徐冬香,游慶華,王愛華,葉慧英,張 俊,葉 敏

(復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院,1.內(nèi)分泌科; 2.病理科; 3.B超室; 4.普外科,上海,201399)

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見的甲狀腺疾患,一般人群中通過觸診的檢出率為3%～7%,借助高分辨率超聲的檢出率可高達(dá)20%～76%。甲狀腺細(xì)針穿刺是評估甲狀腺結(jié)節(jié)最準(zhǔn)確和最有價(jià)值的一種方法,可使大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者避免不必要的手術(shù)[1-4],國內(nèi)外已將此項(xiàng)檢查作為甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的首選方法。但影響細(xì)針穿刺檢查結(jié)果的因素很多[5-8],尤其是傳統(tǒng)常規(guī)細(xì)胞涂片(CS)存在一定缺陷，嚴(yán)重影響了細(xì)針穿刺檢查判斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的準(zhǔn)確性。液基膜式薄層細(xì)胞制作技術(shù)(TCT)因其細(xì)胞涂片質(zhì)量好和診斷正確率高被廣泛應(yīng)用于婦科宮頸脫落細(xì)胞診斷，但將TCT技術(shù)應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)的研究并不多見。本課題采用甲狀腺細(xì)針穿刺，對比TCT和CS 2種方法 ，對甲狀腺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行診斷性應(yīng)用研究，以利于甲狀腺結(jié)節(jié)早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和合理治療。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來源及臨床資料

本組總共收集125個(gè)病例，均為2010年8月—2012年10月在本院內(nèi)分泌科和外科手術(shù)的患者。所有標(biāo)本均在超聲引導(dǎo)下由內(nèi)分泌科醫(yī)師通過甲狀腺細(xì)針穿刺獲得，甲狀腺結(jié)節(jié)抽吸物同時(shí)用TCT和CS 2種方法，所有病例均在本院外科行手術(shù)切除并做相應(yīng)的組織病理檢查。125例中女102例，男23例，年齡最小18歲，最大84歲，平均年齡為52歲，結(jié)節(jié)位于甲狀腺左葉者43例，結(jié)節(jié)位于甲狀腺右葉者59例，結(jié)節(jié)位于甲狀腺雙葉和峽部者23例。

1.2 手術(shù)方法

患者平臥位，充分暴露甲狀腺，局部用75%酒精消毒，右手持20 mL注射器接7號針頭，針筒內(nèi)保留5 mL左右空氣，超聲引導(dǎo)下細(xì)針經(jīng)皮膚快速刺入甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)，抽吸成負(fù)壓狀態(tài)，然后在不同方向快速來回穿刺2～3次，迅速消除負(fù)壓并拔出針頭，將穿刺抽吸物排一部分放于載玻片上，均勻涂開，待干后以95%酒精固定，行HE染色。剩余部分注入液基保存液內(nèi)，放入離心管內(nèi),加入20～30 mL 清洗液(若所取標(biāo)本含血較多,可加入含10%冰醋酸的Cytolyt Solution 20～30 mL),振蕩器振蕩10 min,棄去上清液后將沉淀倒入盛有細(xì)胞保存液的標(biāo)本瓶中。將標(biāo)本瓶靜置15 min后,使用新柏氏TCT 2000制片機(jī)制片，巴氏染色。

1.3 細(xì)胞學(xué)診斷方法

所有的甲狀腺穿刺標(biāo)本的評估都由2位細(xì)胞病理診斷醫(yī)師按照甲狀腺細(xì)胞診斷常規(guī)完成。細(xì)胞學(xué)診斷報(bào)告采用以下分類方法：不滿意標(biāo)本、良性病變(包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、濾泡性腺瘤、囊腫、橋本炎、嗜酸性腺瘤)、可疑惡性腫瘤、惡性腫瘤(包括乳頭狀癌、濾泡癌和髓樣癌)。標(biāo)本是否滿意主要根據(jù)標(biāo)本中細(xì)胞的數(shù)量確定，在10個(gè)40倍視野里至少有6團(tuán)以上的細(xì)胞為滿意標(biāo)本[9-10]

1.4 組織病理學(xué)處理和診斷方法

所有外科手術(shù)標(biāo)本經(jīng)10%中性甲醛固定，石蠟包埋切片,HE染色，中性樹膠封片。所有細(xì)胞學(xué)標(biāo)本和組織學(xué)標(biāo)本的診斷由2位病理醫(yī)師根據(jù)甲狀腺病變診斷標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立完成。所有的細(xì)胞學(xué)診斷都有相應(yīng)的組織病理學(xué)對照，病理組織學(xué)診斷結(jié)果是最終的正確診斷結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法

使用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，患者診斷結(jié)果為計(jì)數(shù)資料，用率(%)表示，組間差異比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 TCT和CS質(zhì)量比較

見表1。

表1 TCT和CS質(zhì)量比較

2.2 TCT和CS細(xì)胞學(xué)診斷分類比較

見表2。

表2 TCT和CS細(xì)胞學(xué)診斷分類比較[n(%)]

2.3 組織病理學(xué)診斷結(jié)果

125例甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)后病理組織學(xué)診斷結(jié)果，良性病變97例，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫47例，濾泡性腺瘤38例，橋本氏甲狀腺炎9例，濾泡增生結(jié)節(jié)1例，單純性甲狀腺囊腫2例。惡性腫瘤28例，其中乳頭狀癌25例，濾泡癌3例。

2.4 TCT、CS與組織病理診斷結(jié)果符合率比較

見表3(其中“標(biāo)本不合格”的例數(shù)為32例，將其剔除并對余下的93例進(jìn)行分析)。

表3 TCT、CS與組織病理診斷結(jié)果符合率比較[n(%)]

2.5 TCT和CS組準(zhǔn)確率、敏感性、特異性比較

見表4。

表4 TCT和CS組準(zhǔn)確率、敏感性、特異性比較

3 討 論

甲狀腺細(xì)針穿刺活檢是診斷甲狀腺病變的首選方法,但該技術(shù)的主要缺陷在于采集標(biāo)本數(shù)量較少，染色不佳，涂片較厚，細(xì)胞形態(tài)較模糊，細(xì)胞多層排列或細(xì)胞重疊，血細(xì)胞和雜質(zhì)多，導(dǎo)致出現(xiàn)不確定細(xì)胞診斷概率較高(圖1)。TCT最初因其細(xì)胞涂片質(zhì)量好和診斷正確率高被廣泛應(yīng)用于婦科宮頸脫落細(xì)胞診斷，但將TCT技術(shù)應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)的研究并不多見。最早的研究者Frost和co-workers等[11-12]通過研究并未發(fā)現(xiàn)液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)制片比傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)制片有很大的優(yōu)勢，但發(fā)現(xiàn)液基細(xì)胞學(xué)制片方法能更清晰地顯示細(xì)胞核的細(xì)節(jié)。Mesonero and Sickel[13]的研究并沒有發(fā)現(xiàn)相同的結(jié)果。近年來Cochand-Priollet等的研究已經(jīng)證實(shí)了液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)制片優(yōu)于傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)制片[14-15]。本研究也得出相似的結(jié)論：即TCT方法通過對細(xì)胞的分散、收集和轉(zhuǎn)運(yùn)提高了涂片質(zhì)量，細(xì)胞數(shù)量明顯增加；細(xì)胞形態(tài)結(jié)構(gòu)清晰，尤其是能清晰觀察到細(xì)胞核的多形性 、拉長或不規(guī)則的核膜、核溝和核內(nèi)包涵體(圖2)；細(xì)胞呈單層排列，涂片背景干凈，血細(xì)胞和雜質(zhì)少(圖3)。TCT和CS在細(xì)胞學(xué)診斷分類上比較差異明顯，但尚不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.727,P=0.052>0.05)。TCT與組織病理診斷結(jié)果的符合率為98.9%,高于CS與組織病理診斷結(jié)果的符合率90.3%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.764,P=0.009<0.05)。TCT組的準(zhǔn)確率、敏感性、特異性均顯著高于CS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。以上數(shù)據(jù)說明TCT總體能提高甲狀腺腫塊穿刺檢查的診斷準(zhǔn)確性。但也可得出TCT和CS一樣有其局限性，對甲狀腺乳頭狀癌、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、橋本炎診斷符合率較高 ，但對濾泡性腫瘤尤其是濾泡癌診斷符合率較低。主要原因?yàn)闉V泡癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)是腫瘤有包膜或血管浸潤才能診斷為濾泡癌 ，而細(xì)針穿刺組織很難取到病變組織而不能作出正確診斷。從本研究可得出，有經(jīng)驗(yàn)的操作者和良好的穿刺技術(shù)是獲取滿意標(biāo)本的前提，操作者最好由有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)分泌科醫(yī)師或病理醫(yī)師，否則采取的常常是不滿意的標(biāo)本。本組經(jīng)驗(yàn)是由接診的內(nèi)分泌科醫(yī)師親自操作，在超聲引導(dǎo)下采用20 mL注射器接7號針頭快速穿刺抽吸甲狀腺結(jié)節(jié)，然后立即將針管內(nèi)的穿刺物注入液基瓶內(nèi)并重復(fù)沖洗或漂洗，以保證穿刺的細(xì)胞成分達(dá)到滿意的標(biāo)準(zhǔn)。

圖1 傳統(tǒng)細(xì)胞涂片 細(xì)胞排列混亂，雜質(zhì)多

圖2 液基細(xì)胞學(xué)制片 可見核溝和核內(nèi)包涵體

總之，用TCT處理甲狀腺細(xì)針穿刺標(biāo)本能有效地解決標(biāo)本數(shù)量少和細(xì)胞診斷不確定等問題，提高了甲狀腺腫塊穿刺檢查的診斷準(zhǔn)確性和良惡性病變的符合率，具有臨床應(yīng)用及推廣價(jià)值。隨著術(shù)前TCT技術(shù)的常規(guī)應(yīng)用，以盡可能減少不必要的甲狀腺手術(shù)切除。

圖3 液基細(xì)胞學(xué)制片 細(xì)胞單層排列，背景清晰

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