馬永香，王海軍，王愛華，劉文利，姜元順

(安丘市中醫(yī)院，山東 安丘 262100)

我院自2011 年12 月份引進腹腔鏡設備，結(jié)合縣級醫(yī)院實際情況，2011 年12 月至2013 年6 月我院采用硬膜外麻醉下行腹腔鏡闌尾切除術(laparoscopic appendectomy，LA)共180 例，采用連續(xù)硬膜外麻醉，闌尾殘端均采用線扎法處理，不適用鈦夾、塑料夾或其他生物夾，經(jīng)濟成本低，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組180 例患者中男114 例，女66 例;7～72 歲;平均(42.6 ±21.6)歲。其中急性單純性闌尾炎36 例，急性化膿性闌尾炎94例，急性壞疽性闌尾炎12 例，慢性闌尾炎19 例，闌尾膿腫6 例。

1.2 手術方法 均采用連續(xù)硬膜外麻醉。消毒鋪巾后于臍上緣做1 cm 切口，氣腹針穿刺成功后建立氣腹，壓力維持在12～15 mmHg。置入10 mm Trocar，在腹腔鏡監(jiān)視下分別于麥氏點外下方2 cm及左下腹對稱位置做5 mm 切口，臍孔作為觀察孔，用5 mm30 度鏡頭，左側(cè)腹壁切口為主操作孔，右下腹切口為輔助操作孔。術者立于患者左側(cè)足端，扶鏡手位于患者左側(cè)頭端，患者取頭低足高左傾15～20 度體位。腹腔鏡探查明確診斷后，左手抓鉗提起闌尾尖端，充分展開闌尾系膜，用單純電凝法自闌尾尖端至闌尾根部切斷闌尾系膜，裸化闌尾，自Trocar 置入一根10 cm 長4 號絲線，在距闌尾根部約0.5 cm 處打結(jié)結(jié)扎闌尾，于結(jié)扎線遠端約0.5 cm 處電凝法切斷闌尾，轉(zhuǎn)換鏡頭至左下腹Trocar，自臍孔10 mm 套管內(nèi)取出闌尾，闌尾殘端粘膜電凝燒灼后無需包埋。腹腔內(nèi)一般不沖洗，有炎性滲液或少許出血時，用干凈紗布條蘸凈即可，闌尾膿腫患者洗凈膿液后放置引流管，切口絲線全層縫合。

2 結(jié) 果

本組180 例患者均順利完成手術，2 例闌尾膿腫患者中轉(zhuǎn)開腹。手術時間15～80 min，平均(25.6 ±10.3)min，術中出血量1～15 mL，平均(3.0 ±1.5)mL。所有患者術前均未留置導尿管，術后第2 天可以進流質(zhì)飲食。術后2～5 d 出院，平均住院(3.4 ±1.5)d。術后患者體內(nèi)無金屬及塑料夾殘留，術中未使用超聲刀及生物夾。術后1例化膿性闌尾炎患者出現(xiàn)盆腔膿腫，經(jīng)直腸行穿刺引流后痊愈，所有手術未發(fā)生術后出血、闌尾殘端漏、粘連性腸梗阻、切口感染等并發(fā)癥。

3 討 論

急性闌尾炎是腹部外科最常見，也是發(fā)病率最高的急腹癥，LA 具有安全、創(chuàng)傷小、術后疼痛輕、恢復快、住院時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點［1］，隨著腹腔鏡在縣級醫(yī)院的推廣及基層醫(yī)生腔鏡技術水平的提高，目前已在各級醫(yī)院廣泛開展。

LA 具有創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短、粘連輕、切口疝及戳孔感染率低的優(yōu)點，文獻報道開腹闌尾手術的切口感染率在4%～7%［2］，該組病例切口感染率為0%。而且LA 診斷率高，漏診率低，對于術前診斷不明確也可以在診斷后相應的在腹腔鏡下處理，避免切口的延長或另作切口，并且因其視野開闊及操作器械的特點對異位闌尾的診治較開腹手術更具有以上的優(yōu)勢，有效地避免了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。該組病人中有3 例術前診斷為闌尾炎，術中腹腔鏡探查有1 例為十二指腸球部潰瘍穿孔，1例為麥克爾氏憩室并穿孔，1 例為卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)，而且腹腔鏡闌尾切除術的盆腔粘連較開腹減低，降低了因盆腔粘連導致的女性不孕的發(fā)生率。通過2年的技術學習曲線，現(xiàn)在我們腹腔鏡闌尾切除的手術時間一般在12～20 min，極少超過30 min，經(jīng)過180 例LA 操作有如下體會。

3.1 麻醉方式的選擇 全身麻醉因其肌松好、病人無腹脹不適，手術野顯露好，所以是大多數(shù)醫(yī)院首選的麻醉方式，費用高昂是其缺點，并且腹腔鏡闌尾切除手術時間很短，全麻對病人的全身影響也較大。根據(jù)縣級醫(yī)院實際情況，全部采用連續(xù)硬膜外麻醉，部分病人有腹脹、胸悶不適、右肩部不適等癥狀，但均能耐受，順利完成手術，因手術時間短，應用硬膜外麻醉對病人的影響更小，恢復更快。

3.2 trocar 的位置 各家醫(yī)院選擇切口部位不盡相同。我們選擇臍上、麥氏點偏右下方及左下腹對稱位置3 孔操作時，各器械不會相互影響，操作方便，手術能順利完成。

3.3 闌尾殘端的處理 闌尾根部以4 號絲線結(jié)扎2 次后剪斷，如結(jié)扎滿意將殘端部的闌尾黏膜電凝燒灼破壞即可，無須包埋殘端。如果闌尾根部結(jié)扎不滿意可加做“8”字縫合包埋殘斷，效果良好，未出現(xiàn)1 例糞漏［3］。

3.4 闌尾動脈及殘端的處理 我院開展LA 手術的早期，均采用在闌尾系膜根部戳孔，穿線結(jié)扎闌尾系膜后切斷的方法，這樣處理相當可靠。隨著手術經(jīng)驗的積累，近期采用單純電凝法用電凝勾切斷闌尾系膜至闌尾根部，止血效果可靠，無一例出現(xiàn)術后出血，如遇系膜肥厚、水腫時，我們采用分離鉗鉗夾闌尾系膜電凝固化后再用電勾切斷，效果確切。楊明川［4］報道闌尾動脈鈦夾夾閉后予以斷離，我們也試用過，效果相同，只是當系膜肥厚時需多枚鈦夾，日后如行磁共振檢查則受限制，且費用高昂。闌尾殘端均采用4 號絲線結(jié)扎一道，效果可靠，無一例出現(xiàn)糞漏等并發(fā)癥，且不額外增加病人住院費用，故此我們稱之為“經(jīng)濟型”線扎法腹腔鏡闌尾切除術。

3.5 腹腔沖洗和引流管的放置 有文獻報道，術中沖洗徹底可明顯降低感染率和并減少抗生素的使用［5］，腹腔鏡下進行腹腔沖洗視野更開闊、清晰，在沖洗時應取頭高足底位以保證沖洗液局限于右下腹和盆腔。我們的經(jīng)驗是除非患者為闌尾膿腫，一般不做腹腔沖洗，僅用紗布條蘸凈即可，遇有闌尾穿孔或闌尾膿腫病人，腹腔內(nèi)膿液較多時，可采用生理鹽水和碘伏水做局部沖洗，避免沖洗范圍過大，導致感染擴散。引流管應放置于較低位置，一般放置于右側(cè)髂窩內(nèi)。

3.6 中轉(zhuǎn)開腹的討論 在腹腔鏡開展初期，LA 僅限于單純性闌尾炎，隨著技術操作水平的提高，目前已成功用于各種類型的闌尾炎，包括闌尾周圍膿腫，但對于已經(jīng)出現(xiàn)闌尾膿腫的病人處理應慎重。該組2 名闌尾膿腫患者中轉(zhuǎn)開腹，均為術中發(fā)現(xiàn)闌尾膿腫，吸除膿液后尋找闌尾困難，且周圍腸壁水腫嚴重，無損傷抓鉗輕觸即導致腸壁穿孔，遂中轉(zhuǎn)開腹。應認識到必要的中轉(zhuǎn)開腹是確保手術成功及病人安全，減少手術并發(fā)癥的重要手段，而不能認為是手術失敗。

3.7 關于手術適應范圍 對于同一術者而言，開展初期宜選擇體型偏瘦、發(fā)病時間短、單純性闌尾炎患者，隨著術者技術的提高，指征可適當放寬。實際上在體型肥胖和化膿性、壞疽性闌尾炎和闌尾膿腫患者應用LA 更有優(yōu)勢，因為此類患者行開腹手術并發(fā)癥較多，如切口感染、較大的手術瘢痕和術后腸粘連等。Cervini 等［6-7］統(tǒng)計表明在有腹腔鏡手術經(jīng)驗的外科醫(yī)師值班時，90%的闌尾切除是腹腔鏡完成的，僅10%是開腹闌尾切除術。我院在處理闌尾炎患者時，只要患者及家屬同意LA，且無禁忌證，均由有腹腔鏡手術經(jīng)驗的醫(yī)師完成手術［8-9］。雖然與傳統(tǒng)開放手術相比較，LA 具有不可比擬的優(yōu)勢，但LA 并不能完全取代傳統(tǒng)開腹手術［10］。只有熟練掌握開腹闌尾切除才能應對手術中可能遇到的各種復雜情況。

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