陳春燕??鄧志榮??楊勇杰??張春麗??郭莉莉??劉婷

[摘要] 目的 探討臨床護(hù)理路徑對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的愈后影響。 方法 選取髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者60例，分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組各30例。實(shí)驗(yàn)組用臨床路徑模式對(duì)實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行護(hù)理，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理模式，分別比較其護(hù)理效果。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率（便秘、尿潴留、肺部感染、壓瘡、下肢靜脈血栓等）顯著低于對(duì)照組（P<0.05），滿意度亦顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組平均住院時(shí)間為（12.9±1.5）d、（20.4±2.3）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 采用臨床護(hù)理模式對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行護(hù)理，能有效提高護(hù)理質(zhì)量，加速患者康復(fù)進(jìn)程。

[關(guān)鍵詞] 臨床護(hù)理路徑；髖關(guān)節(jié)；置換術(shù)；護(hù)理效果

[中圖分類號(hào)] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）14-153-04

臨床護(hù)理路徑（CNP）是針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序的綜合模式[1]，屬臨床路徑工作范疇。CNP將患者的入院指導(dǎo)、接診時(shí)診斷、檢查、用藥、治療、護(hù)理、飲食指導(dǎo)、活動(dòng)、健康教育、出院計(jì)劃等護(hù)理計(jì)劃綜合而成[2]。進(jìn)一步指導(dǎo)護(hù)理人員判斷患者預(yù)后，當(dāng)患者因病情發(fā)生變化，影響其預(yù)后時(shí)，護(hù)理人員可以在護(hù)理路徑上進(jìn)行識(shí)別，同時(shí)標(biāo)記這一變化，并馬上采取必要的干預(yù)措施，有計(jì)劃、有預(yù)見性地進(jìn)行護(hù)理工作，以達(dá)到最佳護(hù)理效果。

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在消除髖關(guān)節(jié)疼痛、修復(fù)關(guān)節(jié)功能、促進(jìn)行走能力等方面具有優(yōu)越性，已成為骨科解決髖關(guān)節(jié)疾患的一種重要治療方法，同時(shí)也對(duì)護(hù)理工作提出了更高的要求[3]。本研究選擇在大埔縣人民醫(yī)院行施行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者60例

作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各30例，實(shí)驗(yàn)組采取臨床護(hù)理路徑模式，對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在大埔縣人民醫(yī)院行施行髂關(guān)節(jié)置換術(shù)病患，病例入選標(biāo)準(zhǔn)：患者首次進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，且意識(shí)清醒（排除精神疾患、老年癡呆），能獨(dú)立或與家屬共同完成護(hù)理指導(dǎo)計(jì)劃及措施，無其他組織器官合并癥。本次入選病例60例，其中男38例，女22例，年齡38～78歲，平均（55±6）歲，分別將男患者與女患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組均為男19例，女11例，兩組的年齡、疾病構(gòu)成、手術(shù)固定方式和體質(zhì)狀況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組按照常規(guī)護(hù)理方式，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)也包括飲食起居及日?；顒?dòng)的各注意事項(xiàng)。實(shí)驗(yàn)組按照臨床護(hù)理路徑的要求，制定臨床護(hù)理路徑的實(shí)施計(jì)劃，并按照計(jì)劃嚴(yán)格執(zhí)行，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。制作護(hù)理路徑表進(jìn)行護(hù)理，以時(shí)間安排為橫軸，以患者術(shù)后功能康復(fù)、活動(dòng)、健康情況、飲食起居等為縱軸，展開針對(duì)性護(hù)理，并作好記錄。臨床護(hù)理路徑模式具體操作步驟如下。

1.2.1 術(shù)前護(hù)理 （1）制訂計(jì)劃：患者入院后，由護(hù)士長(zhǎng)、管床護(hù)士共同制定臨床護(hù)理路徑計(jì)劃，根據(jù)入院評(píng)估，讓患者與家屬一同參與，對(duì)患者采取切實(shí)可行的護(hù)理措施。（2）加強(qiáng)心理護(hù)理，消除患者顧慮：①向患者及其家屬解釋手術(shù)的必要性；②請(qǐng)同室病友講述親身感受，使患者在心理上有充分準(zhǔn)備，積極配合手術(shù)；③介紹醫(yī)院的技術(shù)力量及先進(jìn)設(shè)備，在治療、護(hù)理方面累積了比較豐富的經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)接治的患者，均能取得良好的療效；④通過家屬鼓勵(lì)來增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。（3）術(shù)前準(zhǔn)備：①告知患者術(shù)前常規(guī)檢查的必要性；②加強(qiáng)生活習(xí)慣訓(xùn)練，適應(yīng)床上大、小便；③術(shù)前教會(huì)患者使用雙拐并掌握康復(fù)訓(xùn)練的方法；④實(shí)行術(shù)前1d備皮，手術(shù)區(qū)域進(jìn)行消毒和無菌包扎。（4）抗生素的應(yīng)用：遵醫(yī)囑在術(shù)前2h靜脈輸入廣譜抗生素，促使機(jī)體達(dá)到有效濃度，從而控制感染的發(fā)生。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理 （1）體位護(hù)理：保持患肢外展30°中立位，兩腿間夾一軟枕，避免患側(cè)臥位，以防發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位。（2）疼痛：為減輕患者術(shù)后72h較為劇烈的疼痛，使用止痛藥或PVC止痛泵，保證患者充分休息。（3）引流管護(hù)理：保持引流管固定通暢，觀察并記錄引流液的性質(zhì)及量，如有異常馬上告知醫(yī)生及時(shí)處理。（4）防止深靜脈血栓形成：指導(dǎo)患者下肢肌肉等張、等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。（5）做好預(yù)防褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染、墜積性肺炎等基礎(chǔ)護(hù)理工作。（6）飲食護(hù)理：強(qiáng)調(diào)術(shù)后禁食6h，清醒后方可流質(zhì)飲食，1～2d后可半流質(zhì)飲食；5d后可普通飲食。

1.2.3 康復(fù)訓(xùn)練 （1）下肢功能鍛煉：①麻醉效果消失后，護(hù)理人員可指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵功能運(yùn)動(dòng)；②術(shù)后第2日，指導(dǎo)患者行屈膝功能鍛煉；③術(shù)后第3日即可開始直腿抬高訓(xùn)練。根據(jù)患者改善情況，逐漸增加次數(shù)，屈髖不能超過90°。（2）離床活動(dòng)：生物型全髖術(shù)后6～8周患肢可逐步負(fù)重，骨水泥型假體術(shù)后數(shù)小時(shí)即可下地負(fù)重，但醫(yī)護(hù)人員應(yīng)陪同指導(dǎo)。站穩(wěn)后借助雙拐行走，避免摔跤。

1.2.4 出院指導(dǎo) （1）出院后要求繼續(xù)下肢功能鍛煉。（2）叮囑患者避免盤腿、交叉腿，避免使用蹲廁，屈髖嚴(yán)禁小于90°。（3）術(shù)后牢記體內(nèi)有人工關(guān)節(jié)，如需牙科治療時(shí)應(yīng)告知醫(yī)生使用抗生素，防止感染，并3～6個(gè)月定期復(fù)查。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

對(duì)兩組患者在并發(fā)癥發(fā)生率、滿意度及平均住院時(shí)間進(jìn)行對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用PEMS3.1統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較采用x2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率（便秘、尿潴留、肺部感染、壓瘡、下肢靜脈血栓等）顯著低于對(duì)照組（x2=4.04，P<0.05），滿意度顯著高于對(duì)照組（x2=5.19，P<0.05），實(shí)驗(yàn)組平均住院時(shí)間少于對(duì)照組（t=29.84，P<0.05）。見表1。

3 討論

本次研究選擇髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用臨床護(hù)理路徑模式，即術(shù)前護(hù)理、術(shù)后護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練、出院指導(dǎo)等，實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，平均住院時(shí)間少于對(duì)照組，滿意度顯著高于對(duì)照組。

隨著社會(huì)的發(fā)展和人民生活水平逐漸提高，健康意識(shí)也不斷增強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)有了更高的要求。臨床護(hù)理路徑模式作為一種新型醫(yī)療模式，通過為患者提供預(yù)見性、目的性服務(wù)，可避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)，減少不必要的醫(yī)療處置，規(guī)范診療流程，為建立和諧的醫(yī)患關(guān)系創(chuàng)造條件，加快疾病康復(fù)過程，保障醫(yī)院及社會(huì)效益，具有非常重要的應(yīng)用價(jià)值[4]。

3.1 臨床路徑有效控制了住院時(shí)間，減少了住院費(fèi)用

在研究中發(fā)現(xiàn)，臨床路徑具有較為嚴(yán)格的時(shí)間安排和工作程序，貫穿于患者從入院至出院的每個(gè)環(huán)節(jié)[5-7]，臨床路徑可以使患者在有限的時(shí)間內(nèi)以最快的速度完成各項(xiàng)治療、檢查及護(hù)理，大大減少了術(shù)前的等待時(shí)間，對(duì)無用的住院時(shí)間進(jìn)行了控制，在節(jié)約醫(yī)療資源的同時(shí)，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也得到了減輕。

3.2 臨床路徑規(guī)范了護(hù)理服務(wù)流程，提高了護(hù)理質(zhì)量

應(yīng)用臨床護(hù)理路徑表，使護(hù)理人員對(duì)所要做的工作一目了然，知道做什么、怎么做、何時(shí)做，逐項(xiàng)落實(shí)。護(hù)理工作流程清晰，克服了以往護(hù)理工作的盲從性、隨機(jī)性，提高了工作效率。對(duì)低年資、經(jīng)驗(yàn)不足的護(hù)士，在路徑表的引導(dǎo)下能在短期內(nèi)掌握護(hù)理規(guī)范，避免處置不當(dāng)，防止錯(cuò)誤發(fā)生[8]。護(hù)理管理者可以通過臨床路徑進(jìn)行全程序的質(zhì)量控制，有利于護(hù)理質(zhì)量的提高。通過對(duì)患者展開臨床路徑的護(hù)理，定時(shí)的對(duì)實(shí)驗(yàn)組的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)、生理準(zhǔn)備、康復(fù)訓(xùn)練、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練等，這樣有利于患者早日下床活動(dòng)，使術(shù)后的臥床時(shí)間明顯得到縮短，同時(shí)還采取了適當(dāng)?shù)乃幬镒o(hù)理措施[9]。結(jié)果表明，采取臨床路徑對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行護(hù)理，可以有效減少便秘、尿潴留、肺部感染、壓瘡下肢靜脈血栓等各種并發(fā)癥。

3.3 臨床路徑提高了患者的滿意度

與患者缺乏溝通是常見引起醫(yī)療糾紛的原因之一，加強(qiáng)溝通也是常常被護(hù)理人員忽略的一個(gè)重要問題，而且由此可引發(fā)工作失誤。應(yīng)用臨床護(hù)理路徑要求護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，及時(shí)了解患者心理生理狀態(tài)，經(jīng)常向患者講解與疾病有關(guān)的問題與內(nèi)容，由過去的被動(dòng)溝通變?yōu)橹鲃?dòng)溝通，充分體現(xiàn)了“以人為本”的服務(wù)理念，提高了患者滿意度[10]。

在護(hù)理實(shí)際工作中，臨床護(hù)理路徑嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理程序，經(jīng)治醫(yī)護(hù)人員要密切關(guān)注診療活動(dòng)的每一個(gè)細(xì)節(jié)，每一環(huán)節(jié)緊扣相接，大大地保證了患者的治療安全?？浦魅?、護(hù)長(zhǎng)定期組織對(duì)科室臨床路徑實(shí)施進(jìn)行評(píng)估與分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷改進(jìn)措施，同時(shí)，對(duì)完成工作比較出色的個(gè)人在福利、發(fā)展等方面給予政策上傾斜，在實(shí)施中逐步完善相關(guān)獎(jiǎng)懲制度，充分調(diào)動(dòng)大家的工作積極性和能動(dòng)性。臨床護(hù)理路徑作為一種新型的先進(jìn)有效的治療模式，是根據(jù)患者而進(jìn)行設(shè)計(jì)的，其醫(yī)療表現(xiàn)更為合理、人性化，體現(xiàn)了醫(yī)院“為人民服務(wù)”的宗旨，因此更能滿足人們的需求[11-13]。

綜上所述，臨床護(hù)理路徑的實(shí)施可以實(shí)現(xiàn)護(hù)理的程序化、規(guī)范化、流程化、合理化，讓主要的病種都可以依照特定的流程進(jìn)行具體化的護(hù)理，可以對(duì)有關(guān)的護(hù)理行為進(jìn)行規(guī)范、干預(yù)和控制，減少了醫(yī)療護(hù)理工作的隨意性，有效減少了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，降低了醫(yī)療成本，還可以使護(hù)理人員的護(hù)理行為表現(xiàn)的更為專業(yè)，使醫(yī)療護(hù)理工作更貼近患者的心理，使護(hù)理服務(wù)的品質(zhì)不斷得到提高，進(jìn)一步體現(xiàn)以患者為中心的服務(wù)理念，有效提高護(hù)理工作的工作效率[14]。看到患者得到了最佳的護(hù)理康復(fù)出院及患者對(duì)護(hù)理工作的肯定，護(hù)理人員對(duì)護(hù)理專業(yè)有了重新的審視和定位，職業(yè)價(jià)值的體現(xiàn)和成就感油然而生[15]。

大埔縣屬貧困山區(qū)縣，通過實(shí)施臨床路徑，將進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院診療行為，推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度改革與完善，認(rèn)真貫徹實(shí)施臨床護(hù)理路徑，將進(jìn)一步改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)又控制基本醫(yī)療費(fèi)用，切實(shí)減輕群眾負(fù)擔(dān)，保障山區(qū)困難群眾的基本醫(yī)療需求，讓參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療患者真正享受到國(guó)家新醫(yī)改帶來的實(shí)惠[16]。

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（收稿日期：2014-05-06）