朱德慧

·護(hù)理研究·

腦卒中患者住院期間全程康復(fù)護(hù)理研究

朱德慧

目的探討全程康復(fù)護(hù)理對腦卒中患者的護(hù)理效果。方法選取急性腦卒中患者200例，隨機(jī)分為2組，其中觀察組120例，采用常規(guī)護(hù)理加康復(fù)護(hù)理；對照組80例，常規(guī)護(hù)理同時(shí)自我鍛煉。住院結(jié)束后對2組患者根據(jù)五級20項(xiàng)ADL評定方法進(jìn)行評分，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果隨訪評分后統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果顯示，2組護(hù)理前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，護(hù)理后統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論全程康復(fù)護(hù)理可以有效促進(jìn)患者功能康復(fù)，降低傷殘發(fā)生，值得進(jìn)一步研究。

關(guān)鍵詞；腦卒中；康復(fù)護(hù)理

腦卒中分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中，是嚴(yán)重危害人類健康和生命安全的疾病。其病理特點(diǎn)是大腦局部血液循環(huán)障礙引起病變周圍腦細(xì)胞缺血缺氧、水腫壞死，引發(fā)肢體功能障礙，嚴(yán)重者危及生命導(dǎo)致死亡。腦卒中不僅給患者帶來極大痛苦，給家庭及社會(huì)也帶來沉重負(fù)擔(dān)。本文研究通過住院期間全程康復(fù)護(hù)理提高腦卒中的治療水平、降低腦卒中的致殘率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2012年6月首次入住神經(jīng)內(nèi)科經(jīng)CT或MRT確診的腦卒中患者200例，其中腦出血67例，腦梗死133例，男132例，女68例；平均年齡(62.5±17.2)歲。隨機(jī)分為觀察組(n=120)和對照組(n=80)，對照組不指導(dǎo)，自己進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練，觀察組由經(jīng)過專業(yè)康復(fù)技能培訓(xùn)的護(hù)士采取面對面方式，講述康復(fù)鍛煉重要性，對患者意識水平、身體狀況、四肢肌力、語言功能等進(jìn)行評估，確定肢位的擺放、肢體功能活動(dòng)、語言康復(fù)訓(xùn)練及日常生活活動(dòng)訓(xùn)練的時(shí)機(jī)，有針對性的制定個(gè)性化康復(fù)護(hù)理計(jì)劃。在入院后出院前根據(jù)五級20項(xiàng)ADL評定方法對患者進(jìn)行功能評估。2組患者治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) 。

1.2 入選條件 (1)經(jīng)CT或MRT證實(shí)符合腦出血或者栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)； (2) 肌力檢查大于等于2級；(3)意識清楚，生命體征平穩(wěn)；(4)知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)嚴(yán)重肺、肝、腎損害者及心力衰竭、心肌梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥;(2)意識障礙,不能配合康復(fù)訓(xùn)練和檢查者；(3)腦出血開顱手術(shù)患者；(4)蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦干和小腦出血的患者；(5)精神病患者。

1.4 常規(guī)治療護(hù)理方法 常規(guī)治療急性期符合溶栓條件進(jìn)行溶栓、脫水降低顱內(nèi)壓、適當(dāng)控制血壓，營養(yǎng)神經(jīng)、防治各種并發(fā)癥及對癥治療。具體操作：臥床休息，持續(xù)吸氧每分鐘2～5 ml，頭部放置冰袋或者冰帽，對昏迷或者痰多者定時(shí)吸痰保持呼吸道通暢，20%甘露醇150 ml，每8小時(shí)1次;速尿20 mg，每8小時(shí)1次?？刂蒲獕涸?50/90 mm Hg左右。定時(shí)翻身拍背協(xié)助排痰防止褥瘡發(fā)生。對照組常規(guī)護(hù)理同時(shí)不進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)自己鍛煉，觀察組采用常規(guī)護(hù)理加康復(fù)護(hù)理、指導(dǎo)專業(yè)康復(fù)訓(xùn)練。

1.5 康復(fù)護(hù)理 康復(fù)可促進(jìn)大腦循環(huán)，促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)重組代償，建立新的功能指揮系統(tǒng)[1]。腦卒中康復(fù)訓(xùn)練在發(fā)病早期體位護(hù)理就應(yīng)進(jìn)行，在不影響臨床搶救為前提，只要患者神志清楚，生命體征平穩(wěn)，病情不再發(fā)展，即可進(jìn)行康復(fù)治療和護(hù)理?？祻?fù)過程中，應(yīng)遵循先大關(guān)節(jié)后小關(guān)節(jié)、先近端后遠(yuǎn)端的原則，而肢體康復(fù)早期以功能位肢位介入為主，隨著治療進(jìn)展，逐步進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)訓(xùn)練、精細(xì)動(dòng)作分離訓(xùn)練。

1.5.1 心理康復(fù)：醫(yī)護(hù)人員鼓勵(lì)患者接受現(xiàn)實(shí)，樹立信心，建立對醫(yī)務(wù)人員的信賴感。根據(jù)康復(fù)計(jì)劃告知患者及家屬康復(fù)訓(xùn)練的目標(biāo)和要求，明白康復(fù)訓(xùn)練是循序漸進(jìn)的過程，要主動(dòng)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。家屬心理同樣重要，要以積極的心態(tài)幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；要對患者患肢進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，防止失用綜合征發(fā)生；細(xì)心觀察病情變化，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者功能障礙加重時(shí)，要及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。通過醫(yī)務(wù)人員、家屬及陪護(hù)人員的積極參與,使患者處于興奮狀態(tài)和良好的情緒,調(diào)動(dòng)起患者的主觀能動(dòng)性,以樂觀、自信的心理狀態(tài),積極配合治療,從而達(dá)到最佳的治療效果[2]。

1.5.2 康復(fù)方法指導(dǎo)：腦卒中運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的神經(jīng)學(xué)基礎(chǔ)是神經(jīng)細(xì)胞的再生和中樞神經(jīng)的可塑性 。上肢以手為中心，屈肌優(yōu)勢，下肢以髖關(guān)節(jié)為中心，伸肌優(yōu)勢，為防止痙攣模式的出現(xiàn),臥床期患者肢體應(yīng)取其拮抗位放置,即上肢諸關(guān)節(jié)全部伸展,下肢諸關(guān)節(jié)全部屈曲。無自主運(yùn)動(dòng)時(shí)以床上肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，患肢關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)以牽拉攣縮的肌肉，肌腱和關(guān)節(jié)周圍組織，要多做與攣縮傾向相反的活動(dòng)，特別是肩外展，外旋，前臂旋后，踝背伸及指關(guān)節(jié)的伸展活動(dòng)，可防止肌肉萎縮，避免關(guān)節(jié)攣縮和變形?；顒?dòng)順序應(yīng)先近端關(guān)節(jié)后遠(yuǎn)端，先大關(guān)節(jié)后小關(guān)節(jié)，先粗大動(dòng)作后精細(xì)動(dòng)作，活動(dòng)幅度應(yīng)由小逐漸擴(kuò)大至全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。手指足趾訓(xùn)練可以促進(jìn)向正常精細(xì)動(dòng)作分化，初期可由醫(yī)護(hù)人員或家屬幫助進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，握住患者手指腳趾，令其小關(guān)節(jié)反復(fù)屈和伸以及外展內(nèi)收和內(nèi)旋外旋和指間關(guān)節(jié)的屈伸，患者能夠自主運(yùn)動(dòng)，再訓(xùn)練手指足趾伸展及腕踝關(guān)節(jié)背曲動(dòng)作，帶動(dòng)整個(gè)腕踝的伸屈和內(nèi)旋外旋，手指可以做數(shù)豆穿針等精細(xì)練習(xí)。所有練習(xí)每天2次，一次15～20 min為宜，強(qiáng)度不要讓患者感到疲勞為宜

1.5.2.1 體位護(hù)理：在早期根據(jù)患者的病情，針對性地采取功能性體位，使患肢既能保持功能性體位，又不會(huì)導(dǎo)致壓瘡等并發(fā)癥的產(chǎn)生，更不會(huì)因?yàn)椴磺‘?dāng)?shù)毓δ苡?xùn)練而加重病情[3]。 使患者體位處于功能位，可使患者肢體得到良好的本體刺激，這樣有助于其肢體肌肉張力的協(xié)調(diào)和統(tǒng)一，是患者肢體功能恢復(fù)的必要措施[4]。功能位的調(diào)整:頭偏向患側(cè)傾斜約30°，肩關(guān)節(jié)外旋外展和肘腕伸直位，達(dá)到功能位，前臂置于中立位，指關(guān)節(jié)伸展手拇指背伸，保持功能位，防止畸形。大腿外旋外展15°；膝關(guān)節(jié)微屈保持足部垂直，預(yù)防足下垂也可穿矯形鞋。

1.5.2.2 合理調(diào)配飲食：也是康復(fù)護(hù)理重要內(nèi)容。腦卒中患者宜以清淡、少油膩、易消化的柔軟平衡膳食為主。首先，低鹽低脂清淡飲食：其次，飲食中應(yīng)有營養(yǎng)均衡，適量進(jìn)魚類和各種豆類食蛋白質(zhì)；第三，要多吃新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢：第四，忌用興奮刺激性的食物，如酒、濃茶、咖啡及辛辣性強(qiáng)的調(diào)味品。

1.6 觀察項(xiàng)目 通過對患者住院期間全程康復(fù)護(hù)理,在出院前和對照組都根據(jù)五級20項(xiàng)ADL評定方法評估患者日常工作生活能力。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 等級資料比較采用Ridit分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組護(hù)理后評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=2.8471，P<0.05)。見表1。

表1 2組五級評分人數(shù)比較 例(%)

3 討論

積極開展腦卒中患者的全階段康復(fù)護(hù)理，能夠有效降低病人神經(jīng)功能缺損程度、提高生活自理能力及運(yùn)動(dòng)功能，同時(shí)對減少并發(fā)癥與后遺癥的發(fā)生具有顯著意義[5]。由于腦卒中患者病變性質(zhì)、部位、癥狀、體征多樣化，使得康復(fù)鍛煉個(gè)體差異很大，個(gè)體化和針對性的康復(fù)目標(biāo)計(jì)劃是必要和有效的?？祻?fù)訓(xùn)練要根據(jù)病情及康復(fù)效果隨時(shí)調(diào)整訓(xùn)練，及時(shí)糾正不正確的方法，防止廢用、誤用及肩手綜合征等的發(fā)生。肢體運(yùn)動(dòng)障礙即是肌肉無力、又是收縮的不協(xié)調(diào)導(dǎo)致的，即使患者肌力恢復(fù)正常，也可能遺留下病理性運(yùn)動(dòng)模式，妨礙其日常生活和活動(dòng)能力，所以康復(fù)訓(xùn)練不僅要力量訓(xùn)練，更要重視患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌張力及拮抗之間協(xié)調(diào)性的訓(xùn)練。

腦卒中功能障礙的患者經(jīng)過正規(guī)科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練可以明顯減少或減輕癱瘓的后遺癥，且避免導(dǎo)致關(guān)節(jié)肌肉損傷、骨折、肩部和髖部疼痛、痙攣加重、異常痙攣模式和異常步態(tài)，以及足下垂、內(nèi)翻。不適當(dāng)?shù)募×τ?xùn)練可以加重痙攣，科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練可以使這種痙攣得到緩解，從而使肢體運(yùn)動(dòng)趨于協(xié)調(diào)，錯(cuò)誤的訓(xùn)練方法是起不到治療效果，還能能強(qiáng)化聯(lián)合反應(yīng)和共同運(yùn)動(dòng)及誤用綜合征等病理反應(yīng)。在康復(fù)訓(xùn)練過程中要正確判斷患者運(yùn)動(dòng)模式所處地不同階段，對異常運(yùn)動(dòng)模式給予抑制，正確體位的擺放對抑制痙攣模式，預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位，早期誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng)等起到了良好作用?；颊呖祻?fù)過程中應(yīng)貫徹循序漸進(jìn)，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的觀念。進(jìn)行分離運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，使運(yùn)動(dòng)模式趨于正常，重建正常運(yùn)動(dòng)模式。

康復(fù)護(hù)理必須盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練者，住院時(shí)間縮短，獨(dú)立行走比例增多，有利于患者肢體功能恢復(fù)。改善日常生活活動(dòng)能力，明顯提高生存質(zhì)量[6]。顧紅花[7]研究總結(jié)：90%神經(jīng)學(xué)上的恢復(fù)出現(xiàn)在腦卒中 3 個(gè)月內(nèi)，對腦卒中偏癱患者進(jìn)行正確的早期康復(fù)護(hù)理，采用被動(dòng)刺激患肢活動(dòng)和意念訓(xùn)練，使部分細(xì)胞復(fù)活。劉軍[8]總結(jié)：早期康復(fù)護(hù)理能明顯促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)和正常腦神經(jīng)元的代償，從而減輕運(yùn)動(dòng)功能障礙發(fā)生發(fā)展。及時(shí)進(jìn)行康復(fù)護(hù)理,可以減輕患者的身心功能障礙，有利于提高日常生活能力，也為后期的肢體康復(fù)奠定了良好的基礎(chǔ)。

本病與高血壓、糖尿病、高血脂、抽煙、喝酒以及工作壓力、社會(huì)環(huán)境、生活習(xí)慣等密切相關(guān)，改變不良生活習(xí)慣，養(yǎng)成科學(xué)的生活習(xí)慣至關(guān)重要。全面性和連續(xù)性的康復(fù)護(hù)理應(yīng)著眼于對患者的整體康復(fù)，維持康復(fù)治療的連續(xù)性是康復(fù)護(hù)理的內(nèi)容之一。根據(jù)現(xiàn)代康復(fù)護(hù)理理念，在神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)有必要設(shè)立專職康復(fù)人員，全程指導(dǎo)患者住院時(shí)的功能康復(fù)，以及教授出院后康復(fù)訓(xùn)練。本研究提示在患者住院期間全程康復(fù)護(hù)理可以有效促進(jìn)患者功能康復(fù)，降低傷殘發(fā)生，值得進(jìn)一步研究。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2014.09.064

223002 江蘇省淮安市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

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