。在灌流器預(yù)沖時(shí)以5%葡萄糖溶液代替生理鹽水進(jìn)行預(yù)沖或在灌流開始前給予患者高滲葡萄糖溶液靜脈推注可避免低血糖的發(fā)生［34］。

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