趙公吟,郁忠杰

(江蘇省常州市第二人民醫(yī)院,江蘇 常州,213003)

現(xiàn)代人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)(TKA)發(fā)展至今已有30余年的歷史。國內(nèi)外均有大量的長期而系統(tǒng)的患者隨訪資料，其結(jié)果是令人鼓舞的。目前，人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)已被公認(rèn)為骨科學(xué)領(lǐng)域最成功的手術(shù)技術(shù)之一，在治療晚期膝關(guān)節(jié)病變方面占據(jù)了不可替代的地位[1-2]。傳統(tǒng)的人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)，其手術(shù)切口一般約20 cm,并伴有廣泛的肌肉軟組織顯露，往往需要切斷股內(nèi)側(cè)肌在髕骨上的止點(diǎn)并向外翻轉(zhuǎn)髕骨，這就會對伸膝裝置和髕上囊產(chǎn)生干擾及損傷，患者術(shù)后早期常常因膝關(guān)節(jié)疼痛劇烈、伸膝裝置無力而導(dǎo)致康復(fù)時間延長。微創(chuàng)技術(shù)(MIS)是上世紀(jì)末興起的一種外科手術(shù)理念，其以最小的手術(shù)侵襲和組織生理干擾達(dá)到最佳的外科治療效果。微創(chuàng)技術(shù)不僅是手術(shù)切口小，其核心內(nèi)容是在保證常規(guī)外科手術(shù)效果的前提下，減少手術(shù)對周圍組織創(chuàng)傷和生理功能的干擾，達(dá)到更小的手術(shù)切口、更少的組織損傷、更輕的全身反應(yīng)、更快的康復(fù)周期及更好的心理效應(yīng)[3-4]。Bonutti提出微創(chuàng)標(biāo)準(zhǔn)切口長度小于14 cm,根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)，本院骨科自2012年1月—2014年1月采用微創(chuàng)人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎200例，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共78例83膝，其中男28例30膝，女50例53膝，年齡59～87歲，平均67.9歲；左膝43例，右膝40例；均否認(rèn)車禍、高處墜落等明顯外傷史，否認(rèn)股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端及脛骨平臺骨折病史。臨床表現(xiàn)主要為無明顯誘因出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛，疼痛以行走、負(fù)重時明顯，上下樓梯時疼痛嚴(yán)重，影響日常行走、休息。經(jīng)口服非甾體類藥物、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉等治療后無明顯效果，在83膝中有45例曾行鏡下關(guān)節(jié)腔探查清理術(shù)。以上患者均有強(qiáng)烈改善膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀及膝關(guān)節(jié)活動度的要求。入院后常規(guī)檢查類風(fēng)濕因子(RF),抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(抗-CCP),血沉(ESR)及CRP,HLA-B27等指標(biāo)，排除類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結(jié)締組織病及自身免疫系統(tǒng)疾病所引起的膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)改變。入院后完善術(shù)前常規(guī)檢查，如心臟扇超，雙下肢動靜脈彩超，胸片，血常規(guī)，肝腎功能，凝血常規(guī)等檢查；攝雙下肢全長片及膝關(guān)節(jié)站立位正側(cè)位片。同時根據(jù)X片測量其下肢力學(xué)軸線與軀干縱軸之間，股骨解剖軸與下肢力學(xué)軸線之間，脛骨解剖軸與軀干縱軸之間的角度以供術(shù)中參考，測量膝關(guān)節(jié)屈伸活動情況，膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻情況，同時根據(jù)KSS評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行術(shù)前評分，同時根據(jù)X片及術(shù)前雙膝關(guān)節(jié)全長片行KL積分評分。凝血常規(guī)正常前提下予以低分子肝素皮下注射抗凝至術(shù)前1 d。術(shù)前30 min給予一代頭孢預(yù)防性使用。

1.2 手術(shù)方法

均采用連續(xù)硬膜外麻醉、股神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉，麻醉效果滿意后取仰臥位，患肢于電動止血帶纏繞，壓力控制在60 kPa,常規(guī)消毒鋪巾，手術(shù)在止血帶作用下進(jìn)行。手術(shù)切口采用經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路，沿髕骨內(nèi)側(cè)1/3做一直切口，長8～12 cm,遠(yuǎn)至關(guān)節(jié)間隙遠(yuǎn)側(cè)的3 cm處(在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)緣5 mm)，近至髕骨上緣的近側(cè)3 cm處，在距髕骨內(nèi)側(cè)緣1 cm處沿髕骨緣弧形切開內(nèi)側(cè)支持帶，向近端延伸至髕骨上極2 cm處到達(dá)髕骨內(nèi)上角，沿肌纖維方向從正中切開股內(nèi)側(cè)肌斜頭(VMO)2 cm,使膝關(guān)節(jié)能屈曲達(dá)70°～90°為宜，髕骨向外推移但不翻轉(zhuǎn)即能顯露膝關(guān)節(jié)。脛骨側(cè)截骨，選用髓外定位系統(tǒng)，垂直于脛骨解剖軸截骨，并有4°的后傾，股骨側(cè)截骨，選用髓內(nèi)定位系統(tǒng)，使用前參照截骨，旋轉(zhuǎn)力線參照通髁線，在后髁缺損的患者參照Whiteside和Arima線，截骨時保持外翻6°，外旋3°，但在外翻膝中參照6°～8°的截骨，內(nèi)翻膝參照4°～5°的截骨；在必要時做軟組織及側(cè)副韌帶的松解，保證術(shù)后軟組織平衡，均采用屈曲間隙技術(shù)，并在術(shù)中予以髕骨緣去神經(jīng)化，常規(guī)放置負(fù)壓引流管1根。2組患者均使用Gemini MKⅡ型假體設(shè)計(jì)(LINK,BRD),骨水泥固定。所有患者均未行髕骨置換。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后患肢予以厚棉墊加壓包扎，予一代頭孢預(yù)防性使用72 h，術(shù)后6 h囑患者行踝泵練習(xí)，于術(shù)后第1天予低分子肝素鈉皮下注射抗凝治療，根據(jù)患者情況補(bǔ)液量控制在1 500～2 000 mL，結(jié)合患者術(shù)后血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積情況決定是否予以輸血治療。常規(guī)術(shù)后48 h拔除傷口引流管，同時雙下肢均穿彈力襪，攝片，并在助行器輔助下囑患者下床活動。術(shù)后48 h拔除引流管，術(shù)后當(dāng)日即開始用冰袋敷患側(cè)膝部至手術(shù)切口拆線。出院后于術(shù)后2周、1個月、3個月、6個月和1年復(fù)查拍攝患膝X線片，并進(jìn)行隨訪，在隨訪中根據(jù)KSS分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分并觀察其膝關(guān)節(jié)屈伸角度與術(shù)前做比較。KSS分為膝關(guān)節(jié)評分和功能評分，膝關(guān)節(jié)評分共計(jì)100分，包括疼痛50分，活動范圍25分；功能評分共100分，上下樓梯50分，行走距離50分。

2 結(jié) 果

83膝有79膝術(shù)后獲得隨訪，隨訪3～27個月，平均13.4個月，其中有2例因外傷致假體松動、下沉，2例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)術(shù)后感染。在最終的隨訪中，膝關(guān)節(jié)評分82～94分，平均88分；功能評分72～96分，平均86分；膝關(guān)節(jié)屈曲度90°～130°，平均110°; 膝關(guān)節(jié)伸直度0°～10°，平均5°。根據(jù)KSS評分標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后隨訪膝關(guān)節(jié)及功能評分、膝關(guān)節(jié)屈曲角度結(jié)果見表1。

表1 手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)評分和功能評分結(jié)果

3 討 論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證

術(shù)前根據(jù)患者X片行KL積分評分，同時結(jié)合患者癥狀行KSS評分及痛覺評分，術(shù)前對患者病情和其對于術(shù)療效期望的了解顯得非常必要和重要，特別是本組病例均為退變性骨性關(guān)節(jié)炎患者，均已口服止痛藥物或經(jīng)關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)腔探查清理術(shù)，但效果均不佳，臨床癥狀明顯，即持續(xù)而無法緩解的疼痛加上膝關(guān)節(jié)的功能障礙已經(jīng)明顯影響到日常生活，患者希望改善目前癥狀的愿望較強(qiáng)烈即術(shù)前期望值較高。行TKA前患者對手術(shù)后療效的期望值對術(shù)后療效有重要的影響，雖然術(shù)前患者的期望值越高術(shù)后獲得的療效越好，但同時也應(yīng)注意到，術(shù)后未達(dá)到術(shù)前期望的患者則構(gòu)成了TKA術(shù)后療效不滿意的比例[5-6]。事實(shí)上，行TKA術(shù)后期望值達(dá)到的患者的滿意度往往大大超過術(shù)前原本的期望。本組患者的期望值均較高，術(shù)后隨訪中臨床療效令人滿意。Becker等的研究得出，術(shù)前對手術(shù)效果懷有較高的期望值并且術(shù)后期望值得到很大程度滿足的患者比期望值和滿意度低的患者臨床療效要好?；诖耍g(shù)前對患者進(jìn)行宣教和溝通，了解并掌握其對手術(shù)的期望值，術(shù)后隨訪過程中注意對其術(shù)后滿意度的回訪，有助于提高臨床療效。

3.2 微創(chuàng)操作要點(diǎn)及運(yùn)用體會

Bonutti等提出的微創(chuàng)標(biāo)準(zhǔn)切口長度為小于14 cm，作者體會是在小切口而進(jìn)行的手術(shù)視野的充分暴露前提下，手術(shù)操作時對機(jī)體組織損傷最小以利于術(shù)后康復(fù)則是微創(chuàng)的良好體現(xiàn)。本組采用手術(shù)入路的優(yōu)點(diǎn)即體現(xiàn)在對軟組織的損傷小。本組全膝關(guān)節(jié)置換均采用Bonutti提出的經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路，長約12 cm，切開皮膚后進(jìn)入肌肉間隙，打開筋膜下層，暴露股內(nèi)側(cè)肌及其在股四頭肌肌腱與髕骨內(nèi)側(cè)面的肌腱膜，屈膝后以髕骨內(nèi)上緣為起點(diǎn)，沿股內(nèi)側(cè)肌斜形纖維走向銳性切開股內(nèi)側(cè)肌斜頭的2 cm左右肌肉全層，在髕骨上方進(jìn)入關(guān)節(jié)囊。再向下沿髕骨內(nèi)側(cè)緣切開內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)，切開時保留部分與髕骨相連的軟組織袖以便于關(guān)閉切口時縫合。松解外側(cè)髕股韌帶，在膝關(guān)節(jié)伸直位將髕骨向外推移后屈曲膝關(guān)節(jié)即能暴露膝關(guān)節(jié)，在外翻髕骨后用牽開器維持此狀態(tài)同時維持膝關(guān)節(jié)屈曲豎直體位以便丁截骨操作。此入路方式的優(yōu)點(diǎn)表現(xiàn)為在股內(nèi)側(cè)肌中間部分打開間隙，保護(hù)了股四頭肌肌腱附著及髕骨上方整個伸膝裝置的穩(wěn)定性，既能減少對伸膝裝置的損傷，減少術(shù)中及術(shù)后出血量，也能較好地暴露手術(shù)視野[7-8]。手術(shù)中出血及損傷較小，由于術(shù)中剝離較少，術(shù)后早期疼痛程度降低和術(shù)后膝關(guān)節(jié)可以早期活動，早期療效較好。本組112例術(shù)后第1天即可行疼痛可耐受性膝關(guān)節(jié)功能活動，術(shù)后48 h拔除手術(shù)切口引流管后即可開始使用助行器下地活動，這與術(shù)中操作損傷少有較大關(guān)系。手術(shù)切口在術(shù)后12 d左右愈合而拆線，其中2例術(shù)后出現(xiàn)術(shù)后感染，1例手術(shù)切口至3個月時才完全愈合，切口下端(脛骨結(jié)節(jié)上方)一小段總有滲液出現(xiàn)；另1例出現(xiàn)小腿皮膚發(fā)紅疼痛的癥狀，考慮假體周圍感染，二期行間隔膝手術(shù)，作者分析為假體的排異反應(yīng)或皮下縫合絲線的排異反應(yīng)而非切口及術(shù)中損傷原因。此手術(shù)入路的缺點(diǎn)主要表現(xiàn)為對于肥胖或膝關(guān)節(jié)屈曲活動范圍過小的患者，手術(shù)操作時術(shù)野的暴露難度及整個手術(shù)操作難度將提高。

3.3 術(shù)中操作時的截骨要點(diǎn)

在手術(shù)過程中重點(diǎn)與難點(diǎn)就表現(xiàn)在股骨及脛骨的截骨上：準(zhǔn)確的截骨有利于術(shù)后臨床療效的提高，下肢原本存在畸形的患者可通過截骨進(jìn)行矯正，而無畸形的患者更應(yīng)注意把握下肢力學(xué)軸線的角度以期在術(shù)后不影響此良好力學(xué)軸線。正常人體下肢存在三個重要的角度，下肢力學(xué)軸線即自股骨頭中心延至踝關(guān)節(jié)中心，并通過或位于膝關(guān)節(jié)中心附近，相對于軀干縱軸有3°外翻，股骨解剖軸與下肢力學(xué)軸線有6°外翻，脛骨解剖軸與軀干縱軸有2°～3°內(nèi)翻。手術(shù)過程中對于這三個角度的把握主要是通過髓內(nèi)和髓外定位系統(tǒng)輔助截骨的手術(shù)操作來完成，當(dāng)然術(shù)前對所攝患肢站立位下肢全長X線片進(jìn)行這三個角度的測量以便了解患者情況以進(jìn)一步指導(dǎo)術(shù)中的定位與截骨也顯得非常必要。本組均行術(shù)前X線，雙下肢全長片三角度測量，對手術(shù)有指導(dǎo)性幫助。截骨過程中在定位系統(tǒng)的指導(dǎo)及保證下肢力線的前提下要盡量少地截骨，截骨平面盡量要少的重要原因有兩點(diǎn)：一是為日后翻修留有足夠的骨量；二是脛骨截骨截得越深，脛骨平面越小，導(dǎo)致假體就越小，若截骨截得較多，假體則相對較大，平臺較小，假體易發(fā)生應(yīng)變，從而增加了固定失敗及早期假體松動的風(fēng)險(xiǎn)。本組脛骨平臺截骨在8 mm左右，與假體厚度相當(dāng)，作為最小的截骨量，最深處截骨為8 mm時最淺處深度為3 mm就已足夠。

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