呂 曉，程建昌，鄭 剛，劉 斐 (陜西省韓城市韓城礦務(wù)局總醫(yī)院骨科，陜西 韓城 715400)

隨著現(xiàn)代生活水平的不斷提高，高齡老人越來(lái)越多，因骨質(zhì)疏松、動(dòng)作遲緩等因素，股骨頸骨折成為老年人最常見(jiàn)的骨折［1］，因其在解剖上存在局部供血不足的問(wèn)題，非手術(shù)治療時(shí)易引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，如股骨頭缺血性壞死、骨不愈合等［2］。筆者采用雙極人工股骨頭置換術(shù)治療78例高齡股骨頸骨折，現(xiàn)將具體療效總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2007年3月～2012年12月我院收治高齡股骨頸骨折78例，男 21例，女 57例，年齡 70～92歲，平均76.6歲。其中左髖46例，右髖32例。骨折按Garden分型:Ⅱ型13例，Ⅲ型41例，Ⅳ型24例。骨折按部位可分為:頭下型34例，頭頸型21例，經(jīng)頸型23例。均有明確的外傷史，多為自行摔倒。合并心血管疾病49例，呼吸系統(tǒng)疾病27例，糖尿病19例，腦血管疾病11例，存在兩種以上的并存癥32例，均有不同程度的骨質(zhì)疏松。傷后5～7 d內(nèi)手術(shù)46例，7～14 d手術(shù)29例，2周后手術(shù)3例，其中最長(zhǎng)者26 d。

1.2 手術(shù)方法:麻醉方式選擇連續(xù)硬膜外或硬腰聯(lián)合麻醉，健側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，切口長(zhǎng)8～10 cm。逐層切開(kāi)，保留臀中肌止點(diǎn)，切斷部分外旋肌止點(diǎn)、股方肌等，順股骨頸長(zhǎng)軸縱形切開(kāi)關(guān)節(jié)囊。屈曲內(nèi)旋患髖，于股骨小粗隆上1～1.5 cm斜形截骨，取出股骨頭，清理髖臼。股骨側(cè)開(kāi)口器開(kāi)口，髓腔銼依次擴(kuò)大髓腔，沖洗髓腔，常規(guī)安裝適配的生物型股骨柄假體及雙極人工股骨頭(若有明顯骨質(zhì)疏松且髓腔較大與生物型假體不匹配者，則選用骨水泥假體柄固定)。復(fù)位，觀察各方活動(dòng)滿意后沖洗術(shù)野，放入慶大霉素16萬(wàn)U，縫合關(guān)節(jié)囊，放置引流管，逐層縫合切口。

2 結(jié)果

本組78例患者中54例術(shù)后3～7 d，23例術(shù)后7～21 d扶助行器下地活動(dòng)，除1例術(shù)后3 d出現(xiàn)大面積腦梗死轉(zhuǎn)外院治療外，其余77例均獲得3～36個(gè)月、平均21個(gè)月的隨訪。末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)功能按Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，優(yōu)49例，良24例，可4例，優(yōu)良率94.81%。

3 討論

3.1 高齡股骨頸骨折的特點(diǎn):高齡老人骨質(zhì)較正常人差，多伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，以股骨近端骨量丟失最為顯著，且股骨頸部位缺乏皮質(zhì)骨支撐，此部位在全身骨結(jié)構(gòu)中應(yīng)力最集中、變化最大;特別是婦女絕經(jīng)后卵巢功能衰退，體內(nèi)雌激素水平下降，女性體內(nèi)破骨作用增強(qiáng)，骨質(zhì)疏松發(fā)生率高，此時(shí)輕微外力即可導(dǎo)致股骨頸骨折［3］;高齡老人神經(jīng)、肌肉協(xié)調(diào)控制能力差，視力也有一定程度下降，容易自行摔倒發(fā)生股骨頸骨折，本組78例中女性57例，占73.1%，且多為自行摔倒。

3.2 治療的目的:高齡老人股骨頸因其在解剖上的局部供血不足等問(wèn)題，骨折后極易發(fā)生股骨頭缺血性壞死、骨不愈合等嚴(yán)重并發(fā)癥;此外，高齡老人多伴有心腦血管疾病、糖尿病等慢性內(nèi)科疾病，股骨頸骨折后若不及早恢復(fù)功能，長(zhǎng)期臥床則易引起墜積性肺炎、壓瘡、泌尿系統(tǒng)感染及下肢深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥，非手術(shù)治療患者死亡率高達(dá)35%［4］。因此，減少并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量、降低死亡率為治療的主要目的。目前，治療老年股骨頸骨折主要方法有非手術(shù)治療、各種內(nèi)固定術(shù)、人工股骨頭置換術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等。非手術(shù)治療及各種內(nèi)固定治療后仍需長(zhǎng)期臥床，骨不愈合及移位率高，極易發(fā)生股骨頭壞死。

3.3 雙極人工股骨頭置換術(shù)的優(yōu)點(diǎn):雙極人工股骨頭置換能滿足以上要求，他具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、出血量少、特別是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小、術(shù)后不容易脫位等優(yōu)點(diǎn)。雙極人工股骨頭在小范圍運(yùn)動(dòng)時(shí)以內(nèi)小球頭與聚乙烯內(nèi)襯之間的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)為主;在大范圍運(yùn)動(dòng)時(shí)是大球頭與髖臼之間的運(yùn)動(dòng)，這樣可明顯減少了髖臼的磨損，因而能滿足老年人運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)的要求。雙極人工股骨頭置換術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間早，可盡快恢復(fù)功能，早期鍛煉可有效預(yù)防下肢深靜脈血栓、壓瘡、墜積性肺炎等發(fā)生，顯著提高患者的生活質(zhì)量，而且不容易造成其他病變。本組78例中54例術(shù)后3～7 d、23例術(shù)后7～21 d扶助行器下地行走，隨訪中未發(fā)現(xiàn)有股骨頭脫位的患者，優(yōu)良率達(dá)94.81%。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)高齡老人而言創(chuàng)傷大、出血多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)較大，這已成為目前國(guó)內(nèi)骨科醫(yī)生考慮的醫(yī)療成本之一。

3.4 影響雙極人工股骨頭置換療效的因素:①加強(qiáng)高齡患者圍手術(shù)期的管理:圍手術(shù)期一般不用止血藥，若無(wú)禁忌證術(shù)后12～24 h常規(guī)使用低分子肝素鈉2500 U皮下注射，1次/d，結(jié)合其他物理方法可有效預(yù)防DVT和PTE的發(fā)生。圍手術(shù)期間還應(yīng)注意糾正老年患者的貧血，控制血糖，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，合理應(yīng)用抗生素。②手術(shù)操作是成功的關(guān)鍵:熟練的手術(shù)技術(shù)，豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)可以顯著縮短手術(shù)時(shí)間，減少失血，也是減少術(shù)后并發(fā)癥的重要方法。術(shù)中保留臀中肌止點(diǎn)，修復(fù)關(guān)節(jié)囊、外旋肌及股方肌止點(diǎn)等，對(duì)于防止術(shù)后脫位，早期下地活動(dòng)都有積極意義。③人工股骨柄的選擇:對(duì)于骨質(zhì)疏松患者盡量選用無(wú)領(lǐng)型假體柄。④假體的固定方式有骨水泥固定和生物學(xué)固定兩種。本組病例中身體條件較好的、骨質(zhì)疏松較輕者，均采用生物型假體固定，而對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、髓腔寬大者，筆者采用了骨水泥固定型假體，但一定要警惕骨水泥不良反應(yīng)所導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥。⑤假體頭、頸的大小:假體頭選擇要恰當(dāng)，過(guò)小易致髖臼的中心磨損出現(xiàn)中心性脫位，過(guò)大因頭臼不稱出現(xiàn)術(shù)后疼痛、脫位、活動(dòng)受限等，筆者選擇小于實(shí)際測(cè)量值2 mm假體頭。假體頸可參照健側(cè)肢體長(zhǎng)度，過(guò)長(zhǎng)則易使髖周組織張力增加，加重了髖臼的磨損，限制髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度，早期出現(xiàn)患髖活動(dòng)疼痛。⑥圍手術(shù)期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)其功能的恢復(fù)尤為重要。根據(jù)每例患者具體情況制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，鼓勵(lì)早期扶助行器下地活動(dòng)。

本組78例患者中77例獲隨訪3～36個(gè)月，按Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率達(dá)94.81%，除1例術(shù)后3 d出現(xiàn)大面積腦梗死外，其余患者無(wú)圍手術(shù)期死亡及原有并發(fā)癥明顯加重，無(wú)心腦血管意外、下肢深靜脈血栓、脂肪栓塞、多臟器衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。

筆者認(rèn)為，雙極人工股骨頭置換術(shù)安全性高、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、關(guān)節(jié)功能滿意，能顯著提高高齡患者的生活質(zhì)量，是治療高齡股骨頸骨折的理想方法。

［1］ 胥德政，任百芳．全髖關(guān)節(jié)與單雙及人工股骨頭置換治療老年股骨頸骨折的療效比較［J］．中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26(6):522．

［2］ Scbmidt AH，Leighton R，Parvizi J，et al．Optimal arthroplasty for femoral neck fractures:is totai hip arthroplasty the．a(chǎn)nswer［J］．J Oethop Trauma，2009，23(6):428．

［3］ Nakamura K，Takahashi S，Oyama M，et al．Prior non－h(huán)ip limb fracture predicts subsequent hip fracture in institutionalized elderly people［J］．Osteopoeos Int，2010，21(8):1411．

［4］ 鮑宏瑋，嚴(yán)力生，鈕心剛，等．80歲以上髖部骨折圍手術(shù)期處理［J］．中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25(4):323．