王 永 劉 勇 朱寶山

慢性肺源性心臟病(chronic pulmonary heart disease, CPHD) 是各種不同病因損傷了肺的正常結(jié)構(gòu)和功能，引起右心受損的一種心臟疾病。急性加重的誘因以感染、炎癥反應、低氧血癥及酸堿平衡失調(diào)為主[1]。CPHD急性加重期(acute exacerbation of CPHD, AECPHD)患者常常伴有呼吸衰竭、心力衰竭，雙水平氣道正壓通氣(bi-level positive airway pressure, BiPAP)已經(jīng)廣泛用于治療呼吸衰竭患者，并可明顯降低氣管插管的使用率和患者的病死率[2]。為此我們在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用BiPAP呼吸機治療AECPHD患者，取得了較好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、研究對象

1. 納入與排除標準: 入選標準：①因AECPHD入院者，診斷均符合1998年第三次全國呼吸病會議修訂的診斷標準；②合并Ⅱ型呼吸衰竭，動脈血氧分壓(PaO2)<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mmHg[3]；③合并心力衰竭(heart failure, HF)，左心衰竭：有勞力性呼吸困難、咳嗽、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、心臟擴大、肺底濕啰音、奔馬律和肺靜脈瘀血，右心衰竭：靜脈壓升高、肝臟腫大、體位性水腫，美國紐約心臟協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅲ～Ⅳ級；④能自主排痰；⑤拒絕接受有創(chuàng)通氣但可以接受雙水平氣道正壓通氣治療。

排除標準：①面部損傷、畸形，近期面部手術(shù)史；②嚴重難以糾正的心律失常；③并發(fā)氣胸、嚴重肺大皰；④上呼吸氣道機械性梗阻影響通氣者，吞咽反射不正常容易誤吸者；⑤意識不清、自主呼吸微弱；⑥嚴重的胃腸道脹氣，近期上腹部手術(shù)；⑦上消化道嚴重出血者。

2. 一般資料: 92例AECPHD均為本科住院患者，按1︰1比例隨機分成治療組和對照組。治療組46例，其中男性28例，女性18例，年齡56～78歲，平均65.8±6.7歲。病程5～13年，平均8.6±2.7年。NYHA心功能分級：Ⅲ級25例，Ⅳ級21例。合并心律失常25例，肺性腦病9例，電解質(zhì)紊亂28例。對照組46例，其中男性29例，女性17例，年齡55～76歲，平均65.5±5.7歲。病程5～12年，平均8.5±2.7年。NYHA心功能分級：Ⅲ級24例，Ⅳ級22例。合并心律失常24例，肺性腦病10例，電解質(zhì)紊亂27例。治療組和對照組在年齡、性別、病程、NYHA心功能分級、合并癥、心率(HR)、呼吸頻率(RR)及血氣分析等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1、4、5。

二、研究方法

1. 治療方法: 兩組均給予常規(guī)綜合治療，控制呼吸道感染、根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果應用敏感抗生素，給予營養(yǎng)支持、糾正酸堿失衡及水、電解質(zhì)紊亂、解痙平喘、止咳祛痰、改善通氣功能，應用利尿劑、洋地黃以及擴血管藥物等。在此基礎(chǔ)上，對照組給予持續(xù)低流量吸氧(1～2 L/min)，治療組加用美國偉康公司提供的Harmony BiPAP呼吸機，將適合患者的面罩與呼吸機相連，并用頭帶固定于頭部。通氣模式選擇為壓力支持通氣(pressure suppport ventilation, PSV)+呼氣末正壓(exhale positive airway pressure, PEEP)。參數(shù)設(shè)置：自主呼吸/時間切換(S/T)，備用呼吸頻率16～20次/min，吸氣相正壓(inhale positive airway pressure, IPAP)10～20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，呼氣相正壓(positive and expiratory pressur, EPAP)2～6 cmH2O，吸氧流量2～3 L/min，通氣時間：前48 h均持續(xù)通氣，以后每天間斷使用8～16 h，CO2潴留者在面罩處加單向閥避免重復呼吸。

表1 兩組一般臨床資料比較

2. 觀察指標: 全部患者治療前后進行胸部X線片、心電圖、血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、纖維蛋白原(Fb)等檢查，用彩色超聲掃描儀測量射血分數(shù)(EF)。每天記錄臨床癥狀(咳嗽、咯痰、呼吸困難、紫紺)、體征(生命體征、右心功能不全體征及肺部啰音情況)及尿量，并觀察相關(guān)不良反應。在治療前、治療后2 h、24 h及72 h檢測血氣指標，分析動脈血氧飽和度(SaO2)、PaO2、PaCO2及pH值。

3. 療效判斷標準: ①顯效：心功能改善2級及以上，RR、HR明顯下降，血氣分析指標，明顯改善，咯嗽、咯痰、呼吸困難、心悸及水腫等癥狀體征明顯改善；②有效：心功能改善1級，RR、HR下降，血氣分析、咯嗽、咯痰、呼吸困難、心悸及水腫等癥狀體征有不同程度改善；③無效：心功能、血氣分析、咳嗽、咯痰、呼吸困難、心悸及水腫等癥狀體征無改善，甚至惡化、死亡[4]?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計學方法

結(jié) 果

一、兩組治療效果比較

治療組顯效率為52.2%(24/46)，總有效率為93.5%(43/46)，對照組顯效率為30.4%(14/46)，總有效率為76.1%(35/46)，兩組治療效果對比(χ2=7.303，P=0.026)差異有統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 兩組治療效果比較[n(%)]

二、兩組治療前后心功能分級比較

治療前兩組心功能分級比較(χ2=0.044，P=0.834)差異無統(tǒng)計學意義，治療后兩組心功能分級比較(χ2=8.249，P=0.041)差異有統(tǒng)計學意義，治療組治療前后心功能分級比較(χ2=54.140，P=0.000)差異有統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 兩組治療前后心功能分級比較[n(%)]

三、兩組治療前后生命體征比較

治療后2 h、24 h及72 h治療組與對照組HR、RR比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表4。

四、兩組治療前后血氣分析比較

治療后2 h、24 h及72 h治療組與對照組PaO2、PaCO2、pH及SaO2比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表5。

五、兩組住院天數(shù)比較

治療組住院天數(shù)為10.8±1.5 d，對照組為14.3±2.3 d，治療組住院天數(shù)與對照組相比(t=8.603，P=0.000)，住院天數(shù)明顯縮短。

六、不良反應

兩組均未出現(xiàn)嚴重的不良反應，兩組治療前后肝腎功能、血尿常規(guī)及血糖差異無統(tǒng)計學意義。治療組治療72 h后有3例患者臨床癥狀無明顯改善，2例患者治療120 h后癥狀逐漸減輕，1例患者治療無效，改用氣管插管進行有創(chuàng)通氣，通氣3 d后死亡。對照組11例經(jīng)過常規(guī)治療呼吸癥狀無明顯改善，治療72 h后無效，改用氣管插管進行有創(chuàng)通氣，平均通氣時間7.9±1.8 d，其死亡6例。治療組2例患者出現(xiàn)輕度腹脹，休息后腹脹減輕。4例患者因面罩壓迫感面部不適，調(diào)整面罩松緊后不適感消失。

表4 兩組治療前后生命體征比較

表5 兩組治療前后血氣分析比較

討 論

CPHD是呼吸內(nèi)科的常見病、多發(fā)病，嚴重威脅人民群眾的身體健康，易發(fā)生在年齡較大、抵抗力低的患者，常常合并呼吸衰竭、心力衰竭，繼而引起其他重要臟器不可逆的缺氧代謝性損害，病情兇險，預后差，不及時采取有效措施搶救可危及生命。CPHD患者因缺氧、二氧化碳潴留導致肺泡毛細血管破壞，肺部血管收縮、痙攣、狹窄，紅細胞繼發(fā)性增多，血液黏稠度增高，肺循環(huán)阻力增加，形成肺動脈高壓，右心室后負荷加重，右心室肥厚、擴張，導致右心衰竭[5]。回心血量減少，左心排出量下降，左心室收縮功能減弱，出現(xiàn)全心衰竭。

缺氧和極度呼吸困難是最致命的威脅，因此糾正低氧血癥是搶救成功的關(guān)鍵，在搶救中及時提供機械通氣進行呼吸支持具有重要意義[6]。經(jīng)面罩BiPAP是一種壓力輔助通氣，能較大程度發(fā)揮患者自主呼吸功能的模式，具有無創(chuàng)和并發(fā)癥少的優(yōu)點，其治療急性呼吸衰竭已廣泛應用于臨床，并取得滿意效果。BiPAP是目前最常用的無創(chuàng)通氣模式，呼吸機在吸氣時相產(chǎn)生較高壓力來幫助克服氣道阻力及肺、胸廓的彈性回縮力，減少呼吸做功[7]；呼氣時相產(chǎn)生較低壓力來對抗內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)。BiPAP治療AECPHD可以減少回心血量，降低心臟前后負荷，減少呼吸肌做功，降低心肌耗氧量，改善肺部氣體分布，使通氣-血流比值更加合理，呼氣相正壓可以防止肺泡的萎陷，有利于氣體交換，從而糾正缺氧及二氧化碳潴留[8]。

本研究顯示，治療組AECPHD患者經(jīng)使用BiPAP呼吸機治療后，HR、RR、PaCO2、pH值均明顯下降，住院天數(shù)縮短，PaO2、SaO2明顯上升，與對照組差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。與此同時，改善了患者的呼吸困難等癥狀，強迫端坐位減輕，紫紺消失，反常呼吸消失，24 h內(nèi)呼吸衰竭、心功能不全基本糾正。治療組總有效率93.5%(43/46)明顯高于對照組76.1%(35/46)。早期應用BiPAP呼吸機治療AECPHD患者，可防止病情惡化、避免了氣管插管，降低了病死率。還避免了有創(chuàng)通氣損傷氣道及呼吸機相關(guān)肺炎，患者也能夠自主進食，同時也防止了有創(chuàng)通氣帶來的呼吸機撤機困難，并減少了機械通氣時間，縮短了住院時間。

BiPAP呼吸機治療AECPHD具有操作簡單、容易掌握、痛苦小、住院時間短等優(yōu)點，可作為早期治療AECPHD的一種安全有效的方法。

參 考 文 獻

1 朱伯金. 血必凈輔助治療慢性肺心病72 例效果觀察[J]. 右江民族醫(yī)學院學報, 2010, 32(5): 694-695.

3 王 永, 魏慶娟. 無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭臨床觀察[J]. 國際呼吸雜志, 2008, 28(19): 1178-1181.

4 王 永, 朱寶山, 劉 勇. 雙水平氣道正壓通氣治療老年重度充血性心力衰竭臨床研究[J]. 廣東醫(yī)學, 2012, 33(19): 2927-2930.

5 孫 勇. 無創(chuàng)通氣對慢性肺源性心臟病心肺功能的影響[J]. 臨床肺科雜志, 2007, 12(4): 360-361.

6 王發(fā)治, 張學紅, 王建平. 無創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣聯(lián)合真武湯加減治療慢性肺源性心臟病右心功能不全30例[J]. 中醫(yī)研究, 2012, 25(12): 11-13.

7 Navalesi P, Costa R, Ceriana P, et al. Non-invasive ventilation in chronic obstructive pulmonary disease patients: helmet versus facial mask[J]. Intensive Care Med, 2007, 33(1): 74-81.

8 朱德興, 羅澤波, 張宇璞. 無創(chuàng)正壓通氣技術(shù)在治療肺源性心臟病合并Ⅱ型呼吸衰竭中的臨床應用[J]. 實用心腦肺血管病雜志, 2013, 21(4): 103-104.