潘 姣，陳 樸，鄭 宇，瞿紀(jì)靜

0 引言

重癥感染性休克患者主要表現(xiàn)為組織灌注不足，交感神經(jīng)興奮及嚴(yán)重低血壓；進(jìn)展至晚期可見DIC及重要臟器功能障礙，死亡率極高[1-2]。臨床救治重癥感染性休克的關(guān)鍵在于早期升壓，保證重要器官血流灌注[3-4]，因此，在科學(xué)液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上，早期足量給予血管活性物質(zhì)已成為首選治療方案。但目前應(yīng)用何種血管活性物質(zhì)療效更佳存在爭(zhēng)議。本次研究選取我院重癥醫(yī)學(xué)部2011年12月至2013年12月收治的重癥感染性休克患者84例，分別給予多巴胺和去甲腎上腺素微量泵入，探討兩種藥物對(duì)于重癥感染性休克患者血乳酸清除率及死亡率的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院重癥醫(yī)學(xué)部2011年12月至2013年12月收治的重癥感染性休克患者84例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為多巴胺組和去甲腎上腺素組，每組42例。兩組患者一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) ①符合《成人嚴(yán)重感染與休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南》(2007年)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，即明確感染史，血壓依賴輸液或藥物維持，存在組織灌注不良及全身炎癥反應(yīng)綜合征；②血病原菌培養(yǎng)陽性；③年齡≥18歲。

表1 兩組患者基線資料比較

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①治療后24 h內(nèi)死亡者；②合并肝腎功能障礙者；③合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征及心臟瓣膜病者；④合并惡性腫瘤者。

1.2 治療方法 兩組患者均進(jìn)行充分液體復(fù)蘇，常規(guī)經(jīng)中心靜脈置管。多巴胺組患者微量泵入多巴胺8～20 μg/(kg·min)，藥物：鹽酸多巴胺注射液(上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021174，批號(hào)：130708。規(guī)格：2 mL∶20 mg)；去甲腎上腺素組患者微量泵入去甲腎上腺素0.05～2.0 μg/(kg·min)，藥物：重酒石酸去甲腎上腺素注射液(天津金耀氨基酸有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020621，規(guī)格：1 mL∶2 mg)。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄患者ICU和住院死亡例數(shù)，計(jì)算臨床死亡率。②分別于治療前和治療后24 h行HR、MAP和血乳酸水平檢測(cè)。其中MAP檢測(cè)方法為行橈動(dòng)脈穿刺后連接床邊生命體征監(jiān)護(hù)儀；而血乳酸檢測(cè)采用GEM Prevmier 4 000自動(dòng)生化分析儀。③于治療后24 h計(jì)算24 h動(dòng)脈血乳酸清除率[(治療前動(dòng)脈血乳酸濃度-治療后24 h動(dòng)脈血乳酸濃度)/治療前動(dòng)脈血乳酸濃度×100%][6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本次研究選擇統(tǒng)計(jì)學(xué)處理軟件為Epidata 3.01和SPSS 18.0。其中計(jì)量資料比較采用成組或配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床死亡率比較 多巴胺組和去甲腎上腺素組的臨床死亡率分別為30.95%、16.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床死亡率比較

注：*與多巴胺組比較，P<0.05

2.2 兩組患者治療前后HR和MAP水平比較 治療后，兩組患者HR水平顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者治療前后MAP水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.3 兩組患者治療前后血乳酸和乳酸清除率水平比較 去甲腎上腺素組24 h乳酸清除率高于多巴胺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療前，兩組血乳酸水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者血乳酸水平顯著降低，且去甲腎上腺素組患者血乳酸水平下降程度高于多巴胺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 兩組患者治療前后HR和MAP水平比較

表4 兩組患者治療前后血乳酸水平和24 h乳酸清除率比較

3 討論

流行病學(xué)研究顯示，我國感染性休克發(fā)病率逐年增高，已成為除心腦血管疾病外第二位致死病因[7-8]。重癥感染性休克屬于感染繼發(fā)性急性機(jī)體器官功能障礙疾病[9]。病原菌侵襲機(jī)體，誘發(fā)大量炎性因子釋放，引起嚴(yán)重全身炎癥反應(yīng)，如不及時(shí)控制，可進(jìn)一步造成血液循環(huán)及重要臟器功能衰竭。近年研究證實(shí)，機(jī)體缺血缺氧是引起感染性休克的關(guān)鍵病理生理機(jī)制[10-11]。嚴(yán)重低血壓是引起感染性休克患者死亡的主要原因之一，故早期血管收縮藥物的應(yīng)用在提高臨床救治效果方面作用確切。血乳酸水平改變是公認(rèn)反映機(jī)體有氧代謝及組織灌注情況的重要指標(biāo)[12-13]；而血乳酸清除率還可用于評(píng)價(jià)機(jī)體感染的程度及預(yù)后。已有研究證實(shí)，重癥感染性休克死亡率與救治6 h內(nèi)血乳酸清除率具有相關(guān)性，即乳酸清除率越高，死亡率越低[14-15]。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)感染性休克支持指南推薦的縮血管藥物為多巴胺和去甲腎上腺素。多巴胺屬于腎上腺素前體物質(zhì)，具有α、β受體雙重刺激作用，在發(fā)揮血管收縮作用的同時(shí)，心律失常誘發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高[16]。而去甲腎上腺素則可選擇性激活α受體，血管收縮作用維持時(shí)間長(zhǎng)于多巴胺[17]，其對(duì)β受體激動(dòng)作用極弱，毒副作用較少。

本次研究結(jié)果顯示，去甲腎上腺素組患者臨床死亡率顯著低于多巴胺組，提示去甲腎上腺素在降低重癥感染性休克患者死亡率、提高搶救效果方面優(yōu)勢(shì)明顯。兩組患者治療后HR水平顯著降低，而兩組患者治療前后MAP水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩種藥物均可穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，且去甲腎上腺素有助于減慢重癥感染性休克患者的心率，但具體作用機(jī)制還不明確，可能與去甲腎上腺素的長(zhǎng)效血管收縮作用引起降壓反射活動(dòng)加強(qiáng)有關(guān)。去甲腎上腺素組患者24 h乳酸清除率顯著高于多巴胺組，兩組患者治療后血乳酸水平顯著降低，且去甲腎上腺素組患者血乳酸水平下降程度高于多巴胺組，證實(shí)去甲腎上腺素與多巴胺比較能更有效提高乳酸清除率，緩解血乳酸堆積程度。推測(cè)乳酸水平降低是去甲腎上腺素降低重癥感染性休克死亡率、改善預(yù)后的關(guān)鍵機(jī)制。

綜上所述，相較于多巴胺，去甲腎上腺素用于重癥感染性休克患者治療可有效減慢心率，提高血乳酸清除率，降低血乳酸水平及死亡率。但因受到研究樣本量小、觀察時(shí)間短等因素限制，此結(jié)果有待大樣本、多中心的循證醫(yī)學(xué)研究確認(rèn)。

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