陶劍文，宗麗艷，張怡婷，郁海東

隨著人們生活方式的改變、人均期望壽命的延長(zhǎng)，高血壓等慢性非傳染性疾病正日益成為全球重要的公共衛(wèi)生問題[1]。我國高血壓的流行更是呈現(xiàn)患病率高、致殘率高、死亡率高的“三高”特點(diǎn)。與“三高”流行特征相對(duì)應(yīng)的是我國高血壓防控的“三低”特征：低知曉率、低控制率、低治愈率[2]。隨著我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，高血壓社區(qū)干預(yù)與管理受到越來越多的重視[3]。本研究綜述我國高血壓社區(qū)干預(yù)與管理的幾種主要模式，以期為提高高血壓社區(qū)管理效果提供參考依據(jù)。

1 高血壓社區(qū)綜合防治模式

1.1 特征及優(yōu)勢(shì)

高血壓社區(qū)綜合防治模式于1996年由北京市房山區(qū)開展的國家“九五”攻關(guān)課題“原發(fā)性高血壓社區(qū)綜合防治研究”課題組最先提出[4]。該課題參與單位(北京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院、上海市南市區(qū)衛(wèi)生局、北京醫(yī)科大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科及北京市房山區(qū)衛(wèi)生局)的相關(guān)研究人員主要開展了3個(gè)方面的工作：①對(duì)社區(qū)人群進(jìn)行健康促進(jìn)活動(dòng)并對(duì)高血壓的高危人群進(jìn)行危險(xiǎn)因素的強(qiáng)化干預(yù)；②對(duì)社區(qū)高血壓患者進(jìn)行藥物與非藥物干預(yù)；③通過以社區(qū)為基礎(chǔ)的高血壓綜合防治研究，提出一套適合中國國情的、群眾易于接受的社區(qū)高血壓綜合防治方案[5]。

高血壓社區(qū)綜合防治模式的核心是全人群策略和高危人群策略相結(jié)合的社區(qū)綜合干預(yù)。它不同于以往的僅對(duì)高血壓高危人群的高危干預(yù)或僅對(duì)一般人群的單一健康教育。在全人群策略中，健康教育不僅針對(duì)一般人群，同樣也適用于高危人群和高血壓患者，而干預(yù)措施也并非全部針對(duì)高血壓患者，如在社區(qū)建立免費(fèi)血壓測(cè)量點(diǎn)，也適用于一般人群。通過社區(qū)的基線調(diào)查，對(duì)高危人群的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析和排序，劃分不同的干預(yù)對(duì)象，進(jìn)行不同內(nèi)容的專題講座和針對(duì)性的干預(yù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員還對(duì)高危對(duì)象作定期隨訪及行為、膳食的指導(dǎo)。高血壓社區(qū)綜合防治模式的另一特點(diǎn)是臨床與預(yù)防的結(jié)合。以社區(qū)醫(yī)院為中心，對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，讓他們既能對(duì)患者進(jìn)行正確合理的藥物干預(yù)(開藥方)，又可以向普通人群進(jìn)行高血壓危險(xiǎn)因素的宣傳，對(duì)其開展行為與膳食指導(dǎo)(開健康處方)。高血壓綜合防治模式還會(huì)充分調(diào)動(dòng)并利用地方政府及其他社會(huì)部門的作用，最大限度地利用資源。例如，研究者以北京市房山區(qū)23個(gè)村為干預(yù)社區(qū)，以另外7個(gè)村為對(duì)照社區(qū)，開展高血壓的社區(qū)綜合防治。歷時(shí)3年后，結(jié)果顯示:①對(duì)于高危人群和正常人群，無論收縮壓還是舒張壓，結(jié)局均高于基線，而高血壓患者，無論是收縮壓還是舒張壓，結(jié)局均低于基線；②干預(yù)人群比對(duì)照人群的高血壓患病率低；③研究對(duì)象中對(duì)原發(fā)性高血壓的知曉率、治療率和控制率均有所提高[6]。

1.2 不足之處

高血壓社區(qū)綜合防治模式的實(shí)施，雖然對(duì)高血壓的控制有一定的效果，但對(duì)整體社區(qū)人群血壓水平的降低并不理想。而且存在著具體方法不夠細(xì)致和明確的問題，給實(shí)際工作者帶來了一些困擾。該模式后來雖然在全國各地不同程度地開展，但由于各地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)力量和宣傳力度不同，綜合防治措施的實(shí)施程度也存在差異，導(dǎo)致實(shí)施效果并不一致[7-8]。

2 高血壓三級(jí)管理模式

2.1 特征及優(yōu)勢(shì)

高血壓三級(jí)管理模式是基于社區(qū)高血壓的普查結(jié)果，將高血壓患者按血壓值進(jìn)行分類，對(duì)不同類別的患者進(jìn)行不同的高血壓治療和隨訪措施。高血壓三級(jí)管理的重點(diǎn)和特色在于，對(duì)不同類型的高血壓患者采取有針對(duì)性的治療和控制措施，并且將血壓控制和危險(xiǎn)因素識(shí)別與干預(yù)結(jié)合在一起進(jìn)行管理[9]。見表1。

表1 高血壓三級(jí)管理模式

2.2 不足之處

高血壓三級(jí)管理的研究對(duì)象僅針對(duì)高血壓患者，重在控制血壓并減少危險(xiǎn)因素對(duì)病情的推動(dòng)作用。三級(jí)管理沒有對(duì)普通人群，特別是高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較高的人群進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)。另外，三級(jí)管理僅是一種被動(dòng)的管理方式，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的治療措施和生活建議往往未被病人有效貫徹和堅(jiān)持，影響了血壓控制的效果[10]。

3 高血壓自我管理模式

3.1 特征及優(yōu)勢(shì)

無論是高血壓綜合防治模式，還是高血壓三級(jí)管理模式，均沒有較大程度地發(fā)揮患者本人的主觀能動(dòng)性，這在一定程度上影響了防治或管理效果。根據(jù)長(zhǎng)期的干預(yù)研究，有研究人員提出了高血壓自我管理模式[11-12]。社區(qū)高血壓自我管理主要包括2個(gè)方面的措施：一是社區(qū)高血壓自我管理健康教育課程，內(nèi)容包括血壓有關(guān)知識(shí)、情緒調(diào)整和疲勞管理、人際交流技巧、生活方式指導(dǎo)、合理用藥、血壓自我監(jiān)測(cè)等；二是醫(yī)生對(duì)高血壓病人自我管理的支持，由社區(qū)為每個(gè)高血壓自我管理小組指定1～2名醫(yī)務(wù)人員，為高血壓患者提供咨詢和自我管理培訓(xùn)。高血壓自我管理模式通過調(diào)動(dòng)患者本人的主觀能動(dòng)性，能更有效地控制血壓。楊柯君等[13]通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)219名高血壓患者進(jìn)行自我管理和三級(jí)管理模式的比較研究發(fā)現(xiàn)，高血壓自我管理模式較三級(jí)管理模式在控制血壓和促進(jìn)隨訪支持方面效果更好。

3.2 不足之處

雖然自我管理模式突出了患者本人的主動(dòng)性，但對(duì)于普通人群的高血壓預(yù)防和控制措施并未考慮，因此也存在一定的局限性。

4 高血壓社區(qū)規(guī)范化管理模式

4.1 特征及優(yōu)勢(shì)

隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的持續(xù)發(fā)展，我國一些慢病管理水平相對(duì)較高的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)從2006年開始試點(diǎn)開展高血壓的規(guī)范化管理，以結(jié)合多種模式的優(yōu)點(diǎn)來提高血壓控制效果。規(guī)范化管理通過在醫(yī)患之間達(dá)成人性化的協(xié)作關(guān)系，讓醫(yī)務(wù)人員和患者共同參與到疾病的管理和治療中來。規(guī)范化管理的主要特點(diǎn)是:建立全科團(tuán)隊(duì)、網(wǎng)格化管理、適時(shí)隨訪、個(gè)性化服務(wù)、個(gè)體和群體健康教育相結(jié)合、應(yīng)用信息技術(shù)、堅(jiān)持效果評(píng)價(jià)。高血壓社區(qū)規(guī)范化管理模式是目前較為先進(jìn)和完善的高血壓管理模式，一些地方的實(shí)踐也證明了其較高的效果[14-15]。

4.2 不足之處

高血壓社區(qū)規(guī)范化管理模式對(duì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其工作人員的要求相對(duì)較高，因此，在實(shí)際工作中，完全按照規(guī)范化管理的要求執(zhí)行，還存在一定難度。

5 總結(jié)與展望

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在我國的快速發(fā)展，極大地提高了基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的慢性病管理水平[16]。高血壓不僅本身屬于慢性病，它還是其他多種慢性病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，它在慢性病管理中的重要角色不容忽視。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員及相關(guān)研究人員在長(zhǎng)期的實(shí)踐中，不斷探索高血壓的社區(qū)干預(yù)與管理模式，為我國高血壓社區(qū)管理水平的提高起到了積極的作用。各種模式在特定的時(shí)期及特定的背景下，均不同程度地起到了血壓控制的作用，但也各自存在一定的局限性。社區(qū)綜合防治模式強(qiáng)調(diào)了預(yù)防與臨床相結(jié)合的觀點(diǎn)，但沒有提出詳細(xì)具體可操作性的血壓控制措施；三級(jí)管理模式重在針對(duì)不同類型患者的分級(jí)管理，但沒有考慮到高血壓的預(yù)防；自我管理模式突出了患者本人的主動(dòng)性，但未考慮到普通人群的高血壓預(yù)防；社區(qū)規(guī)范化管理模式是一種較為理想的高血壓管理模式，但對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其工作人員的要求較高，在當(dāng)前情況下，尚難以在全國大范圍推廣。

總之，為了更有效地預(yù)防高血壓病的發(fā)生及控制高血壓患者的血壓，應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)厍闆r，綜合運(yùn)用幾種高血壓的社區(qū)干預(yù)與管理模式，切實(shí)提高高血壓的防治和管理水平，促進(jìn)社區(qū)居民健康水平的提高。

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