田宏偉，蘇 河，馬云濤，郭天康，車(chē) 楊

(甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州，730000)

肝包蟲(chóng)病屬于自然免疫源性疾病，人類(lèi)作為中間宿主而受害。包蟲(chóng)絕大多數(shù)為細(xì)粒棘球絳蟲(chóng)(犬絳蟲(chóng))的幼蟲(chóng)，少數(shù)為泡狀棘球絳蟲(chóng)的幼蟲(chóng)，幼蟲(chóng)入侵人體肝臟，形成寄生蟲(chóng)性肝包囊而致病，因此又分別稱(chēng)為肝棘球蚴病或肝泡球蚴?。?］。肝包蟲(chóng)病具有典型的發(fā)病區(qū)域性，常見(jiàn)于我國(guó)西北及西南廣大畜牧地區(qū)，如甘肅省甘南藏族自治州及定西漳縣等均具有較高的發(fā)病率。外科手術(shù)可完整去除包蟲(chóng)囊腫，是肝包蟲(chóng)病治療的主要手段［2-3］，但文獻(xiàn)報(bào)道如行開(kāi)腹手術(shù)，治療后具有較高的復(fù)發(fā)率與腹腔內(nèi)種植率，且患者恢復(fù)緩慢。近年，腹腔鏡技術(shù)逐漸發(fā)展成熟，使得腹腔鏡手術(shù)治療肝包蟲(chóng)病成為可能［4］。2006年5月至2013年2月我科為65例肝包蟲(chóng)病患者行腹腔鏡手術(shù)，療效滿(mǎn)意?，F(xiàn)將治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組65例患者中男37例，女28例;4～78歲，中位年齡36歲;63例均有明確的犬或羊接觸史，經(jīng)免疫試驗(yàn)、彩超、CT或腹部磁共振(MRI)等檢查確診為肝包蟲(chóng)病，并進(jìn)行定位。術(shù)后病理檢查均證實(shí)為肝包蟲(chóng)。單發(fā)42例(30例單子囊，12例多子囊)，多發(fā)23例(2個(gè)囊腫18例，3個(gè)囊腫以上5例);位于肝右葉30例、肝左葉8例，兩葉均有27例;包蟲(chóng)囊直徑2.5～6 cm，合并感染、膽漏28例。

1.2 手術(shù)方法 均氣管插管靜脈復(fù)合全麻，患者取仰臥位，術(shù)中依據(jù)包蟲(chóng)囊腫位置調(diào)整手術(shù)床，以利暴露病灶、便于操作，Trocar位置同4孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)或依據(jù)病灶稍作調(diào)整。結(jié)合影像學(xué)檢查探查腹腔內(nèi)臟器，明確其他臟器有無(wú)合并包蟲(chóng)囊腫，最后檢查肝臟部位的病灶，詳細(xì)了解包蟲(chóng)部位、大小及數(shù)量。選擇穿刺部位，一般以囊腫在肝臟表面最突出部位，即包蟲(chóng)囊腫的最薄部位為穿刺點(diǎn)，穿刺前為避免穿刺時(shí)包蟲(chóng)囊液流出從而引起腹腔內(nèi)播散或引發(fā)患者過(guò)敏反應(yīng)，必須使用20%的高滲鹽水浸泡長(zhǎng)繃帶條，將繃帶置于包蟲(chóng)囊腫的周?chē)?，劍突下穿?0 mm Trocar。穿刺時(shí)盡量吸凈囊液，并于囊腔內(nèi)注入等量的20%氯化鈉溶液滅活，重復(fù)兩次。穿刺過(guò)程中注意將吸引器放置在穿刺點(diǎn)附近，以隨時(shí)吸凈滲漏的包蟲(chóng)囊液及高滲鹽水，同時(shí)予以地塞米松10 mg，以預(yù)防過(guò)敏。切開(kāi)包蟲(chóng)外囊，注意盡量切除無(wú)肝組織覆蓋的外囊壁，同時(shí)擴(kuò)大外囊創(chuàng)口，敞開(kāi)外囊，將腹腔鏡緩慢準(zhǔn)確地經(jīng)此創(chuàng)口伸入囊腔內(nèi)探查，查看殘腔內(nèi)有無(wú)殘留子囊、出血或膽漏。如發(fā)現(xiàn)膽漏或出血，可使用電凝器封閉瘺口或電凝止血。如瘺口較大，可縫合處理;或用生物凝膠噴凝。對(duì)于囊腔較大的包蟲(chóng)囊腫(直徑＞5 cm)，一方面需于殘腔內(nèi)放置引流管;另一方面，為防止膽漏，還需于膽總管常規(guī)放置T管引流。最后將切除的包蟲(chóng)外囊壁及繃帶條裝入標(biāo)本袋，自劍突下Trocar取出，縫合切口，結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

4例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，61例成功完成腹腔鏡手術(shù)，其中3例行左半肝葉切除術(shù)，2例行右肝部分切除術(shù);手術(shù)時(shí)間60～180 min，平均(106±38)min，住院6～35 d，平均(10.3±3.8)d，術(shù)后住院 5～20 d，平均(7.3±3.2)d。2例于術(shù)后1年復(fù)發(fā)，余均隨訪3～5年，均無(wú)復(fù)發(fā)及腹腔種植。術(shù)后發(fā)生膽漏5例，帶管時(shí)間1個(gè)月;未發(fā)生膽漏的患者，引流管于術(shù)后5～21 d拔除;1例患者術(shù)后合并感染，引流時(shí)間延長(zhǎng)至3個(gè)月;1例合并出血，14 d后引流管出現(xiàn)暗紅色血液，300 ml/d，連續(xù)4 d，患者生命體征平穩(wěn)，予以止血對(duì)癥治療后出血停止。

3 討論

肝包蟲(chóng)病是畜牧地區(qū)多發(fā)且對(duì)人類(lèi)健康危害較嚴(yán)重的慢性寄生蟲(chóng)病。傳統(tǒng)治療仍以外科開(kāi)腹手術(shù)摘除內(nèi)囊、處理外囊為主，手術(shù)原則是在完全清除內(nèi)囊的基礎(chǔ)上，避免囊液外溢造成腹腔種植，同時(shí)縮小或清除包蟲(chóng)外囊，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)［5］。文獻(xiàn)報(bào)道，肝包蟲(chóng)病患者行開(kāi)腹手術(shù)后，復(fù)發(fā)率較高，國(guó)外為16.5% ～33.0%，在新疆維吾爾自治區(qū)高達(dá)36.6%［6］，且常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)切口大、創(chuàng)傷大，患者康復(fù)緩慢，醫(yī)療費(fèi)用較高。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及日益成熟，腹腔鏡治療包蟲(chóng)病已成為可能。研究報(bào)道，腹腔鏡手術(shù)治療肝包蟲(chóng)病是有效且安全、可行的新方法［7］，患者于腹腔鏡下行肝包蟲(chóng)內(nèi)囊摘除術(shù)，不僅可在放大、照明的情況下直視包蟲(chóng)殘腔的每個(gè)角落，發(fā)生膽漏、出血的部位可使用鈦夾夾閉、縫扎或電凝等方法直接處理，且具有及時(shí)發(fā)現(xiàn)、清除子囊，復(fù)發(fā)率較低，患者創(chuàng)傷小，康復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。

我們總結(jié)認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)治療包蟲(chóng)病的適應(yīng)證為:(1)位于肝臟右前葉、后葉前部，左肝外葉等單發(fā)，或靠近膈面的多發(fā)性肝包蟲(chóng)囊腫等，位于肝臟容易剝除的位置;(2)外囊壁較厚或鈣化，CT提示＞3 mm及囊腫小于10 cm，防止囊腫壁太薄或太大而破裂，囊液溢入腹腔造成過(guò)敏;(3)包蟲(chóng)囊腫位置有肝組織或肝葉萎縮，可行肝部分切除術(shù)，以減少出血、膽漏等并發(fā)癥;(4)患者心肺功能好、可耐受腹腔鏡手術(shù)。對(duì)于肝包蟲(chóng)囊腫位于膈肌頂部、靠近肝門(mén)、肝臟深部，多發(fā)性、鈣化性肝包蟲(chóng)，直徑＞10 cm的巨大肝包蟲(chóng)囊腫及腹部有多次手術(shù)史建立氣腹困難的患者慎行腹腔鏡手術(shù)［8］，手術(shù)適應(yīng)證可根據(jù)患者具體情況及術(shù)者技術(shù)水平適當(dāng)調(diào)整。

通過(guò)本組65例患者行腹腔鏡手術(shù)，我們體會(huì):(1)為防止包蟲(chóng)囊液外溢導(dǎo)致腹腔內(nèi)種植及患者出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，我們使用經(jīng)20%氯化鈉液浸泡過(guò)的紗布于囊腫穿刺前對(duì)包蟲(chóng)周?chē)M織進(jìn)行嚴(yán)密覆蓋與保護(hù)，同時(shí)肌注地塞米松，以預(yù)防囊液外溢后引發(fā)嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)。(2)為降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，需將包蟲(chóng)子囊、頭節(jié)等充分滅活，我們采用20%氯化鈉液、3%雙氧水進(jìn)行滅活。(3)術(shù)后常規(guī)引流，拔管前應(yīng)行B超檢查及殘腔造影，確定無(wú)膽漏、殘腔積液等并發(fā)癥后方可拔管。(4)手術(shù)穿刺針采用特制雙腔沖洗引流，以防止囊液外溢，減少種植及過(guò)敏反應(yīng)。(5)徹底探查包蟲(chóng)殘腔，仔細(xì)檢查殘腔內(nèi)有無(wú)殘留包蟲(chóng)子囊、膽漏或出血，如有可采用電凝器、縫扎或鈦夾封閉瘺口，并放置引流，避免發(fā)生術(shù)后膽漏、感染、肝膿腫，防止復(fù)發(fā)。(6)對(duì)于表淺、邊緣、小的簡(jiǎn)單囊腫可行腹腔鏡下外囊摘除術(shù)。先用超聲刀貼肝包蟲(chóng)囊腫外囊切開(kāi)肝臟組織，再仔細(xì)小心地分離肝包蟲(chóng)纖維囊與外膜間的潛在間隙，用超聲刀于外囊與外膜間隙分離，術(shù)中嚴(yán)格遵守“囊液不接觸”的原則，逐漸完整切下包蟲(chóng)囊腫。(7)位于肝臟邊緣的包蟲(chóng)囊腫或發(fā)現(xiàn)囊腫部位的部分肝組織有明顯纖維化，或二次手術(shù)肝臟邊緣的較小包蟲(chóng)殘腔，可行肝部分切除術(shù)，不僅治療徹底，而且并發(fā)膽漏、出血的幾率較低。

目前對(duì)于腹腔鏡治療肝包蟲(chóng)病的適應(yīng)證仍需嚴(yán)格控制，依據(jù)不同的局部病變靈活選擇術(shù)式，并由腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者施術(shù)，腹腔鏡手術(shù)治療肝包蟲(chóng)囊腫是安全、有效、可行的。

［1］李長(zhǎng)龍，景鴻恩.肝包蟲(chóng)病的診斷與治療現(xiàn)狀［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10(5):158-160.

［2］羅劍平，木合然木.肝包蟲(chóng)囊腫126例臨床分析［J］.中國(guó)普通外科雜志，2004，13(3):236-237.

［3］Zucker KA.腹腔鏡外科學(xué)［M］.2版.胡三元，譯.濟(jì)南:山東科技出版社，2004:191-194.

［4］呂西，李徐生.腹腔鏡治療肝包蟲(chóng)的現(xiàn)狀與展望［J/CD］.中華腔鏡外科雜志(電子版)，2010，3(1):75-79.

［5］廖霄斌，趙晉明，張金輝.腹腔鏡在肝包蟲(chóng)病手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華肝膽外科雜志，2010，16(7):555-558.

［6］閆曉琨，雒潤(rùn)慶，石小平.腹腔鏡治療肝包蟲(chóng)病18例報(bào)道［J］.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2012，19(3):318.

［7］李榮梓，柴福錄，肖毅，等.腹腔鏡技術(shù)在肝包蟲(chóng)病治療中的應(yīng)用［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14(9):674-675.

［8］溫浩.肝包蟲(chóng)病診斷和手術(shù)治療新進(jìn)展［J］.中華消化外科雜志，2011，10(4):290-292.