趙清珍, 劉 剛, 劉 超, 劉坤申

(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 心內(nèi)一科, 河北 石家莊, 050031)

目前認(rèn)為冠心病是一種常見的心身疾病，情緒障礙在其發(fā)生發(fā)展、預(yù)后及治療過程中起重要作用。冠心病已被確認(rèn)為是一種因血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷所產(chǎn)生的慢性炎癥反應(yīng)性疾病。情緒抑郁嚴(yán)重影響冠心病患者的預(yù)后，但抑郁癥增加心臟病患病率和死亡率的機(jī)制尚不明確，內(nèi)皮功能受損可能為其機(jī)制之一。目前，國(guó)內(nèi)抗抑郁治療對(duì)冠心病伴抑郁患者療效研究相對(duì)較少。本研究旨在觀察口服西酞普蘭抗抑郁治療對(duì)冠心病伴抑郁患者的內(nèi)皮功能影響，并進(jìn)一步探討其機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn): 2007年9月—2009年2月住本院心內(nèi)科冠心病患者，年齡為18～75歲，符合1979年WHO冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且伴有抑郁癥，抑郁癥符合中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版的抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)，漢密爾頓抑郁量表(24項(xiàng), HAMD)評(píng)分>20分，120例患者均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)至少有一支冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn): 排除有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者、精神病陽(yáng)性家族史和個(gè)人史、癲癇史及心肌病患者；嚴(yán)重腦器質(zhì)性疾病者；嚴(yán)重肺肝腎疾病者，血液、免疫及惡性腫瘤等疾病者；嚴(yán)重感染性疾??；懷孕或哺乳期婦女;原發(fā)性甲狀腺功能減退(TSH>5.5 mU/L); 嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩者；有物質(zhì)濫用;雙相情感性精神障礙快速循環(huán)性或伴有精神病性癥狀者,患者同時(shí)或篩選前1個(gè)月內(nèi)參加其他任何研究；仍在服用抗抑郁藥物者。

1.2 研究設(shè)計(jì)

按隨機(jī)數(shù)字表法將120例患者分為：治療組62例，其中男35例，女27例，平均年齡(63.56±8.47)歲；對(duì)照組58例，其中男32例，女26例，平均年齡(64.13±8.04)歲。

1.3 用藥方法

氫溴酸西酞普蘭(商品名喜普妙，丹麥靈北藥廠生產(chǎn))每片20 mg。治療組：常規(guī)冠心病治療(阿司匹林腸溶片 硝酸酯類藥物、他汀治療，根據(jù)病情給予β-受體阻滯劑、ACEI、CCB及輔助心理干預(yù)等)，每晚加服20 mg氫溴酸西酞普蘭。對(duì)照組：常規(guī)冠心病治療(阿司匹林腸溶片 硝酸酯類藥物、他汀治療，根據(jù)病情給予β-受體阻滯劑、ACEI、CCB及輔助心理干預(yù)等)。

1.4 觀察指標(biāo)

2組患者分別于用藥前、用藥后8周各測(cè)定1次，早晨空腹12 h靜脈血查血脂、血糖、肝腎功能、心肌酶，測(cè)定FMD，并于用藥前、用藥后8周用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)進(jìn)行評(píng)分。肱動(dòng)脈血流介導(dǎo)舒張功能(FMD)測(cè)定：采用美國(guó)ACUSON彩色多普勒顯像儀，每次分別測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期，取平均值。每位受試者分別測(cè)量休息時(shí)反應(yīng)性充血后肱動(dòng)脈內(nèi)徑。受試者在休息10 min測(cè)量靜息時(shí)心室舒張末期肱動(dòng)脈內(nèi)徑基礎(chǔ)值(D0), 然后在同一部位進(jìn)行反應(yīng)性充血試驗(yàn)：將血壓計(jì)袖帶置于右側(cè)靶動(dòng)脈遠(yuǎn)瑞，充氣加壓至300 mmHg, 持續(xù)5 min后放氣，放氣后60～90 s內(nèi)測(cè)肱動(dòng)脈內(nèi)徑(D1)及血流頻譜。反應(yīng)性充血后血管內(nèi)徑的變化即血流介導(dǎo)的內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張(FMD), FMD(%)=(D1-D0)/D0×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

共入選病例120例，其中治療組62例，有4例失訪退出研究；對(duì)照組58例，有3例失訪退出研究，余均完成研究。

2.1 2組漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分比較

治療前2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 治療8周后2組HAMD評(píng)分均呈明顯下降趨勢(shì)(P均<0.01), 但治療組下降更明顯，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組治療前后HAMD評(píng)分

2.2 2組內(nèi)皮功能比較

治療前2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療8周后，2組與治療前相比均有改善，但治療組與對(duì)照組FMD(%)比較, 2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組間內(nèi)皮功能比較

2組間比較，△P<0.05。

3 討 論

冠心病患者常常存在抑郁情緒[1],原因可能與疾病所致的身心痛苦、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、社會(huì)支持程度，以及患者對(duì)疾病缺乏信心及擔(dān)心病情惡化、復(fù)發(fā)等有關(guān)。有文獻(xiàn)[2]報(bào)道，冠心病患者抑郁癥狀發(fā)生率為52.1%～63.4%, 抑郁在老年冠心病患者中發(fā)病率甚至高達(dá)30%。近年許多研究都證實(shí)，抑郁是心血管疾病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可使心血管疾病尤其是冠心病的發(fā)病率和死亡率增加?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)[3]已經(jīng)證實(shí)，長(zhǎng)期的精神緊張情緒郁悶是誘發(fā)冠心病的重要因素之一。近年來合并情緒障礙的冠心病患者日益增多[4-9]。研究顯示合并焦慮抑郁的冠心病患者，尤其是急性冠脈綜合癥患者心血管并發(fā)癥和心源性猝死(SCD)的發(fā)生率明顯增加。因此,臨床要充分重視患者的情緒狀態(tài)，及早識(shí)別并合理干預(yù)冠心病患者的抑郁情緒，對(duì)冠心病患者的治療、轉(zhuǎn)歸和生存質(zhì)量具有重要意義[10-11]。本研究通過服用抗抑郁藥西酞普蘭治療冠心病合并抑郁的患者8周后發(fā)現(xiàn), HAMD評(píng)分下降率為74.0%, 對(duì)照組為28.0%, 2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01), 說明口服西酞普蘭抗抑郁治療冠心病伴發(fā)抑郁患者后抑郁癥狀能得到明顯改善，進(jìn)而減少冠心病發(fā)作。 正常的血管內(nèi)皮細(xì)胞具有調(diào)節(jié)血管張力、參與血管腔內(nèi)止血過程和調(diào)控血管平滑肌增殖的功能，能影響血管再生、血管通透性及液體平衡，并有抗炎[5]、防止血管內(nèi)血栓形成等作用。血管內(nèi)皮功能失調(diào)與心血管疾病，尤其是動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)，是心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。近年來國(guó)內(nèi)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)，抑郁嚴(yán)重影響冠心病患者的預(yù)后，其機(jī)制可能與交感神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進(jìn)，誘發(fā)心肌缺血、心律失常，繼發(fā)血小板凝聚功能，引起血管內(nèi)皮炎癥反應(yīng)，從而影響血管內(nèi)皮功能。有研究[12]表明，抑郁癥患者血小板一氧化氮合酶(eNOS)活性和血漿NO水平明顯低于健康對(duì)照組。內(nèi)皮NO產(chǎn)生減少、內(nèi)皮eNOS活性下降導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈舒張減弱，加重心絞痛和心肌缺血。近年國(guó)外研究[13]發(fā)現(xiàn)，有明顯抑郁癥狀的冠心病患者肱動(dòng)脈內(nèi)皮依賴性舒張功能較沒有抑郁的冠心病患者明顯降低，而且抗抑郁治療能夠改善患者的內(nèi)皮功能。應(yīng)用高分辨血管超聲測(cè)定肱動(dòng)脈血管內(nèi)皮功能是近年來國(guó)內(nèi)外研究和觀察血管內(nèi)皮功能的重要方法，該檢查方法有變異度小、重復(fù)性好、易于實(shí)施等優(yōu)點(diǎn)。本研究通過高分辨血管超聲測(cè)量血流介導(dǎo)的內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張顯示，口服抗抑郁藥西酞普蘭組與對(duì)照組比較，血流介導(dǎo)的內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張(FMD)與治療前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示2組冠心病患者治療后血管內(nèi)皮功能均有改善，且治療8周后2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 說明口服抗抑郁藥西酞普蘭治療組優(yōu)于對(duì)照組。本研究通過口服西酞普蘭抗抑郁治療后，能明顯改變冠心病合并抑郁患者的抑郁癥狀，降低冠心病的危險(xiǎn)因素，改善患者的內(nèi)皮功能，進(jìn)一步改善患者預(yù)后，為臨床用藥提供一定根據(jù)。但此研究樣本量小，需待進(jìn)一步大型臨床試驗(yàn)提供更有利的證據(jù)支持。

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