李琴贊 司倩 劉敬

·論著·

瘢痕子宮妊娠的分娩方式研究

李琴贊 司倩 劉敬

目的探討瘢痕子宮妊娠的分娩方式。方法206例住院分娩孕婦，根據其入院后生產方式的不同分2組瘢痕子宮陰道試產組106例；瘢痕子宮直接剖宮產組100例。觀察2組出血情況，住院時間，新生兒阿氏評分，產褥熱發(fā)生情況。結果陰道試產組106例，成功分娩73例。陰道試產成功率68.8%。瘢痕子宮陰道分娩組出血量、住院天數和產褥熱發(fā)生率與剖宮產組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。結論對患者進行綜合評估，對于有試產條件的孕婦，嚴格按照陰道試產的原則，制定個體化方案，嚴密監(jiān)測產程，做好監(jiān)護和護理，最大限度的減少剖宮產，降低了剖宮產率，提高了產科質量。

瘢痕子宮;剖宮產;分娩方式

近年來，由于社會人文因素的影響、醫(yī)患關系的緊張、醫(yī)療風險的增加以及追求社會效益等因素，致使剖宮產手術指征的放寬，剖宮產率有所上升。由于我國近幾年放寬了計劃生育政策，使得再次妊娠的人數增多，以瘢痕子宮為手術指征者占剖宮產原因的首位或次位，瘢痕子宮容易發(fā)生破裂造成嚴重后果，選擇何種分娩方式才最恰當，是患者和產科醫(yī)生共同面臨的棘手問題[1]。剖宮產對孕婦來講不但增加了醫(yī)療風險，更是一種傷害。如能對瘢痕子宮再次妊娠產婦進行系統的圍產期保健，利用B超準確估計妊娠期子宮瘢痕愈合情況，對瘢痕子宮孕婦進行篩選，正確判斷試產的適應證，嚴密監(jiān)測產程，掌握及時剖宮產指征，瘢痕子宮再次妊娠進行陰道分娩是安全可行的。并降低了剖宮產率。對我院剖宮產再次妊娠的206例孕婦進行回顧性分析。并與直接剖宮產組進行比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年12月至2012年7月剖宮產再次妊娠住院分娩孕婦206例，年齡23～38歲，平均年齡29歲。孕周36～41周；孕周<37周12例，37～40周186例，40～41周8例；孕次為2～3次，產次均為1次。年齡、孕周、孕產次差異無統計學意義(P>0.05)。距上次剖宮產后妊娠的時間均大于2年，均無其他內外科合并癥。根據其入院后生產方式的不同分2組進行分析。206例中其中瘢痕子宮陰道試產組106例，12例有陰道試產史。因產程過程異常而中轉剖宮產。10例為三胎有陰道分娩史，其余為胎兒窘迫11例，羊水過少14例，子癇前期4例。巨大兒4例共54例，單純社會因素及臍繞頸剖宮產者40例。瘢痕子宮直接剖宮產組100例，巨大兒8例，胎兒窘迫11例，羊水過少18例骨盆狹窄6例。合并內科疾病3例共46例，社會因素及臍繞頸46例。

1.2 適應證

1.2.1 陰道試產適應證：①前次剖宮產為子宮下段橫切口，無晚期產后出血、感染；B超提示子宮下段瘢痕厚度達0.3 cm以上；②此次妊娠距上次剖宮產間隔2年以上；③未出現新的剖宮產指征；④骨盆內外徑測量正常，估計胎兒體 量3 500 g以下；⑤宮頸成熟良好,無頭盆不稱;胎頭已入盆；⑥患者愿意接受試產并了解陰道分娩和再次剖宮產的利弊；

1.2.2 再次剖宮產組適應證：①剖宮產術后感染或者瘢痕壓痛愈合不良；②與本次妊娠間隔時間短(2年以內)；③前次手術指征依然存在或出現新的手術指征；④前次剖宮產為古典式子宮切口，子宮下段縱切口或切口不詳者；⑤孕婦及家屬拒絕試產；⑥產程進展緩慢，可疑先兆子宮破裂。

1.3 方法

1.3.1 陰道試產組:所選病例符合陰道試產的適應癥，均是自然發(fā)動宮縮，不合并產科合并癥，具備正常陰道試產的條件，臨產后由經驗豐富的助產醫(yī)護人員全程予以陪伴，備心電監(jiān)護儀予孕婦隨時監(jiān)測生命體征，胎心監(jiān)護儀予以胎兒隨時監(jiān)測，全程禁用縮宮素、米索前列醇等加強宮縮的藥物，可適當給予地西泮、杜冷丁等鎮(zhèn)靜藥物予以適當休息及調整宮縮，可行人工破膜加速產程進展，第二產程禁用人工加腹壓及任何加壓的方法，可行側切，適當應用產鉗縮短第二產程，一旦出現異常情況，立即轉為剖宮產。

1.3.2 剖宮產組：所選病例符合剖宮產組的的適應癥，常規(guī)方法進行子宮下段剖宮產手術，手術過程及術后護理與其他剖宮產無區(qū)別。

1.4 觀察指標 觀察2組出血情況，住院時間，新生兒阿氏評分，產褥熱發(fā)生情況。

2 結果

2.1 陰道試產情況 陰道試產組106例，成功分娩73例。陰道試產成功率68.8%。其中12例陰道助產。產后探查宮腔未發(fā)現1例子宮破裂，出血量為150～350 ml。未出現產后發(fā)熱情況。住院天數3～5 d，平均天數3.5 d。新生兒中有4例36周早產，因各器官發(fā)育尚成熟，新生兒早產評分在36～37周左右。體重都大于2 500 g，新生兒Apgar評分8～10分， 無新生兒窒息。行母嬰同室，試產過程中改行剖宮產33例，其中胎兒窘迫9例，因不能忍受宮縮痛給予無痛分娩 后因 產程延長6例。出現產程停滯6例，家屬因恐懼子宮破裂要求改行手術8例，先兆子宮破裂1例，頭位難產2例。出血量為150～400 ml。

2.2 剖宮產情況 100例擇期剖宮產手術患者，前次手術指征仍存在者22例，以單純瘢痕子宮為手術指征者46例，合并羊水過少者26例，胎膜早破者8例，術式為子宮下段剖宮產術。困難手術者8例。產后出血者4例。出血量為200～700 ml。術后36例出現產褥熱，吸熱，住院天數5～7 d，平均5.5 d。新生兒中8例為36周早產，行母嬰同室。新生兒Apgar評分8～10分，無新生兒窒息。

2.3 2組觀察指標比較 瘢痕子宮陰道分娩組出血量、住院天數和產褥熱發(fā)生率與剖宮產組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。新生兒的阿氏評分差異無統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組觀察指標比較

表1 2組觀察指標比較

組別出血量(ml)住院天數(d)產褥熱[例(%)]新生兒阿氏評分(分)陰道試產組(n=106)200±1203.5±1.108.0±1.0剖宮產組(n=100) 300±160*5.5±1.2*36(36.0)*8.0±2.1

注：與陰道試產組比較，*P<0.05

3 討論

陰道分娩本身是一個正常，自然，健康的 過程。產婦及胎兒具有完成分娩的能力。雖然經歷分娩陣痛，但痛并快樂著。我們一定要重視支持和保護分娩的正常性。為孕產婦提供合理地，合適的分娩服務模式。避免不必要的干預，大多數孕婦都能順利分娩。況且隨著生活水平的提高，孕產婦對知識的渴望以及對子代的智商，情商的要求逐漸上升。不再盲目的生兒育女，而是計劃懷孕，合理營養(yǎng)，優(yōu)化妊娠。但受社會人文因素及諸多因素的影響，首次妊娠的剖宮產逐年增加，隨著二胎指標的放開，社會老齡化問題，致使剖宮產再次妊娠人次也在增加。由于缺乏瘢痕子宮瘢痕愈合情況的證據以及恐懼發(fā)生子宮破裂而帶來醫(yī)療糾紛。醫(yī)生在交代病情時，還是以剖宮產為主。所以造成瘢痕子宮成為了剖宮產的一個指征，從而增加了醫(yī)療風險。

本研究結果顯示：瘢痕子宮陰道試產組與剖宮產組相比較，前者具有明顯優(yōu)勢，大大減少了對孕婦的損傷以及手術并發(fā)癥的發(fā)生，減少了產后出血，出血量在150～350 ml。產后感染，產褥熱的發(fā)生，產褥熱發(fā)生人數減少住院天數及經濟費用，平均住院天數3～5 d。 對新生兒阿氏評分上無明顯差異。反而陰道分娩其分娩過程中子宮有規(guī)律的收縮，能使胎肺得到鍛煉，有利于出生后呼吸的建立，促進肺成熟，而很少發(fā)生肺透明膜病；分娩時宮縮和產道的擠壓作用，可將胎兒呼吸道內的羊水和黏液排擠出來，使新生兒濕肺和吸入性肺炎的發(fā)生率極大減少；免疫球蛋白G(IgG)在自然分娩過程中可由母體傳給胎兒，而剖宮產兒缺乏這一獲得抗體的過程，因而陰道分娩的新生兒具有更強的抵抗力[2]。陰道試產的風險就是潛在子宮破裂。據報道：瘢痕子宮再次妊娠經陰道分娩,子宮破裂危險性增加0.27%,圍生兒死亡增加0.14%,子宮切除增加0.3%;同時瘢痕子宮剖宮產又是導致產后出血的重要因素[3]。早在1916年,Graigin首先提出了“一次剖宮產,永遠剖宮產”觀點。現代產科的進步激勵著產科學者重新評價Graigin的格言。美國婦產科學會研究表明,在剖宮產史孕婦陰道試產中,前次剖宮產術式為子宮經典切口或T形切口者,子宮破裂率為4%～9%;子宮下段縱切口者子宮破裂率為1%～7%;而子宮下段橫切口者,子宮破裂率僅為0.1%～1.5%[3,4]。而現在采取的切口均為子宮下段橫切口，且隨著科學技術的發(fā)展，手術技術的提高以及抗生素的不斷更新，使子宮切口能很好愈合。利用宮腔鏡及B超能準確的估計下段瘢痕愈合情況。

本研究資料在對有陰道分娩要求的產婦，在孕期建立高危檔案，如有條件可在孕前行宮腔鏡檢查，對子宮瘢痕做詳細評價，懷孕后系統檢查，詳細詢問上次剖宮產情況，是否試產，手術原因，手術過程情況，有無切口延長，術后恢復情況，本次妊娠骨產道，軟產道情況，胎兒大小，宮頸成熟度，胎方位等適合陰道分娩的條件。 做頭盆評分，宮頸成熟度評分，入院宣教，詳細了解分娩過程， 臨產后由經驗豐富的助產醫(yī)護人員全程予以陪伴，備心電監(jiān)護儀予孕婦隨時監(jiān)測生命體征，胎心監(jiān)護儀予以胎兒隨時監(jiān)測，全程禁用縮宮素，米索前列醇等加強宮縮的藥物，可行人工破膜加速產程進展，第二產程禁用人工加腹壓及任何加壓的方法，可行側切，適當應用產鉗縮短第二產程，產后探查子宮瘢痕情況，無1例子宮破裂發(fā)生[4-6]。所以瘢痕子宮陰道分娩是可行的。況且在衛(wèi)生部加大力度要求降低剖宮產率的前提下，瘢痕子宮的剖宮產率下降尤為重要。也是婦產科醫(yī)師的共同心聲。

綜上所述，瘢痕子宮陰道分娩是可行的。本文106例陰道試產者，73例成功分娩，試產成功率68.8%。因此，婦產科醫(yī)師要對患者進行多方面的評估，綜合考慮，對于有試產條件的孕婦提供陰道分娩的機會，做好心理指導，增強自信心，嚴格按照陰道試產的原則，制定個體化方案，嚴密監(jiān)測產程，做好監(jiān)護和護理，最大限度的減少剖宮產，降低剖宮產率，提高產科質量。促進圍產醫(yī)學的發(fā)展[8]。

1 余常春,鐘克榮.疤痕子宮再次妊娠分娩220例分析.中外醫(yī)療,2011,30:4-5.

2 鄧文英.瘢痕子宮妊娠分娩方式分析.基層醫(yī)學論壇,2009,13:428-429.

3 陳廉,張瀟瀟.瘢痕子宮妊娠分娩時機及分娩方式選擇.中國實用婦科與產科雜志,2010,16:594-596.

4 楊郁.瘢痕子宮再妊娠分娩方式的選擇.中國當代醫(yī)藥，2011,18:170-171..

5 李林，徐華英.瘢痕子宮分娩方式的研究進展.中國社區(qū)醫(yī)師,2010,12:11-12.

6 孫愛芹.瘢痕子宮再妊娠分娩方式探討.中國實用醫(yī)藥，2011,6:100-101.

7 王愛云，文娟.剖宮產后再次妊娠分娩方式的臨床探討.基層醫(yī)學論壇，2011,15:410-411.

8 馬雨珊，李芬.瘢痕子宮105例妊娠分娩方式的探討.中國婦幼健康研究，2011,22:71-73.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.08.021

053000 河北省衡水市桃城區(qū)婦幼保健院

R 714.2

A

1002-7386(2014)08-1175-03

2013-12-11)