劉 岑

(湖北省黃石婦幼保健院 婦產科,湖北 黃石,435000)

子宮肌瘤是最常見的女性生殖系統(tǒng)的良性腫瘤之一，屬婦科常見病、多發(fā)病，發(fā)病率約占育齡婦女的20%～25%[1]。臨床上常出現子宮異常出血、繼發(fā)失血性貧血、盆腔壓迫癥狀和疼痛及影響生殖功能等，影響了廣大女性的身心健康。近年來，腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術中先行子宮動脈阻斷可以在很大程度上減少術中出血量，保證手術視野的清晰度，利于肌瘤的徹底切除及創(chuàng)面的愈合，因而獲得了廣泛應用[2]。但既往相關研究多集中于圍術期，關于先行子宮動脈阻斷對患者的后期尤其生育功能影響的報道尚不多見。本研究探討腹腔鏡下子宮動脈阻斷加肌瘤剝除術對患者術后肌瘤復發(fā)及生育功能的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月—2011年11月本院婦產科收治的子宮肌瘤患者106例，年齡28～43歲，平均(34.2±6.3)歲，所有患者均經B超檢查診斷為子宮體部漿膜下或肌壁間多發(fā)肌瘤，有保留子宮要求，以月經過多及盆腔占位癥狀為主要表現。排除標準: ① 因患子宮肌瘤繼發(fā)不孕不育者; ② 黏膜下子宮肌瘤或肌壁間肌瘤大部分突向宮腔患者; ③ 合并子宮內膜惡性病變或血清腫瘤標志物及宮頸細胞學檢查提示潛在惡性可能者; ④ 合并心血管、免疫系統(tǒng)、內分泌疾病及凝血功能障礙者。106例患者隨機分為觀察組與對照組，每組53例。觀察組行腹腔鏡下子宮動脈阻斷術加子宮肌瘤剝除術，對照組單純行腹腔鏡子宮肌瘤剝除術。2組患者年齡、肌瘤數、肌瘤直徑、肌瘤位置等一般資料比較無顯著差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 手術方法

患者氣管插管靜脈麻醉,CO2建立氣腹，壓力在12 mmHg。觀察組患者選擇圓韌帶、骨盆漏斗韌帶及盆壁組成的三角區(qū)切開腹膜，沿骨盆漏斗韌帶方向剪開腹膜橋，切口長度為2～3 cm,向下向外分離暴露輸尿管，解剖髂內動脈前支，子宮動脈主干一般是髂內動脈前干的第一分支，解剖游離子宮動脈主干，要求游離長度達到2 cm以上，用雙極電凝閉合子宮動脈，待宮體顏色逐漸變?yōu)樽霞t色，然后再行子宮肌瘤剔除術。沿肌瘤表面最突出的部位的長軸用電鉤切開子宮漿膜層，聯合使用電鉤和抓鉗剔除子宮肌瘤，用1/0的薇喬線“8”字或連續(xù)縫合關閉瘤腔，用電動旋切器旋切取出剝出的肌瘤。對照組僅單純行子宮肌瘤剝除術。

1.3 觀察指標

觀察2組患者手術時間、術中出血量、手術剔除的肌瘤數。術后隨訪2年，每3個月行B超檢查，觀察肌瘤的復發(fā)率，其中以新長出肌瘤>2 cm定義為術后肌瘤復發(fā)。對于有生育需要的患者囑術后使用避孕套避孕1年，1年后準備受孕，觀察妊娠情況。2組患者均于術前月經周期卵泡期及術后3、6、12個月抽取空腹靜脈血3～5 mL,室溫下靜置1 h,以3 000 r/min離心10 min,取上清液于-20 ℃冰箱凍存?zhèn)溆?。采用放射免疫法測定血清卵泡刺激激素(FSH)、雌二醇(E2)、黃體生成素(LH)水平，操作均嚴格按照試劑說明書進行。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2組患者均無嚴重的手術并發(fā)癥和術后并發(fā)癥發(fā)生，2組患者手術時間、切除的肌瘤數比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),觀察組的術中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。2組患者術前FSH、LH、E2比較無明顯差異(P>0.05),術后12月與術前及2組組間比較均無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表1 2組患者術中情況及術后肌瘤復發(fā)情況

表2 2組患者術前及術后性激素水平的比較

觀察組患者術后2年子宮肌瘤的復發(fā)率為3.77%(2/53)，明顯低于對照組16.98%(9/53),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 觀察組有生育要求的30例患者中，妊娠率為66.7%(20/30),對照組有生育要求的35例患者中，妊娠率為68.57%(24/35),2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

目前子宮肌瘤病因尚未完全闡明，一般認為其發(fā)病與體內雌激素異常有關。內科藥物保守治療雖然可以起到短時間內緩解臨床癥狀的作用，但達不到根治效果。傳統(tǒng)的開腹手術雖然療效確切，但卻具有對機體創(chuàng)傷大，術中出血量多，術后恢復時間長的缺點[3]。近年來腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術以其較小的創(chuàng)傷、較高的子宮保留率、盆底功能的完好保留率等優(yōu)點而成為理想的手術方式[4]。但在實際手術過程中，盆腔空間相對狹窄，尤其對于較大體積的子宮肌瘤，增大了手術難度，且難以掌握肌瘤部位、數目、大小等，術中出血量較多，腹腔鏡下觀察較為局限等，往往容易遺漏較小的肌瘤進而術后復發(fā)[5]。因此，有人提出在子宮肌瘤剝除術之前實施子宮動脈阻斷術，可以很大程度上減少術中出血量，保證手術視野的清晰度，利于肌瘤的徹底剝除及創(chuàng)面的術后愈合[6]。正常的子宮平滑肌血管具有較強的耐受缺血缺氧能力及溶栓能力，可以較快恢復子宮血供，而肌瘤細胞對缺血缺氧敏感損傷敏感而容易死亡，且瘤體血供障礙導致肌瘤細胞內雌孕激素受體不能與雌孕激素結合，或者其受體隨肌瘤壞死而消失，有效抑制腫瘤繼續(xù)生長并減少術后肌瘤復發(fā)[7]。本研究對觀察組患者先行阻斷子宮動脈后行子宮肌瘤剝除，并與單純子宮肌瘤剝除術的對照組進行比較，結果表明2組患者手術時間、剝除的肌瘤數比較無顯著差異(P>0.05),但觀察組的術中出血量明顯少于對照組，觀察組術后肌瘤復發(fā)率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

隨著子宮肌瘤的發(fā)生率的提高及患者年齡的年輕化趨勢，各種因素引起的女性受孕年齡的不斷推遲，致使有生育要求子宮肌瘤患者的數量不斷增加[8]。因此，許多子宮肌瘤患者需要面臨子宮肌瘤術后的生育問題。卵巢在維持女性正常的生理、生殖功能方面具有重要意義，是女性重要內分泌器官[9]。子宮動脈與卵巢動脈、陰道上動脈之間多具有較為豐富的吻合支，因而阻斷子宮動脈多不引起子宮、卵巢、輸卵管等組織器官的缺血壞死，較為安全可靠[10]。本研究對2組患者術后性激素水平及妊娠率進行了比較，結果2組患者血清FSH、LH、E2術后12月較治療前及2組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 觀察組妊娠率為66.7%,對照組妊娠率為68.57%,2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),提示腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術中阻斷子宮動脈對患者卵巢及生育功能無明顯影響。

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