劉鐵濱，符曉華，張堅(jiān)松，楊華中 (湖南師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系， 長沙 410013)

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)是高等醫(yī)學(xué)院校的主體專業(yè)，也是一門綜合性、技術(shù)性、實(shí)踐性極強(qiáng)的專業(yè)。目前，我國臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)仍以五年制為主流學(xué)制，實(shí)踐教學(xué)貫穿五年教育的全過程，具有多環(huán)節(jié)、多層次、長周期的特點(diǎn)。隨著高等學(xué)校本科教學(xué)質(zhì)量工程“專業(yè)綜合改革試點(diǎn)”的實(shí)施與推進(jìn)，加強(qiáng)綜合素質(zhì)教育、強(qiáng)化能力培養(yǎng)已成為深化醫(yī)學(xué)教育改革的重要切入點(diǎn)。自2010年開始，我們以學(xué)校專業(yè)教學(xué)綜合改革總體思路為指導(dǎo)，結(jié)合當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)教育改革的趨勢(shì)，對(duì)五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)模式進(jìn)行了積極的探索［1］。

1 實(shí)踐教學(xué)模式的改革思路

臨床醫(yī)學(xué)由于其本身的技術(shù)性、復(fù)雜性和社會(huì)性等特點(diǎn)，決定了它是一種對(duì)綜合素質(zhì)和實(shí)踐能力要求很高的專業(yè)，因此，實(shí)踐教學(xué)的改革應(yīng)根據(jù)專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)和能力結(jié)構(gòu)的要求，以高素質(zhì)應(yīng)用能力人才培養(yǎng)為目標(biāo)，充分體現(xiàn)“知識(shí)、能力、素質(zhì)”三位一體的教育理念，科學(xué)合理地構(gòu)建實(shí)踐教學(xué)模式［2］。

1．1 參照《中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)》(2008)，結(jié)合我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革對(duì)醫(yī)學(xué)人才的需求，按照以素質(zhì)和能力培養(yǎng)為核心的改革目標(biāo)，通過相關(guān)實(shí)驗(yàn)課程和實(shí)踐環(huán)節(jié)的整合優(yōu)化，構(gòu)筑分板塊相互銜接的實(shí)踐教學(xué)體系，即構(gòu)建以基礎(chǔ)實(shí)踐為保障、專業(yè)實(shí)踐為核心、綜合實(shí)踐為補(bǔ)充的實(shí)踐教學(xué)體系，形成以突出基本能力、專業(yè)能力和綜合能力培養(yǎng)為目的的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)新模式。

1．2 充分認(rèn)識(shí)實(shí)踐教學(xué)對(duì)高素質(zhì)應(yīng)用人才培養(yǎng)的重要性，徹底改變傳統(tǒng)教育模式下實(shí)踐教學(xué)處于從屬地位、實(shí)驗(yàn)課依附于理論課、沒有明確教學(xué)目標(biāo)的狀況，使實(shí)踐教學(xué)與理論教學(xué)平行協(xié)調(diào)、相輔相成?；A(chǔ)學(xué)科打破學(xué)科間的壁壘，加強(qiáng)課程間的交叉融合，將主干課程的實(shí)驗(yàn)教學(xué)從所屬課程分離，按學(xué)科性質(zhì)開展課程實(shí)驗(yàn)的整合性研究，設(shè)置獨(dú)立課程，使實(shí)驗(yàn)教學(xué)課程化;科學(xué)合理地安排每個(gè)實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)，加大綜合性、設(shè)計(jì)性和創(chuàng)新性實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的研究和實(shí)踐，編寫與改革配套的整合性實(shí)驗(yàn)教材;專業(yè)學(xué)科強(qiáng)化臨床基本技能的訓(xùn)練和臨床思維能力的培養(yǎng)，加大床邊教學(xué)、模擬教學(xué)、仿真教學(xué)和PBL教學(xué)的改革力度，探索專業(yè)實(shí)踐技能的考核評(píng)價(jià)方法;加強(qiáng)有利于提高醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)的實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)的改革與創(chuàng)新。

2 實(shí)踐教學(xué)模式改革的初步實(shí)踐

根據(jù)實(shí)踐教學(xué)改革的總體思路和原則，我們對(duì)五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)模式進(jìn)行了一系列的改革和研究，根據(jù)人才培養(yǎng)目標(biāo)定位，構(gòu)建了基礎(chǔ)實(shí)踐、專業(yè)實(shí)踐和綜合實(shí)踐相結(jié)合的實(shí)踐教學(xué)體系。

2．1 基礎(chǔ)實(shí)踐模塊 基礎(chǔ)實(shí)踐包括醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)技能實(shí)驗(yàn)和專業(yè)基礎(chǔ)技能實(shí)驗(yàn)兩大實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)，主要培養(yǎng)學(xué)生的基本操作和基本技能。

2．1．1 整合構(gòu)建基礎(chǔ)實(shí)踐實(shí)驗(yàn)課程群 醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)技能實(shí)驗(yàn)改革的要點(diǎn)是突破傳統(tǒng)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)以各門課程各自開設(shè)實(shí)驗(yàn)的相互隔離模式，將原有按學(xué)科的實(shí)驗(yàn)教學(xué)資源從所屬課程分離出來，按學(xué)科性質(zhì)(形態(tài)、機(jī)能、分子、病原等)開展縱向或橫向的有機(jī)整合，并獨(dú)立設(shè)置課程，使實(shí)驗(yàn)教學(xué)課程化。全部生物醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)整合為五門實(shí)驗(yàn)課程，即醫(yī)學(xué)大體形態(tài)實(shí)驗(yàn)學(xué)(整合原有系統(tǒng)解剖學(xué)、局部解剖學(xué)和斷層解剖學(xué)的實(shí)驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容)、醫(yī)學(xué)顯微形態(tài)實(shí)驗(yàn)學(xué)(按細(xì)胞、組織、器官和系統(tǒng)整合細(xì)胞生物學(xué)、組織胚胎學(xué)、病理學(xué)等相關(guān)課程實(shí)驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容)、醫(yī)學(xué)機(jī)能實(shí)驗(yàn)學(xué)(整合生理學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)教學(xué)內(nèi)容)、生物分子檢測與分析實(shí)驗(yàn)學(xué)(整合生物化學(xué)、分子生物學(xué)、醫(yī)學(xué)免疫學(xué)、醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)等相關(guān)課程教學(xué)內(nèi)容)、病原生物實(shí)驗(yàn)學(xué)(整合醫(yī)學(xué)微生物學(xué)和人體寄生蟲學(xué)等相關(guān)課程教學(xué)內(nèi)容)，同時(shí)將醫(yī)學(xué)科研方法與文獻(xiàn)檢索、醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物學(xué)、醫(yī)學(xué)論文寫作等相關(guān)教學(xué)內(nèi)容整合為“醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)方法概論”課程，主要講授實(shí)驗(yàn)操作的基本知識(shí)和實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的基本方法等。專業(yè)基礎(chǔ)技能實(shí)驗(yàn)部分則整合為兩門獨(dú)立的實(shí)驗(yàn)課程，即臨床基本技能實(shí)驗(yàn)學(xué)和臨床輔助技能實(shí)驗(yàn)學(xué)，前者主要整合病史采集、體格檢查、手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)和臨床常用的基本操作技術(shù)，臨床輔助技能實(shí)驗(yàn)學(xué)則把原來分散在其他學(xué)科中的心電圖、實(shí)驗(yàn)室診斷和醫(yī)學(xué)影像如X線、超聲、CT、MRI診斷等相關(guān)內(nèi)容整合為一門獨(dú)立的實(shí)驗(yàn)課程。通過實(shí)驗(yàn)課程的整合和獨(dú)立，既改變了傳統(tǒng)教育模式下實(shí)踐教學(xué)處于從屬地位的狀況，又促進(jìn)了傳統(tǒng)學(xué)科的相互貫通、相互滲透，突出了實(shí)踐和創(chuàng)新的原則，形成了完整的基礎(chǔ)實(shí)踐實(shí)驗(yàn)課程群。

2．1．2 深化實(shí)驗(yàn)教學(xué)方法和手段的改革 為確保基礎(chǔ)實(shí)踐改革的順利實(shí)施，配合基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)課程群建設(shè)，組織教師編寫了與改革配套的相應(yīng)整合性實(shí)驗(yàn)教材。同時(shí)開展了實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目、實(shí)驗(yàn)方法和內(nèi)容設(shè)計(jì)的改革研究，一是調(diào)整和優(yōu)化基本實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目，精選和整合教學(xué)內(nèi)容，妥善處理好相關(guān)課程內(nèi)容的銜接和分工，減少重復(fù)性實(shí)驗(yàn)。二是加大綜合性、設(shè)計(jì)性和創(chuàng)新性實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目比重，加強(qiáng)學(xué)科間的交叉融合，開設(shè)跨學(xué)科的綜合性實(shí)驗(yàn);設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目由教師給出實(shí)驗(yàn)課題，學(xué)生以小組為單位獨(dú)立完成實(shí)驗(yàn)方案實(shí)施的全過程(自行查閱資料，自擬實(shí)驗(yàn)方案，組織開題報(bào)告，提交實(shí)驗(yàn)報(bào)告等)，教師隨時(shí)指導(dǎo)實(shí)驗(yàn)過程并對(duì)實(shí)驗(yàn)完成情況進(jìn)行總結(jié)和評(píng)價(jià)。三是積極引入現(xiàn)代化的實(shí)驗(yàn)教學(xué)手段如多媒體數(shù)碼互動(dòng)教學(xué)、網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)平臺(tái)教學(xué)、臨床技能模擬教學(xué)、問題式PBL教學(xué)等方法，全面促進(jìn)學(xué)生實(shí)踐技能的提高。通過基礎(chǔ)實(shí)踐模塊的教學(xué)和改革，促進(jìn)了傳統(tǒng)學(xué)科間的交叉融合，加強(qiáng)了學(xué)生的基本技能和基本操作的訓(xùn)練，也促進(jìn)了學(xué)生思維能力和創(chuàng)新能力培養(yǎng)。

2．2 專業(yè)實(shí)踐模塊 專業(yè)實(shí)踐主要培養(yǎng)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力，包括臨床課間見習(xí)、臨床通科實(shí)習(xí)、臨床選科實(shí)習(xí)以及專業(yè)綜合能力測試等教學(xué)環(huán)節(jié)。

2．2．1 加強(qiáng)臨床床邊教學(xué) 臨床床邊教學(xué)，即臨床課間見習(xí)與專業(yè)核心課程理論教學(xué)交叉進(jìn)行。床邊見習(xí)強(qiáng)調(diào)理論聯(lián)系實(shí)際，實(shí)施以病例為基礎(chǔ)、問題為導(dǎo)向、臨床思維訓(xùn)練為重點(diǎn)的教學(xué)模式，學(xué)生以小組為單位，在教師指導(dǎo)下首先深入病房采集病史、查體認(rèn)癥，然后教師結(jié)合病例提出相關(guān)問題，學(xué)生集中分析討論，最后教師總結(jié)，學(xué)生完成見習(xí)報(bào)告。床邊見習(xí)既培養(yǎng)了學(xué)生的疾病認(rèn)癥能力和臨床思維能力，又充分體現(xiàn)了以學(xué)生為中心、教師為主導(dǎo)的啟發(fā)式、討論式教學(xué)方法［3］。

2．2．2 改革臨床實(shí)習(xí)模式 針對(duì)近年來學(xué)生臨床實(shí)習(xí)與考研準(zhǔn)備、就業(yè)應(yīng)聘發(fā)生較大沖突的矛盾，我們?cè)诮虒W(xué)計(jì)劃中整體上將臨床實(shí)習(xí)時(shí)間提前(第八學(xué)期即進(jìn)入臨床教學(xué)醫(yī)院實(shí)習(xí))并將臨床實(shí)習(xí)分為通科實(shí)習(xí)和選科實(shí)習(xí)兩部分［1］。臨床通科實(shí)習(xí)，即臨床輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)，共計(jì)42周，通過系統(tǒng)全面的臨床各科輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)，使學(xué)生受到專業(yè)知識(shí)和專業(yè)技能的綜合訓(xùn)練，初步具備獨(dú)立的臨床實(shí)際工作能力，同時(shí)在實(shí)踐中提高醫(yī)學(xué)生的思想品德和職業(yè)素養(yǎng)，全部學(xué)生必須按實(shí)習(xí)大綱要求完成;通科實(shí)習(xí)結(jié)束后，安排6周臨床選科實(shí)習(xí)，學(xué)生根據(jù)自身的興趣、愛好尤其是畢業(yè)后的職業(yè)需求和發(fā)展方向，選擇相關(guān)的臨床學(xué)科強(qiáng)化?？萍寄芘囵B(yǎng)。

2．2．3 完善專業(yè)綜合能力測試體系 專業(yè)綜合實(shí)踐能力測試強(qiáng)調(diào)以考察臨床學(xué)生的實(shí)際動(dòng)手能力和分析問題、解決問題的能力為目的，測試主要由三部分組成，采取試卷筆試、床邊口試和實(shí)際操作相結(jié)合進(jìn)行:一是臨床實(shí)習(xí)出科考試，主要進(jìn)行臨床技能床邊測試，考核問診、查體、常見病診斷與治療及臨床操作能力等;二是臨床實(shí)習(xí)中期考核，主要進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核和臨床病例分析筆試;三是實(shí)習(xí)結(jié)束綜合考試，由畢業(yè)前臨床理論考試和臨床技能規(guī)范化考試(多站考試)組成。專業(yè)綜合實(shí)踐能力測試貫穿于整個(gè)實(shí)習(xí)教學(xué)環(huán)節(jié)，成為了指導(dǎo)學(xué)生生產(chǎn)實(shí)習(xí)、培養(yǎng)學(xué)生綜合技能教學(xué)的重要組成部分，極大地促進(jìn)了臨床學(xué)生專業(yè)實(shí)踐能力的提高，也為醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后的臨床工作打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2．3 綜合實(shí)踐模塊 為培養(yǎng)臨床學(xué)生的創(chuàng)新能力和綜合實(shí)踐能力，提高學(xué)生的綜合素質(zhì)，堅(jiān)持五年全程不間斷地開展多種形式的綜合實(shí)踐活動(dòng)，包括課外見習(xí)、社區(qū)服務(wù)、開放實(shí)驗(yàn)、社會(huì)調(diào)查以及其他社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)、各種技能競賽、業(yè)余科技活動(dòng)等。

2．3．1 實(shí)施創(chuàng)新教育 一是在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)相關(guān)實(shí)驗(yàn)課如機(jī)能學(xué)實(shí)驗(yàn)和分子醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)中引入設(shè)計(jì)性或創(chuàng)新性實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目，有序開放實(shí)驗(yàn)室，鼓勵(lì)學(xué)生盡早接觸科研;二是依托國家和省級(jí)大學(xué)生創(chuàng)新性實(shí)驗(yàn)計(jì)劃與校級(jí)開放性實(shí)驗(yàn)，鼓勵(lì)大學(xué)生參加科研和創(chuàng)新活動(dòng)，在教師指導(dǎo)下學(xué)生自主申報(bào)課題、設(shè)計(jì)方案、實(shí)驗(yàn)操作、論文撰寫，把科學(xué)研究的訓(xùn)練與實(shí)踐能力的提高統(tǒng)一起來，培養(yǎng)學(xué)生嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真的科學(xué)態(tài)度和創(chuàng)新思維能力。

2．3．2 開辟校外實(shí)踐課堂 一是安排臨床課外見習(xí)(課外臨床實(shí)踐)，在醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)的早期階段即第一、二學(xué)年的寒暑假進(jìn)行，要求學(xué)生自行利用寒暑假回到學(xué)生所在地基層醫(yī)院(縣、區(qū)、鄉(xiāng)、村等醫(yī)院)見習(xí)至少一周，使學(xué)生能夠早期接觸臨床，早期接觸病人，了解醫(yī)療工作的基本程序和要求，培養(yǎng)學(xué)生對(duì)病人和疾病以及臨床工作的初步感性認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)責(zé)任感和使命感;二是組織學(xué)生利用寒暑假或雙休日積極開展社會(huì)調(diào)查，結(jié)合所學(xué)專業(yè)參加多種形式的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療義務(wù)咨詢、義務(wù)支教等社會(huì)實(shí)踐鍛煉，盡早地接觸社會(huì)，了解社會(huì)，培養(yǎng)學(xué)生適應(yīng)社會(huì)和服務(wù)社會(huì)的能力。課外見習(xí)和社會(huì)實(shí)踐要求完成一份見習(xí)報(bào)告或?qū)嵺`報(bào)告，并計(jì)入學(xué)分。

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)綜合改革是一項(xiàng)系統(tǒng)而復(fù)雜的工程，而實(shí)踐教學(xué)模式的改革與創(chuàng)新是綜合改革的重要部分，范圍廣，內(nèi)容多，難度大，貫穿于五年教學(xué)全過程，只有更新觀念，深化改革，積累經(jīng)驗(yàn)，不斷創(chuàng)新，才能推動(dòng)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)應(yīng)對(duì)我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展對(duì)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的新要求。

［1］ 劉鐵濱，梁維君，鄧文艷，等．五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)模式的改革與探索［J］．醫(yī)學(xué)教育探索，2010，9(2):226 －228．

［2］ 雷丹瓊，林建榮，胡崗．臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)體系的構(gòu)建［J］．教育教學(xué)論壇，2012，(20):53 －54．

［3］ 李燕，王燕蓉，李昭宇，等．創(chuàng)新五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)模式［J］．中國高等醫(yī)學(xué)教育，2011，(7):74－75．