鄭曉芳 付趙虎

·臨床研究·

健康體檢超聲檢查中乳腺疾病的漏誤診原因

鄭曉芳 付趙虎

健康體檢；乳腺疾??；超聲；漏誤診

健康體檢是21世紀(jì)興起的一門新興學(xué)科，它已經(jīng)成為醫(yī)院工作的重要組成部分，隨著生活水平的提高，其已逐漸被廣大群眾所認(rèn)知所接受。健康體檢目的通過健康檢查發(fā)現(xiàn)早期、無癥狀的病變，達(dá)到早發(fā)現(xiàn)、早治療，提高患者生活質(zhì)量。近些年，乳腺癌發(fā)病率逐年上升，已成為威脅女性健康的“頭號(hào)殺手”，女性對(duì)乳腺疾病也越來越重視。超聲已成為女性健康體檢中必不可少的檢查手段，已將超聲引入防癌普查項(xiàng)目之一[1]。 然由于乳腺超聲檢查受各種各樣檢查因素影響，比較容易造成漏診、誤診,時(shí)常導(dǎo)致醫(yī)療糾紛發(fā)生。只有通過制定健全的健康體檢安全質(zhì)量體制,合理規(guī)范體檢流程,提高體檢醫(yī)生專業(yè)水平 加強(qiáng)責(zé)任心、 提高服務(wù)意識(shí)等措施,才能有效減少漏誤診的發(fā)生。本文對(duì)超聲體檢中的漏誤診原因分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院 2010至2012 年某單位女職工(486例)3年來乳腺超聲體檢結(jié)果和其他檢查結(jié)果。受檢者年齡30～60歲，平均年齡(42±5)歲，大多數(shù)人訴平常身體健康、無不適，少數(shù)人訴胸部不適、憋脹、針刺樣疼等，極少數(shù)訴可觸及結(jié)節(jié)、腫塊等。

1．2 儀器方法選用 ACUSON Sequoia512及ALOKA-SSD3500彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為6～12 MHz；采用直接經(jīng)體表檢查法，同時(shí)掃查雙側(cè)乳腺及腋窩，必要時(shí)進(jìn)一步檢查鎖骨上下窩?；颊叱Ｒ?guī)取仰臥位，雙手抱頭，雙臂外展，以乳頭為中心呈放射狀或反放射狀多切面多角度連續(xù)掃查，亦可依象限法依次掃查，仔細(xì)觀察病灶位置(采用鐘點(diǎn)描記法、象限法、距乳頭距離及距體表的距離描述部位)、數(shù)目、大小、邊緣、內(nèi)部回聲及后方回聲變化，注意觀察病灶縱橫比(L/S)、鈣化灶的數(shù)目、大小及分布，采用彩色多普勒觀察病灶內(nèi)部及周邊血流信號(hào)及頻譜情況，測量其 PSV(收縮期峰值血流速度)與RI(阻力指數(shù))等。同時(shí)明確觀察腋窩淋巴結(jié)情況。

2 結(jié)果

對(duì)比分析3年體檢乳腺超聲結(jié)果，聯(lián)合其他影像學(xué)檢查及術(shù)后病理,乳腺陽性病變117例，陽性率24.07%。各種原因造成的漏誤診13例，漏誤診率達(dá)11.11%，其中乳腺增生樣變68例，占乳腺陽性病變的62.39%；乳腺癌共6例，超聲診斷發(fā)現(xiàn)4例，漏診乳腺癌2例，漏診率33.33%，病例結(jié)果為原位癌和浸潤性導(dǎo)管內(nèi)癌，誤診乳腺癌1例，術(shù)后病理證實(shí)為肉芽腫性小葉性乳腺炎(圖1、2);乳腺炎4例，漏診1例，漏診病例為漿細(xì)胞性乳腺炎，誤診1例，乳腺結(jié)節(jié)樣病變39例56個(gè)病灶，漏診8個(gè)病灶，漏診率14.28%。

圖1 超聲所見右乳不均低回聲團(tuán)，形態(tài)不規(guī)則，邊緣似呈毛刺樣

圖2 彩色多普勒提示周邊可見線狀血流信號(hào)，似有血管截?cái)?/p>

3 討論

3.1 疾病的多樣性、復(fù)雜性及設(shè)備因素 因乳腺疾病病理類型多樣，病程變化復(fù)雜，聲像圖表現(xiàn)多樣性及交叉性，故乳腺疾病漏誤診具有一定的客觀因素。

3.2 超聲工作人員理論不扎實(shí),操作不規(guī)范,技能不熟練,缺乏經(jīng)驗(yàn)等 在體檢過程中,往往是一些年輕醫(yī)師，僅是盲目地使用儀器,依賴機(jī)器，無自已的診斷思維，特別在檢查實(shí)踐中缺少對(duì)圖像的采集、 識(shí)別、分析、測量的經(jīng)驗(yàn)，甚至對(duì)一些疾病的聲像圖表現(xiàn)模棱兩可、心中無數(shù)，致使關(guān)鍵的聲像圖不能被檢出,從而遺漏一些關(guān)鍵信息。本研究中將肉芽腫性乳腺炎誤診為乳腺癌病例，該超聲醫(yī)師對(duì)肉芽腫性乳腺炎幾乎一無所知。同時(shí)，超聲醫(yī)師對(duì)儀器性能缺少了解，僅會(huì)一些常規(guī)使用，不能使一些聲像圖信息完全表現(xiàn)出來。應(yīng)高度重視儀器使用;熟練使用儀器，熟知儀器功能，包括彈性成像、寬屏成像、三維立體成像等技術(shù)。認(rèn)真、仔細(xì)、規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟僮骺蓮浹a(bǔ)設(shè)備性能的不足;得出清晰的圖像。必須建立完善的報(bào)告質(zhì)量控制方案，對(duì)診斷困難或復(fù)雜的病例至少應(yīng)由2 名超聲醫(yī)師(包含一名副主任或主任醫(yī)師)聯(lián)合分析，然后再作出診斷。同時(shí)，超聲報(bào)告單書寫不規(guī)范，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)告用詞不準(zhǔn)確，對(duì)聲像圖描述不詳細(xì)，檢查陽性結(jié)果時(shí)常用一句話帶過，對(duì)聲像圖描述隨心所欲，超聲提示模棱兩可等，致使體檢者及臨床醫(yī)師無法準(zhǔn)確認(rèn)知體檢結(jié)果，不能給予足夠重視。

3.3 對(duì)健康體檢重要性認(rèn)識(shí)不夠,缺少責(zé)任心 在檢查中,誤認(rèn)為健康體檢者都是正常人群，檢查不仔細(xì)，馬馬虎虎，僅僅為完成體檢任務(wù)而體檢。體檢者沒有明顯的臨床癥狀及體征,認(rèn)為自身很健康，超聲醫(yī)生往往對(duì)他們也缺乏足夠的重視，無癥狀不典型早期病變常被醫(yī)生漏診、體檢者忽視，漏診的2例乳腺癌原因多數(shù)在此。檢查者對(duì)體檢者缺少病史詢問，無法了解以往病情，導(dǎo)致應(yīng)有的警惕性下降，如漏診的漿細(xì)胞性乳腺炎。健康體檢往往循環(huán)往復(fù)流水作業(yè),大部分體檢者陰性結(jié)果,容易使超聲醫(yī)師麻痹大意,疏忽觀察，產(chǎn)生都是陰性的慣性思維。造成不應(yīng)有的漏診和誤診。比如本研究中對(duì)乳腺結(jié)節(jié)病變的漏診，仔細(xì)檢查了解病史的話，一般都可以查出。

3.4 控制體檢數(shù)量 正確認(rèn)知質(zhì)和量關(guān)系：體檢人數(shù)越多、檢查時(shí)間越晚，漏誤診率往往越高。體檢負(fù)責(zé)人應(yīng)該合理安排體檢人數(shù)，不能唯利是圖，來多少檢多少，要給每一位體檢者留出足夠的檢查時(shí)間。體檢調(diào)查提示：就単部位腹部超聲檢查而言，每人每個(gè)上午以 40～50例較合適，單人檢查時(shí)間不得少于5 min，并且還要考慮高齡體檢者或多部位多臟器檢查,視情況應(yīng)適當(dāng)減少人數(shù)。同時(shí)，超聲醫(yī)師應(yīng)根據(jù)檢查結(jié)果做好解釋工作，對(duì)檢查未見明顯異常者,告知檢查的局限性，年齡大者要定期復(fù)查。對(duì)檢陽性指征,屬于微小良性病變,例如肝臟小囊腫，告知基本病變、暫不需要治療定期觀察即可。檢出腫塊疑非良性病變時(shí)應(yīng)與體檢中心聯(lián)系,使用平穩(wěn)口氣告知其家屬,并給予心理安慰。同時(shí)，進(jìn)行檢后隨訪，找出不足之處，即刻修改，最大限度滿足、服務(wù)好體檢人群。

超聲檢查的結(jié)果可靠與否和患者的自身因素也有一些密切的關(guān)系[2]。為避免健康體檢中此類原因?qū)е侣┱`診，在體檢前進(jìn)行簡單健康體檢指導(dǎo)。相關(guān)科室人員講解醫(yī)學(xué)常見病、多發(fā)病的知識(shí)，各項(xiàng)檢查的意義及檢查前的注意事項(xiàng)。

在針對(duì)超聲專業(yè)檢查自身特點(diǎn)(單獨(dú)操作,自成體系，缺少相互交流、相互審核等環(huán)節(jié) ,易出現(xiàn)漏誤診),除了配置先進(jìn)設(shè)備、改善工作環(huán)境外，調(diào)配5年以上臨床超聲工作者，確保具有堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),豐富診療經(jīng)驗(yàn),良好業(yè)務(wù)素質(zhì)。并且加強(qiáng)超聲醫(yī)生基本理論、基本技能培訓(xùn),規(guī)范檢查操作程序,提高超聲醫(yī)生綜合專業(yè)素質(zhì)和技能，使理論與實(shí)踐相結(jié)合,影像診斷與臨床相結(jié)合，做到圖像特征變化能說明臨床疾病的變化過程，疾病的臨床表現(xiàn)能體現(xiàn)圖像變化。切忌盲目對(duì)待同圖異病、同病異圖現(xiàn)象。這就要求超聲醫(yī)師要對(duì)體檢工作高度負(fù)責(zé)，重新自我提高，強(qiáng)化各級(jí)醫(yī)師職責(zé),制定完善的疑難病例會(huì)診、討論制度，竭盡全力，充分發(fā)現(xiàn)、挖掘每一幀聲像圖的信息。堅(jiān)持以患者利益為中心，努力鉆研業(yè)務(wù)，用精湛的技術(shù)、淵博的專業(yè)理論為患者提供準(zhǔn)確的超聲診斷。

因此，以人為本的現(xiàn)代服務(wù)理念應(yīng)貫穿于健康體檢的整個(gè)過程中,體檢人員應(yīng)主動(dòng)熱情，誠懇待人,微笑服務(wù)。檢查時(shí)，體檢者常需要暴露腹部、乳腺、下身等隱私部位，因此，體檢中心應(yīng)嚴(yán)密保護(hù)其隱私，盡量避免給體檢者帶來難堪，減少不必要的醫(yī)患糾紛，并注意異性診治的倫理問題[3]，檢查時(shí)要尊重體貼受檢者，態(tài)度和藹，檢查中及時(shí)解答患者的疑問，以滿腔的熱情為患者服務(wù)，嚴(yán)禁玩弄手機(jī)、接打電話及談?wù)撆c檢查無關(guān)的話題，醫(yī)務(wù)人員要培養(yǎng)良好的醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)，增強(qiáng)服務(wù)積極性、主動(dòng)性，給予體檢者必要的人文關(guān)懷和精神安慰[4]；用和藹可親的態(tài)度 熱情周到的服務(wù)，淵博的專業(yè)知識(shí)，精湛的診療技術(shù)，簡單、通俗、易懂的話語來解釋體檢者的疑問，想其所想，思其所思，以便取得體檢者的信任及支持。從業(yè)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)法律法規(guī),包括當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門法規(guī)及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院制度，知法懂法，做到依法行醫(yī),有法必依，依法必嚴(yán),用法制規(guī)范醫(yī)療活動(dòng)行為及操作流程,全面樹立質(zhì)量第一的觀念[5],用高度的責(zé)任心和優(yōu)良的專業(yè)技術(shù),得出客觀、全面、準(zhǔn)確、及時(shí)的報(bào)告。檢完后體檢中心應(yīng)該提供健康答疑,開展健康教育等，對(duì)可疑病例進(jìn)行檢后隨訪等。同時(shí)，也應(yīng)該加強(qiáng)健康體檢質(zhì)量管理,規(guī)范體檢流程?？傊挥腥矫?、多角度考慮，才能有效減少乳腺疾病漏誤診率，提高健康體檢質(zhì)量。

1 徐衛(wèi)頻．濱?？h農(nóng)村婦女宮頸癌和乳腺癌檢查分析．中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7：22-23.

2 王正濱，唐杰，楊斌，等主編.泌尿生殖系統(tǒng)疾病超聲診斷與鑒別診斷學(xué).第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.44.

3 王臻，赫光中，王剛，等.異性醫(yī)患診治的倫理探討.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2011， 24:601-602．

4 張寧莎.加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)， 2008，21:69-70．

5 邱玉蓮,孟慶春.全面加強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)量管理提高醫(yī)療保健服務(wù)水平.現(xiàn)代醫(yī)院,2004,4:54.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.21.044

054000 河北省邢臺(tái)市第三醫(yī)院超聲科

R 445.14

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1002-7386(2014)21-3310-02

2014-05-22)