陸錦昆，潘海林 (.廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣西 南寧 53003;.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧5300)

2型糖尿病存在糖、蛋白質(zhì)、脂肪的代謝紊亂，長期的代謝 紊亂常導(dǎo)致全身營養(yǎng)狀態(tài)不良，加之長期高血糖所形成的各種慢性并發(fā)癥，特別是血管及神經(jīng)病變，導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，并且高血糖環(huán)境利于各種細(xì)菌生長，極易并發(fā)各種感染，感染是糖尿病嚴(yán)重的并發(fā)癥，顯著增加致死致殘率，其中最常見為肺部感染，占45%［1］，其感染不易控制，癥狀不典型，加重糖尿病病情，病死率較高，現(xiàn)對74例2型糖尿病合并肺部感染患者進(jìn)行分析，探討其臨床特點(diǎn)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:回顧性分析我院2008年1月～2013年1月收治的74例2型糖尿病合并肺部感染患者的診治資料，74例患者中男43例，女31例，年齡51～83歲，糖尿病病程5～30年，住院治療時間10 d～42 d，有5例為住院后首次診斷糖尿病。

1.2 方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn):糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)按照1999年WHO制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷。肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn):①出現(xiàn)咳嗽、咯痰或呼吸困難;②發(fā)熱;③肺實(shí)變體征和(或)濕啰音;④胸部X線檢查為片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液［2］。2型糖尿病患者符合前1～3項(xiàng)中的任何l項(xiàng)加第4項(xiàng)，并除外肺水腫等，即可診斷2型糖尿病合并肺部感染。

1.2.2 治療方法:所有患者入院后即行痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)，采用美敦力MMT-712EWS型胰島素泵持續(xù)皮下注射賴脯胰島素或門冬胰島素控制血糖，基礎(chǔ)量及負(fù)荷量根據(jù)血糖調(diào)整。如血糖太高先予小劑量胰島素靜脈滴注，待血糖小于或等于13.9 mmol/L再采用胰島素泵進(jìn)行血糖控制。使血糖短時間內(nèi)控制在良好范圍，空腹血糖≤7.0 mmol/L，餐后2 h血糖≤10.0 mmol/L。先根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選用抗生素如頭孢類、喹諾酮類、哌拉西林/舒巴坦等藥物;后根據(jù)藥敏選用藥物，有真菌感染加用抗真菌治療，同時予以祛痰、霧化、吸氧等輔助措施進(jìn)行支持治療。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn):59例急性起病，占79.7%。表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱，咳嗽、咳痰等癥狀，部分伴有頭痛、惡心、嘔吐、納差等。其他15例患者無明顯發(fā)熱、咳嗽、咯痰癥狀。9例出現(xiàn)酮癥酸中毒，2例合并尿路感染，1例經(jīng)血培養(yǎng)明確合并敗血癥，2例出現(xiàn)感染性休克。74例患者中合并糖尿病腎病15例，合并糖尿病視網(wǎng)膜病變14例，合并高血壓21例，合并周圍神經(jīng)病變31例，7例合并腦梗塞。

2.2 血糖水平:入院時空腹血糖(14.07±4.11)mmol/L，餐后血糖(16.65±4.21)mmol/L，糖化血紅蛋白(12.52±3.09)%。經(jīng)過胰島素強(qiáng)化降糖，空腹血糖5.1～8.2 mmol/L，餐后血糖6.9～11.1 mmol/L，控制良好。

2.3 菌株分析:74例2型糖尿病合并肺部感染患者共檢出病原菌52株，檢出率為70.3%。其中革蘭陰性(G-)菌株40株，占76.9%;G+菌10株，占19.2%;真菌2株3.8%。G-菌中主要是肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單孢菌、大腸埃希菌;革蘭陽性(G+)菌中主要是金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌;2例真菌均為白色念珠菌。

2型糖尿病合并肺部感染患者病原菌分布 :肺炎克雷伯菌23例(44.2%)，銅綠假單孢菌10例(19.2%)，大腸埃希菌7例(13.5%)，白色念珠菌2例(3.8%)，金黃色葡萄球菌6例(11.5%)，表皮葡萄球菌4例(7.7%)。

2.4 治療結(jié)果:所有74例患者經(jīng)過臨床治療，共有69例患者的臨床癥狀得到了有效控制，治療總有效率為93.2%;3例高齡患者出現(xiàn)多器官功能衰竭死亡，病死率為4.0%;2例放棄治療自動出院。

3 討論

肺部感染是2型糖尿病患者常見的急性并發(fā)癥，感染會進(jìn)一步加重糖尿病患者的病情，兩者互為因果［3］。病情容易惡化，有必要對其發(fā)病特點(diǎn)、易患因素及診療措施進(jìn)行了深入探討。

2型糖尿病合并肺部感染的臨床特點(diǎn):①部分患者臨床表現(xiàn)不典型，無明顯咳嗽、咯痰、發(fā)熱等肺部感染癥狀。②病原菌以革蘭陰性菌為主，以克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌和大腸埃希氏菌為多見。由于糖尿病患者免疫功能低下，并且臨床上不合理使用抗生素的情況，故有些患者合并有真菌感染。本資料中最多見是肺炎克雷伯菌肺炎，其次為銅綠假單孢菌肺炎。③高齡、血糖控制不良、營養(yǎng)狀況差者，病程較長及其他慢性并發(fā)癥多者容易合并肺部感染，應(yīng)加強(qiáng)糖尿病健康教育，積極控制血糖，防治慢性并發(fā)癥，預(yù)防肺部感染發(fā)生。④感染會導(dǎo)致血糖進(jìn)一步升高，并且能誘發(fā)急性并發(fā)癥，如糖尿病酮癥或酮癥酸中毒［4］。

2型糖尿病容易合并肺部感染并且感染不易控制考慮和以下因素有關(guān):①高血糖環(huán)境有利于某些細(xì)菌生長。②患者呼吸道防御和清除能力下降，有利于細(xì)菌的入侵和繁殖［1］;糖尿病患者的細(xì)胞免疫和體液免疫功能低下。表現(xiàn)為高血糖環(huán)境下的細(xì)胞趨化性下降，吞噬作用減弱，T淋巴細(xì)胞總數(shù)的下降及部分亞群的改變。③糖尿病患者常并發(fā)微血管病變，導(dǎo)致局部組織或器官血流減少，影響組織對感染的應(yīng)有反應(yīng)，不利于抗生素作用的有效發(fā)揮。④糖尿病患者并發(fā)急性并發(fā)癥時，人體代謝紊亂加重，使其對感染的抵抗力顯著降低。

2型糖尿病合并肺部感染病情進(jìn)展快，預(yù)后差，必須盡快處理，臨床治療措施主要有:①使用胰島素及時有效地控制血糖，糾正酮癥，恢復(fù)吞噬細(xì)胞的正常功能，消除利于細(xì)菌生長的高血糖環(huán)境。臨床上使用胰島素泵控制血糖，使血糖達(dá)標(biāo)時間縮短，減少血糖波動，減少胰島素用量［5］，更有利于2型糖尿病合并肺部感染的治療。②及時有效的抗感染治療，2型糖尿病合并肺部感染以革蘭陰性桿菌感染為主，故在經(jīng)驗(yàn)使用針對革蘭氏陰性桿菌的藥物的基礎(chǔ)上及時行痰涂片及行痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)非常重要。以后根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果指導(dǎo)用藥?？咕幬锏倪x用需考慮到患者的肝腎功能情況并做到聯(lián)合、足量、足療程，合并真菌感染時應(yīng)加用抗真菌藥。③糖尿病患者合并肺部感染時脂肪、蛋白質(zhì)、糖等營養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂明顯加重，機(jī)體代謝分解增加，且進(jìn)食減少。故治療糖尿病合并肺部感染時應(yīng)該加強(qiáng)支持治療，并糾正水、電解質(zhì)及酸堿紊亂。④2型糖尿病患者特別是老年患者常合并多個器官功能損害，其肺部感染常在慢性并發(fā)癥的基礎(chǔ)上發(fā)生，臟器的代償能力明顯下降，易出現(xiàn)多臟器功能障礙，故在治療時需加強(qiáng)重要臟器的保護(hù)［6］。

［1］ 陳 萍，兀 威.糖尿病合并肺部感染的診治［J］.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2004，24(6):324.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，1999，22(4):119.

［3］ 趙家慧，劉峰，薛穎等，老年2型糖尿病合并肺部感染患者胰島素治療的臨床分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(34):7239.

［4］ Feleke Y，Mengistu Y，Enquselassie F.Diabetic infections:clinical and bacteriological study at Tikur Anbessa Specialized University Hospital，Addis Ababa，Ethiopia［J］.Ethiop Med J，2007，45(2):171.

［5］ Pickup J.Insulin pumps［J］.Int J Clin Pract Suppl，2011，(170):16.

［6］ 沈曉燕.2型糖尿病合并肺部感染的臨床分析［J］.中國糖尿病雜志，2009，17(12):936.