馬秀峰，曹建紅，劉洪業(yè)

手為勞動(dòng)的重要器官，經(jīng)常暴露在外，發(fā)生燒傷的概率較高。手燒傷占燒傷患者的45%～50%，深度燒傷又占其中的40%［1］。手的深度燒傷嚴(yán)重影響了手的功能及外觀，是燒傷治療中一個(gè)重要而復(fù)雜的問題。早期處理不當(dāng)，常可引起瘢痕攣縮畸形，導(dǎo)致功能障礙，影響以后的工作和生活，同時(shí)對(duì)后期的康復(fù)治療帶來較大的難度。因此促進(jìn)手部深度燒傷患者的燒傷創(chuàng)面盡早愈合，開展有針對(duì)性的早期功能治療，制定切實(shí)可行的個(gè)體化處理方案，對(duì)保存手功能和預(yù)防畸形有重要意義［2］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年12月—2011年12月筆者所在醫(yī)院收治50例82只手深度燒傷患者。男41例，女9例；年齡最大者78歲，最小者1歲。燒傷面積（TBSA）≥30%者18例。致傷原因：火焰燒傷28例，熱液及熱蒸汽燙傷8例，化學(xué)燒傷5例，熱壓傷4例，電接觸損傷5例。全手燒傷16只手，手背區(qū)燒傷49只手，手指區(qū)燒傷11只手，合并肌腱及骨外露6只手。

1.2 治療方法

1.2.1 植皮手術(shù)時(shí)機(jī)及方法 對(duì)82只手深度燒傷，早期根據(jù)創(chuàng)面的深度及部位不同采用個(gè)體化手術(shù)方案，兼顧功能及創(chuàng)面的修復(fù)。本組中傷后1周內(nèi)切（削）痂手術(shù)植皮56只手，植全厚皮26只手（Ⅲ度切痂創(chuàng)面），植中厚皮30只手（深Ⅱ度削痂創(chuàng)面），對(duì)電擊傷或熱壓傷造成的肌腱及骨外露的創(chuàng)面行各種皮瓣移植12只手，對(duì)燒傷面積（TBSA）≥30%傷后7～14 d手術(shù)14只手。對(duì)中小面積燒傷患者，盡量在1周內(nèi)行創(chuàng)面切（削）痂手術(shù)，徹底清除壞死組織，以大張自體中（全）厚游離皮片或皮瓣一次性修復(fù)。手術(shù)時(shí)注意手背區(qū)盡量徹底切痂，而肌腱、魚際區(qū)則盡量保留間生態(tài)組織，爭取削痂。對(duì)涉及伸肌腱、骨關(guān)節(jié)的指背區(qū)燒傷，不做早期切痂，保持干燥，避免感染，3周后再行手術(shù)。對(duì)于燒傷后1周以上的溶痂感染創(chuàng)面，應(yīng)連續(xù)清創(chuàng)，抗生素溶液濕敷數(shù)日，待創(chuàng)面感染控制后行切痂植皮術(shù)，仍能達(dá)到滿意效果。

1.2.2 手深度燒傷早期創(chuàng)面處理 傷后及時(shí)清創(chuàng)，對(duì)近期準(zhǔn)備手術(shù)患者宜行包扎，以減少污染及感染機(jī)會(huì)，保護(hù)間生態(tài)組織，指間用油紗布隔開，指尖外露，防止血運(yùn)不暢，便于觀察末梢血液循環(huán)，包扎不宜過緊，同時(shí)抬高患肢，以利于靜脈及淋巴回流，減輕水腫。對(duì)腕部、手背、大小魚際肌環(huán)狀焦痂，手指環(huán)狀Ⅲ度燒傷，以及指背Ⅲ度加手掌面深Ⅱ度，均需急診切開減壓，以減少截指率和防止手內(nèi)攣縮。切開減壓必要時(shí)要超過焦痂近端正常組織，切至深筋膜，稍做鈍性分離，創(chuàng)面用碘伏紗布輔以粗絲線稍作固定。對(duì)延遲入院患者，如存在環(huán)形焦痂，即使傷后2～4 d，仍需對(duì)其實(shí)施減壓。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后手部包扎于功能位，5～7 d首次換藥查看皮片存活情況，術(shù)后1周拆線，并行主動(dòng)功能鍛煉，鍛煉可在溫水中進(jìn)行，要循序漸進(jìn)，2周后可應(yīng)用體療器械，增加鍛煉強(qiáng)度，3周后帶彈力套，堅(jiān)持使用6個(gè)月以上。

2 結(jié) 果

本組82只手植皮組皮片均完全成活，皮瓣組除1例遠(yuǎn)端邊緣淤血延遲愈合外，其余均成活良好。其中3例于術(shù)后3～6個(gè)月行去脂或改形術(shù)手部外形及手指關(guān)節(jié)功能均得到最大限度的恢復(fù)，總體效果滿意。根據(jù)手功能恢復(fù)情況判定療效［3］：各關(guān)節(jié)功能基本不受限，感覺良好，外觀無明顯異常，不需后期手術(shù)整形為優(yōu)；關(guān)節(jié)功能部分受限，外觀部分異常，后期需手術(shù)整形為良，瘢痕畸形明顯，手功能障礙明顯為差。本組隨訪0.5～2年30例51只手，功能恢復(fù)正常（優(yōu)）40只手（78.4%），良 7只手（13.7%），差 4只手（7.8%）。

3 討 論

3.1 手部燒傷的處理原則 盡快消滅創(chuàng)面，減輕水腫，早期活動(dòng)，保持手的功能及預(yù)防感染是手部燒傷的早期處理的基本原則，也是最大限度保存手功能的根本措施。早期手術(shù)切（削）痂植大張中厚皮具有預(yù)防或減少畸形的優(yōu)點(diǎn)。只要患者情況允許，切痂植皮手術(shù)應(yīng)盡早進(jìn)行，即使部分溶痂，也并非手術(shù)禁忌證。治療目的不僅是為了封閉創(chuàng)面，而應(yīng)是最大限度的保留手的功能。

3.2 保留手指數(shù)目及長度 為最大限度保留手指的數(shù)目與長度，對(duì)有環(huán)狀焦痂者應(yīng)急診行切開減壓術(shù)，后行切痂植皮術(shù)。對(duì)有干性壞疽指節(jié)者早期截指；對(duì)不宜早期切痂的手指深度燒傷，應(yīng)積極培養(yǎng)肉芽組織，以期最大限度保留手指的長度。對(duì)指背區(qū)肌腱、關(guān)節(jié)及骨外露的患者，根據(jù)患者的全身及局部情況，宜選用皮瓣覆蓋或行骨髓面植皮；決不能為滿足皮瓣翻轉(zhuǎn)直接縫合的需要，而截短手指的長度。

3.3 早期清創(chuàng)和皮瓣移植 對(duì)熱壓傷、電擊傷，應(yīng)早期清創(chuàng)，徹底切除壞死組織以后行帶蒂皮瓣移植，皮瓣可修剪成超薄皮瓣，保留真皮下血管網(wǎng)，這樣既克服了傳統(tǒng)皮瓣過于臃腫的弊病，還大大縮短了斷蒂時(shí)間，術(shù)后效果十分滿意。對(duì)皮瓣移植困難者，需用油紗條妥善加以保護(hù)，不可過度暴露和過度清創(chuàng)，避免組織壞死加深、加重。而應(yīng)等待周圍肉芽組織生長后封閉創(chuàng)面。目前將VSD應(yīng)用于早期熱壓傷切痂創(chuàng)面，處置方法簡單，醫(yī)源性創(chuàng)傷小，可明顯減輕局部水腫和感染，最大限度保留間生態(tài)肌腱、血管、神經(jīng)等深部組織，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞分化，誘導(dǎo)血管再生［4］。實(shí)踐證明VSD技術(shù)治療手部深度熱壓傷創(chuàng)面有一定適應(yīng)證，簡單有效，易于被患者接受［5］。

3.4 術(shù)后早期功能鍛煉 手術(shù)后早期功能鍛煉是燒傷后功能恢復(fù)的又一重要環(huán)節(jié)。由于受創(chuàng)面包扎、疼痛及患者顧慮創(chuàng)面而不敢活動(dòng)等因素影響，手部早期功能鍛煉常受限制，如不注意可導(dǎo)致肌腱粘連，關(guān)節(jié)強(qiáng)直，甚至出現(xiàn)手部硬性水腫，產(chǎn)生永久性畸形。依據(jù)每例患者的具體情況制定個(gè)體化康復(fù)治療方案有著非常重要的意義，系統(tǒng)的康復(fù)治療對(duì)手燒傷后畸形有良好的預(yù)防和治療作用，可促進(jìn)手功能的恢復(fù)，改善手部外觀，同時(shí)可間接降低患者的經(jīng)濟(jì)損失［6-8］。因此要鼓勵(lì)、培養(yǎng)患者戰(zhàn)勝傷殘的勇氣和決心，做好心理疏導(dǎo)；主動(dòng)鍛煉和被動(dòng)鍛煉相結(jié)合，藥物治療與體療相結(jié)合，盡量減少后期整形的次數(shù)，縮小整形的范圍，以期達(dá)到更好的整形效果。

總之，筆者認(rèn)為對(duì)于手部的深度燒傷應(yīng)持積極的態(tài)度，在2周以內(nèi)運(yùn)用多種方法封閉創(chuàng)面，并早期行手部功能鍛煉，后期瘢痕整形，可以使患者手部大部分功能得以保留與挽回。

［1］黎 鰲.黎鰲燒傷學(xué)［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2001.138-139.

［2］李云霞，姜孟臣，于 燕，等.手深度燒傷早期功能治療的臨床研究［J］. 武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，17（6）：514-515.

［3］牛希華，婁季鶴，黃紅軍，等.手部Ⅲ-Ⅳ度燒傷的治療與康復(fù)［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2008，12（7）：581-582.

［4］李學(xué)擁，李望舟，李躍軍，等.封閉負(fù)壓引流對(duì)豬爆炸傷創(chuàng)面毛細(xì)血管新生的影響［J］. 中華燒傷雜志，2007，23（4）：292-295.

［5］趙耀華，魏瑩，鄧海濤，等.負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療手部熱壓傷療效評(píng)價(jià)［J］. 中華燒傷雜志，2011，27（4）：274-276.

［6］Delisa JA.南登崑，郭正成譯.康復(fù)醫(yī)學(xué)-理論與實(shí)踐［M］.第3版.西安：世界圖書出版公司，2004.1434-1444.

［7］ Okhovatian F，Zoubine N.A comparison between two burn rehabilitation protocols［J］.Burns，2007，33（4）:429-434.

［8］易 男，王冰水，胡大海，等.系統(tǒng)康復(fù)治療手燒傷的效果及成本評(píng)價(jià)［J］. 中華燒傷雜志，2009，25（6）：422-425.