朱吉生, 羅明洲

(湖北省谷城縣人民醫(yī)院, 湖北 谷城, 441700)

據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，中國(guó)是世界上乙肝病毒攜帶者和乙肝患者最多的國(guó)家。由于目前并無可以根治乙肝的治療方法，因而乙肝病情逐漸發(fā)展直至發(fā)生肝硬化并發(fā)頑固性腹水是乙肝患者的主要結(jié)局之一。恩替卡韋聯(lián)合腹水濃縮回輸作為一種緩解肝硬化癥狀及其所致腹水的治療方法，其療效尚存爭(zhēng)議。本研究選取2009年1月—2013年6月本院收治的肝硬化合并頑固性腹水患者180例，應(yīng)用不同方法進(jìn)行治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

本研究選取2009年1月—2013年6月本院收治的肝硬化合并頑固性腹水患者180例，隨機(jī)分為A、B、C共3組，每組60例。A組單用恩替卡韋治療，其中男41例，女19例，平均年齡(47.84±25.64)歲; B組單用腹水濃縮回輸治療，其中男38例，女22例，平均年齡(47.63±25.17)歲; C組應(yīng)用恩替卡韋聯(lián)合腹水濃縮回輸治療，其中男40例，女20例，平均年齡(47.52±24.98)歲。3組患者在性別比例、年齡、病程病情、體質(zhì)量、腹水量等方面比較無顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

所有患者均接受一般治療，包括臥床休息，水、鈉攝入限制，利尿劑使用(雙氫克尿噻, 25～100 mg/次，隔日或每周1～2次服用)。A組單用恩替卡韋治療(中美上海施貴寶制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052237), 口服, 2次/d, 0.25 mg/次; B組單用腹水濃縮回輸治療; C組應(yīng)用恩替卡韋聯(lián)合腹水濃縮回輸治療(恩替卡韋用量用法與A組相同)。

測(cè)定患者治療前后血清HBV-DNA, 丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)，堿性磷酸酶(ALP), γ-轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT), 肌酐(Cr)，白蛋白(ALB)。實(shí)時(shí)熒光PCR定量法測(cè)定HBV-DNA, 應(yīng)用日立7600全自動(dòng)生化分析儀(日立，日本)測(cè)定ALT、ALP、γ-GT、Cr含量; IMMULITE 1000化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(西門子，德國(guó))測(cè)定ALB含量；通過B超測(cè)定治療前后患者腹水量[1-2]。

2 結(jié) 果

A組HBV-DNA治療后較治療前明顯降低(P<0.05), ALT、ALP、γ-GT含量治療前后比較明顯降低(P<0.05), Cr、ALB含量治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 腹水量治療前后無顯著差異(P>0.05)。B組HBV-DNA治療前后比較無顯著差異(P>0.05), ALT、ALP、γ-GT含量治療前后比較無顯著差異(P>0.05), Cr含量治療前后比較明顯減少(P<0.05)，ALB含量治療前后比較明顯增加(P<0.05), 腹水量治療前后比較明顯減少(P<0.05)。C組HBV-DNA治療前后比較明顯降低(P<0.05), ALT、ALP、γ-GT、Cr含量治療前后比較比較明顯降低(P<0.05), ALB含量治療前后比較明顯增加(P<0.05), 腹水量治療前后比較明顯減少(P<0.05)。見表1。

3 討 論

HBV相關(guān)性肝硬化是大多數(shù)乙肝患者病情發(fā)展的最終結(jié)局，其病因主要由于HBV未能有效控制，造成乙肝反復(fù)發(fā)作，不斷對(duì)肝組織造成損傷，最后形成彌漫性肝損害[3], 其病理學(xué)特點(diǎn)包括[4-6]: ① 廣泛的肝細(xì)胞壞死、殘存肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生; ② 結(jié)締組織增生與纖維隔形成; ③ 肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成。由于HBV導(dǎo)致肝臟反復(fù)炎癥，纖維化及肝硬化形成后引發(fā)的多種病理因素，如門脈高壓、低蛋白血癥、水鈉潴留等引起腹腔內(nèi)積液稱之為肝硬化腹水，其中病理因素較難解除，或腹水快速大量積聚，反復(fù)發(fā)作的一般認(rèn)為是難治性肝硬化腹水[7]。乙肝引發(fā)的肝硬化及難治性腹水是臨床重癥之一，如不及時(shí)干預(yù)，腹水大量聚積可造成一系列壓迫癥狀，包括呼吸困難、惡心、嘔吐、食欲不振、飽脹感、下肢浮腫等，腹水長(zhǎng)期壓迫腎臟可出現(xiàn)少尿、血壓下降，表情淡漠、嗜睡等癥狀，表示腎功能受損，這類患者病情可急劇惡化，預(yù)后多較差，因而腹水癥狀不及時(shí)糾正將極大威脅患者的生命及生活質(zhì)量[8]。由于腹水產(chǎn)生既有肝硬化造成的門脈高壓因素，也有肝功能失調(diào)造成的低蛋白血癥、水鈉潴留等因素[9], 且各因素相互影響，并引發(fā)其他器官組織的病變。這些因素不排除，僅靠抽吸腹水緩解癥狀，無法從根本上解決腹水問題。本研究結(jié)果顯示，單用恩替卡韋的A組在抑制HBV-DNA及改善肝功方面療效顯著，各項(xiàng)指標(biāo)降低明顯，但在控制Cr、及提高ALB方面幾乎無效果；而B組單純應(yīng)用腹水濃縮回輸治療，由于腹水過濾后去除其中含有的Cr卻保留的大分子的ALB[10], 因而這一療法可快速降低血清Cr及提高ALB，但由于未采用抑制HBV-DNA的手段, HBV-DNA表達(dá)持續(xù)高企，因肝功相關(guān)各類酶分子較小，目前過濾手段難以有效去除，且由于肝功能得不到改善，這些酶持續(xù)迅速生成，因而即便接受治療后血清ALT、ALP、γ-GT等含量并未降低，且隨著肝硬化進(jìn)一步發(fā)展，會(huì)加速腹水的形成，使療效無法得到鞏固。只有C組在采取聯(lián)合治療后，能夠在減少腹水和改善肝功能及血Cr、ABL方面均獲得較滿意療效，證明了C組較A、B組療效更為顯著。恩替卡韋(entecavir)為鳥嘌呤核苷類似物，其作用機(jī)制為通過抑制HBV多聚酶，進(jìn)而抑制HBV多聚酶的啟動(dòng)、前基因組mRNA反轉(zhuǎn)錄負(fù)鏈的形成及HBV-DNA正鏈的合成等病毒基因反轉(zhuǎn)錄過程，從而達(dá)到抑制HBV增殖的目的。腹水濃縮回輸是將患者腹水抽吸收集后，經(jīng)過過濾、濃縮，重新注入患者體內(nèi)的技術(shù)，這一技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于經(jīng)過過濾可去除腹水中存在的過量代謝物質(zhì)，濃縮回輸既補(bǔ)充了血容量，避免了抽吸腹水造成的營(yíng)養(yǎng)損失，又避免了代謝物質(zhì)入血造成的毒性。將這兩種技術(shù)結(jié)合后進(jìn)行肝硬化合并難治性腹水治療，既可快速減少腹水，減少壓迫癥狀，避免大量抽吸腹水帶來的低蛋白血癥加劇等并發(fā)癥，又能抑制HBV增殖，減輕肝損傷，延緩病情發(fā)展，緩解甚至解除腹水產(chǎn)生的病理機(jī)制，從根本上解決腹水過快產(chǎn)生的問題，達(dá)到標(biāo)本兼治的效果。

表1 3組治療前后各相關(guān)指標(biāo)變化比較

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