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(河北省第七人民醫(yī)院骨科，河北 定州 073000)

膝關(guān)節(jié)滑膜病變引起的疼痛、腫脹、反復(fù)積液是骨科常見的難題之一，常見的致病原因包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、慢性感染、關(guān)節(jié)結(jié)核等，常需徹底清理增生滑膜以及壞死組織[1-2]。既往常規(guī)的開放手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較慢，容易遺留膝關(guān)節(jié)功能障礙。近年來隨著關(guān)節(jié)鏡器械普及及手術(shù)操作的熟練，我科開展關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)滑膜全切除術(shù)治療各種膝關(guān)節(jié)滑膜病變?nèi)〉昧艘欢ǖ男Ч?，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2011年8月至2013年8月我科診治的50例膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者為研究對象，入選患者均行關(guān)節(jié)鏡檢查及滑膜切除術(shù)，其中男21例，女29例，年齡35～71歲，平均(48.5±10.7)歲，病程0.2～10.1年，臨床癥狀包括關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，活動受限。查體可見髕上囊突出，浮髕試驗陽性或可疑陽性，MRI顯示膝關(guān)節(jié)大量積液并滑膜增厚，關(guān)節(jié)腔穿刺可抽出液體30～100 mL，患側(cè)股四頭肌萎縮。其中10例患者多次穿刺抽液，5例曾行激素注射治療，10例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，內(nèi)科規(guī)范治療6個月無明顯效果。術(shù)前擬診類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎10例，色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎11例，膝關(guān)節(jié)慢性感染2例，慢性非特異性滑膜炎13例，膝關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核5例，半月板損傷4例，不明原因3例。

1.2 治療方法

硬膜外麻醉，關(guān)節(jié)鏡鏡頭經(jīng)高位前外側(cè)入路，相關(guān)器械經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路，先按順序檢查整個膝關(guān)節(jié)。仔細(xì)觀察關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜增生情況，然后用刨削器切除膝前室增生滑膜、脂肪墊；根據(jù)需要另行外上、內(nèi)后、外后入路徹底清除病變滑膜，保留關(guān)節(jié)囊纖維層，射頻汽化儀徹底止血。術(shù)后將患肢全長用彈力繃帶包扎，放置引流管48～72 h，不持續(xù)灌洗。術(shù)后2～5 d進(jìn)行股四頭肌等長收縮、直腿抬高練習(xí)，術(shù)后7 d CPM鍛煉，雙拐患肢部分負(fù)重下床活動，逐漸增加運(yùn)動量直至患肢完全負(fù)重；嚴(yán)重患者術(shù)后合理應(yīng)用抗生素治療，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者術(shù)后繼續(xù)正規(guī)抗類風(fēng)濕治療，結(jié)核患者正規(guī)抗結(jié)核治療，并適當(dāng)延長引流時間及鍛煉時間。

1.3 術(shù)后評估

術(shù)后隨訪12個月，記錄術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，關(guān)節(jié)活動情況以及影像學(xué)檢查評估療效。優(yōu)秀：關(guān)節(jié)術(shù)后腫脹、疼痛消失，或用力后僅有輕度疼痛，膝關(guān)節(jié)活動正常，影像學(xué)結(jié)果正常；良好：平時良好，步行2 000 m或小體力勞動后膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等不適，關(guān)節(jié)活動范圍為正常關(guān)節(jié)的80%，影像學(xué)檢查顯示關(guān)節(jié)間隙輕度狹窄，但未見明顯骨質(zhì)破壞；無效：術(shù)后關(guān)節(jié)持續(xù)腫脹、疼痛，其活動度低于正常關(guān)節(jié)的80%，影像學(xué)檢查關(guān)節(jié)間隙狹窄，有骨質(zhì)破壞。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

依據(jù)關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)合滑膜組織病理檢查結(jié)果，術(shù)后10例患者更正臨床診斷，詳見表1。所有傷口均一期愈合，無下肢深靜脈血栓、感染、血管神經(jīng)損傷、積血、骨筋膜室綜合征等發(fā)生。浮髕試驗術(shù)后陰性，術(shù)后2～5 d膝關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹逐步消退。出院后所有患者均獲得隨訪，6例色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎，2例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，1例慢性非特異性滑膜炎，1例滑膜結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)，其余患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能均獲得顯著改善，總有效率80.0%，見表1。

3 討論

膝關(guān)節(jié)滑膜炎病因較多，早期的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗室檢查特異性較差，鑒別診斷困難[3]。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可通過觀察鏡放大觀察關(guān)節(jié)腔面滑膜組織病變情況，鏡下特異表現(xiàn)有利于診斷不同滑膜炎癥及病變的診斷，例如色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎患者滑膜呈絨毛狀、結(jié)節(jié)狀增生，可有黃色色素沉著[4]；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者滑膜增生呈葡萄狀，軟骨邊緣或半月板可見增生血管翳；滑膜結(jié)核除典型特征外，關(guān)節(jié)腔可見白色小米粒游離體；痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見小結(jié)晶體。對于部分病變不典型的可在術(shù)中活檢，例如滑膜結(jié)核早期、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎等，本次研究中10例患者術(shù)后更正診斷，提示關(guān)節(jié)鏡結(jié)合術(shù)中冰凍切片有利于明確診斷并及時選擇合理的治療方案。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性滑膜炎等疾病均以滑膜損傷為共同途徑，滑膜組織既是產(chǎn)生炎癥反應(yīng)因子的部位，也是炎癥反應(yīng)的靶器官。慢性非特異性滑膜炎多因機(jī)械性因素引起，包括滑膜擠夾癥、滑膜皺襞綜合征等等，鏡下切除局部病變滑膜后，一般可獲得滿意的療效，復(fù)發(fā)率較低。本次研究中16例確診的非特異性滑膜炎手術(shù)總有效率為93.4%，與其他學(xué)者研究相符[5]，提示關(guān)節(jié)鏡治療非特異性滑膜炎效果肯定。影響關(guān)節(jié)鏡治療特異性滑膜病變的因素較多，而且術(shù)后應(yīng)根據(jù)診斷配合藥物治療。本次研究中1例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，1例滑膜結(jié)核效果不佳，原因在于患者認(rèn)為手術(shù)已改善關(guān)節(jié)功能，術(shù)后未繼續(xù)抗類風(fēng)濕、抗結(jié)核治療，導(dǎo)致效果不佳[6]。另外1例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者效果不佳可能與病程較長，術(shù)前關(guān)節(jié)病變較重有關(guān)。因此，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核患者行關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，應(yīng)選擇早期關(guān)節(jié)腔無明顯狹窄、骨質(zhì)破壞較少的患者進(jìn)行手術(shù)，而且術(shù)后需針對原發(fā)疾病繼續(xù)治療[7]。關(guān)節(jié)鏡治療色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎效果一般，雖然我們在術(shù)前根據(jù)MRI定位避免遺漏，但術(shù)后復(fù)發(fā)率仍較高。有學(xué)者認(rèn)為影響色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎療效因素包括彌漫型，術(shù)后未放療或者放療總劑量不夠等因素[8]。Nassar等[9]采用關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)外放療治療彌漫型色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎，隨訪27個月無患者復(fù)發(fā)。因此，對于關(guān)節(jié)鏡下觀察彌漫型色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎應(yīng)常規(guī)放療降低復(fù)發(fā)率。

表1 膝關(guān)節(jié)滑膜炎病理診斷及療效分析

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)可徹底切除病變的滑膜組織，具有手術(shù)過程損傷小、患者耐受性高、術(shù)后早期可活動等優(yōu)勢，而且有利于明確診斷，為術(shù)后針對不同病因治療提供參考。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李文輝,許建中,王義生,等.關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)滑膜疾病治療[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志,2010,24(5):500-501.

[2] 高 俊,高春生,郭亞洲,等.關(guān)節(jié)鏡下診斷和治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎的臨床分析[J].臨床和實(shí)驗醫(yī)學(xué)雜志,2013,12(9):678-679.

[3] Shen HL，Xia Y，Li P，et al.Arthroscopic operations in knee joint with earlystage tuberculosis[J].Arch Orthop Trauma Surg，2010， 3:357-361.

[4] 孫笑非,林建寧,阮狄克,等.關(guān)節(jié)鏡下診治膝關(guān)節(jié)色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2009,9(2):128-130.

[5] 仲文軍,王 恒,阮子平,等.膝關(guān)節(jié)疾患的關(guān)節(jié)鏡診斷和微創(chuàng)治療[J].中華全科醫(yī)學(xué),2011,9(2):209-210.

[6] 高天君，楊達(dá)宇.關(guān)節(jié)鏡下病灶清除治療膝關(guān)節(jié)結(jié)核性滑膜炎[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2012,21(2):134-135,138.

[7] 黃洪波，易守紅，郭 林，等.156 例膝關(guān)節(jié)結(jié)核臨床流行病學(xué)特征及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)療效分析[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2013,22(1):21-24.

[8] 劉 東，李 棋，蔣 勰，等.關(guān)節(jié)鏡下和/或切開治療膝關(guān)節(jié)彌漫型色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎療效分析[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2012,26(5):518-521.

[9] Nassar WA,Bassiony AA,Elghazaly HA.Treatment of diffuse pigmented villonodular of the knee with combined surgical and radio synovectomy[J].HSS J,2009,5(1):19-23.