秦志敏 劉瑞 劉曉霞

·護(hù)理研究·

循證護(hù)理在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能康復(fù)的應(yīng)用效果分析

秦志敏 劉瑞 劉曉霞

目的探討徇證護(hù)理對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能恢復(fù)效果的影響。方法收集2012年1月至2014年1月接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)住院治療的老年患者118例，隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組59例，對照組行常規(guī)護(hù)理，觀察組行徇證護(hù)理，比較2組患者的術(shù)后功能康復(fù)效果。結(jié)果術(shù)后6個月，觀察組的Harris髖關(guān)節(jié)功能評分及Barthel指數(shù)顯著高于對照組，GDS抑郁評分顯著低于對照組(P<0.05)；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。結(jié)論循證護(hù)理可提高護(hù)理質(zhì)量，改善老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的抑郁狀態(tài)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能以及日常生活活動能力的恢復(fù)。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；老年患者；徇證護(hù)理；功能恢復(fù)

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床常用功能重建手術(shù)，主要以高分子聚乙烯材料以及金屬模擬人體股骨頭以及髖關(guān)節(jié)，并替代受損關(guān)節(jié)而治療各類原因所致髖關(guān)節(jié)疾病。由于大部分老年患者存在骨質(zhì)疏松以及機(jī)體多系統(tǒng)、臟器功能老化等，行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后需要長期臥床，加之合并多種基礎(chǔ)疾病，術(shù)后并發(fā)癥較多，影響術(shù)后功能康復(fù)鍛煉，不利于術(shù)后功能康復(fù)[1]。因此，全面降低老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的康復(fù)至關(guān)重要。我院在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的術(shù)后護(hù)理中介入徇證護(hù)理，獲得了滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月至2014年1月，我院骨科住院接受人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的老年患者118例，均為首次行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，嚴(yán)重心腦血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及腫瘤患者除外。采取自愿原則并簽署知情同意書。男64例，女54例；年齡60～84歲，平均(74.8±10.5)歲；原發(fā)病：股骨頸骨折47例，股骨頭無菌性壞死39例，嚴(yán)重類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎17例，髖關(guān)節(jié)炎15例；術(shù)式：行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)98例，行雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)20例。患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，2組年齡、性別比、原發(fā)病類型及術(shù)式等均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理方案，觀察組實(shí)施徇證護(hù)理模式。

1.2.1 組建徇證護(hù)理小組：由骨科護(hù)士長及數(shù)名有5年以上臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)且具有高度責(zé)任心、專業(yè)知識及技術(shù)扎實(shí)的護(hù)理人員組成徇證護(hù)理小組。小組成員在開展護(hù)理工作前均接受統(tǒng)一、專業(yè)徇證護(hù)理知識以及技術(shù)培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格后上崗。

1.2.2 提出護(hù)理問題：回顧分析本院髖關(guān)節(jié)置換術(shù)護(hù)理實(shí)踐工作中存在的問題，髖關(guān)節(jié)術(shù)后并發(fā)癥以及老年患者抑郁心理是影響術(shù)后關(guān)節(jié)功能以及日常生活功能康復(fù)的主要原因，尋找如何預(yù)防并發(fā)癥、改善患者心理狀態(tài)的方法。

1.2.3 循證支持：由護(hù)理小組成員查閱相關(guān)文獻(xiàn)，尋找護(hù)理證據(jù)：①下肢深靜脈血栓(DVT)：心功能不全、肥胖、高齡及術(shù)后長期臥床制動是DVT的高危因素；②假體松動或脫位：高齡、髖部手術(shù)史及、手術(shù)損傷、患肢合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病、術(shù)后體位及搬運(yùn)不當(dāng)、康復(fù)訓(xùn)練不合理等均是術(shù)后假體松動或脫位的主要原因；③切口感染：患者全身狀況、空氣消毒殺菌效果、引流管通暢與否及無菌原則執(zhí)行情況均是切口感染的主要因素；④肺部感染：呼吸道分泌物滯留、長期臥床及老年患者呼吸道功能減退等均是肺部感染的主要原因；⑤壓瘡：患者全身營養(yǎng)狀態(tài)不良、長期制動及臥床導(dǎo)致局部受壓、局部皮膚衛(wèi)生清潔不足以及真菌感染等均是壓瘡的主要原因；⑥老年抑郁：疾病因素、活動受限、缺乏社會支持、情緒低落、疑病等均是主要原因。

1.2.4 護(hù)理程序的實(shí)施

1.2.4.1 心理護(hù)理：積極與患者溝通交流，介紹疾病發(fā)生原因、影響因素、主要治療方法及效果，講解髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的必要性、安全性、效果及注意事項(xiàng)等，提高患者對疾病及手術(shù)的認(rèn)識，消除其疑慮。了解患者的心理狀態(tài)，針對性地予以疏導(dǎo)、安慰或支持，消除其抑郁、焦慮等情緒，樹立勝病信心。加強(qiáng)與患者家屬的交流，鼓勵其予以患者無微不至的關(guān)心和愛護(hù)，為其樹立精神支柱，更好地配合治療及護(hù)理。

1.2.4.2 功能康復(fù)指導(dǎo)：術(shù)后待麻醉作用消退后，協(xié)助患者取仰臥位，定時翻身，并予以墊軟枕。術(shù)后第1天囑患者取半坐臥位，并協(xié)助其進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸、雙上肢握拳、肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收、前屈后伸等訓(xùn)練，視病情調(diào)整訓(xùn)練次數(shù)及強(qiáng)度。待患者的疼痛緩解后，可指導(dǎo)其進(jìn)行股四頭肌等長收縮練習(xí)以及關(guān)節(jié)活動，并酌情增加練習(xí)時間、活動速度及伸屈度等。術(shù)后5 d可協(xié)助患者取仰臥位，并保持雙下肢伸直，進(jìn)行直腿抬高練習(xí)以及髖關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)等。指導(dǎo)并協(xié)助其進(jìn)行坐位、站立以及行走練習(xí)，注意應(yīng)循序漸進(jìn)。

1.2.4.3 并發(fā)癥防護(hù)：①下肢DVT：囑患者戒煙，鼓勵其多飲水，進(jìn)食富含維生素、低脂肪食物。維持正確體位，維持引流管通暢，并密切觀察雙下肢循環(huán)情況，是否存在皮膚發(fā)紅、腫脹、疼痛、發(fā)紺、觸診條索狀物以及足背動脈減弱等，以便及時診斷并處理。術(shù)后抬高患肢20°～25°，在病情許可的情況下盡早活動，予以穿彈力繃帶或者彈力襪，或應(yīng)用下肢循環(huán)泵配以抗凝藥物等。②假體松動、脫位：觀察雙下肢等長與否、是否存在疼痛感或異物突出等，囑患者取正確體位并盡量減少搬動。完善鎮(zhèn)痛處理、患肢保護(hù)等措施，最大限度地避免假體移位或脫落。③切口感染及疼痛：觀察切口是否存在紅腫、疼痛、切口敷料滲液滲血及全身發(fā)熱等感染表現(xiàn)，警惕切口感染。注意維持引流管通暢，避免其扭曲、受壓或脫落等，護(hù)理過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則，及時換藥，并注意維持敷料的干燥、清潔，遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素等。④肺部感染：患者術(shù)后予以取平臥位6 h，然后適當(dāng)調(diào)高床頭，指導(dǎo)患者深呼吸，鼓勵患者正確咳嗽咳痰，如不易咳痰時應(yīng)予以叩背、霧化吸入等促進(jìn)排痰，必要時可予以吸痰處理。⑤壓瘡：維持床單元平整、柔軟、清潔、干燥，予以睡氣墊床，定時翻身。調(diào)整飲食營養(yǎng)支持方案，以提高患者的抵抗力和免疫力，預(yù)防壓瘡。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 髖關(guān)節(jié)功能：于護(hù)理前及護(hù)理6個月后，采用Harris評分量表評價患者的髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況，量表包括疼痛度、關(guān)節(jié)活動度、關(guān)節(jié)功能以及關(guān)節(jié)畸形四個方面，總分100分，得分越高表示髖關(guān)節(jié)功能越好。

1.3.2 日常生活能力：于護(hù)理前及護(hù)理后6個月，采用Barthel指數(shù)法評價患者的日常生活能力，得分越高表示生活能力水平越高。

1.3.3 抑郁狀態(tài)：采用老年抑郁量表(GDS-30)評價抑郁狀況，總分0～30分，9～14分表示抑郁狀態(tài)，得分越高則抑郁程度越嚴(yán)重。

1.3.4 并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后6個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括下肢深靜脈血栓(DVT)形成、壓瘡、感染(切口及肺部感染)、假體松動或脫位等。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理前后Harris評分、Barthel指數(shù)與GDS抑郁評分比較 2組護(hù)理前Harris評分、Barthel指數(shù)與GDS抑郁評分均無明顯差異(P>0.05)，護(hù)理后2組Harris評分、Barthel指數(shù)均顯著提高，但觀察組顯著高于對照組(P<0.05)；觀察組與對照組的GDS抑郁評分均較護(hù)理前顯著降低，但觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率相比于對照組顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前臨床治療髖關(guān)節(jié)疾病的主要手段之一，能夠有效克服股骨頭壞死以及骨折不愈合等問題，隨著假體材料的改善、臨床經(jīng)驗(yàn)的積累及手術(shù)技術(shù)水平的提高，該術(shù)式的適應(yīng)證范圍有拓展的趨勢。

表1 2組護(hù)理前后Harris評分、Barthel指數(shù)與GDS抑郁評分比較

組別Harris評分(分)護(hù)理前護(hù)理后Barthel指數(shù)護(hù)理前護(hù)理后GDS抑郁評分(分)護(hù)理前護(hù)理后觀察組41.5±6.491.4±2.228.8±7.577.5±10.118.8±4.25.8±1.5對照組42.3±6.778.4±3.229.1±7.764.3±10.619.1±3.912.7±3.9t值0.66325.7140.2146.9250.40212.684P值0.5090.0000.8310.0000.6880.000

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 n=59，例(%)

但該術(shù)式仍存在較多的潛在并發(fā)癥，尤其是老年患者，在術(shù)后容易發(fā)生壓瘡、DVT、肺部并發(fā)癥等，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后功能康復(fù)以及生活質(zhì)量[2]。因此，對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實(shí)施全面、有效、細(xì)致的護(hù)理具有重要意義。

老年髖部骨折患者由于軀體傷殘、活動受限、害怕手術(shù)后遺癥、醫(yī)療費(fèi)用以及消極情緒等的影響，容易發(fā)生抑郁癥狀，嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。抑郁狀態(tài)將直接影響老年患者的醫(yī)療護(hù)理配合度以及術(shù)后功能鍛煉活動參與積極性。Singh等[3]顯示，老年髖部骨折患者圍術(shù)期GDS評分越高，其參與術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的積極性越低，術(shù)后住院時間越長且術(shù)后生存質(zhì)量越低，對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實(shí)施合理有效的心理護(hù)理，對于改善其抑郁狀態(tài)，提高護(hù)理及功能康復(fù)訓(xùn)練配合度及參與度、促進(jìn)術(shù)后功能康復(fù)具有重要意義。觀察組在護(hù)理工作中，以徇證護(hù)理理念作為指導(dǎo)，分析患者抑郁狀態(tài)產(chǎn)生原因，制定并實(shí)施針對性護(hù)理干預(yù)，實(shí)施個性化心理護(hù)理以及社會支持系統(tǒng)護(hù)理，完善健康教育，改善了患者的心理狀態(tài)。觀察組的GDS抑郁評分較對照組顯著降低，有效改善了患者的心理狀態(tài)。

在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，由于肢體制動及臥床時間較長，導(dǎo)致下肢靜脈回流速度減慢，引起血液滯留，或者手術(shù)應(yīng)激致使血液處于高凝狀態(tài)等，可誘發(fā)下肢DVT。因老年患者的血管存在不同程度的萎縮，血管運(yùn)輸功能降低，血液流速滯緩，也將增加DVT發(fā)生風(fēng)險[4]。本研究中，觀察組實(shí)施徇證護(hù)理，通過分析DVT發(fā)生原因，尋找護(hù)理證據(jù)，開展針對性預(yù)防護(hù)理措施，DVT發(fā)生率僅為1.7%，較對照組的13.6%顯著降低。假體松動、移位是影響術(shù)后骨折愈合及功能康復(fù)的主要影響因素之一。齊向北等[5]認(rèn)為，導(dǎo)致假體松動、移位的原因主要是由術(shù)中假體安裝位置不當(dāng)、術(shù)后外傷撞擊假體、術(shù)后體位不當(dāng)、康復(fù)鍛煉不當(dāng)以及關(guān)節(jié)周圍組織病變等因素引起。故在術(shù)中謹(jǐn)慎操作的同時，強(qiáng)化預(yù)防教育及精心護(hù)理干預(yù)非常重要。肺部感染與切口感染髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見并發(fā)癥，不僅可增加患者的痛苦，影響術(shù)后康復(fù)，且將增加治療難度以及醫(yī)療費(fèi)用。針對上述并發(fā)癥，以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，全面評估患者的整體狀況、分析并發(fā)癥危險因素及控制方法，有計(jì)劃、有目的地開展護(hù)理干預(yù)，能夠最大限度地降低并發(fā)癥發(fā)生率。研究結(jié)果顯示，觀察組實(shí)施徇證護(hù)理后，下肢DVT、壓瘡、切口與肺部感染、假體松動或脫位等的發(fā)生率較對照組顯著降低，與應(yīng)春柳[6]報道一致。徇證護(hù)理強(qiáng)調(diào)以護(hù)理實(shí)踐問題作為根本出發(fā)點(diǎn)，通過尋找最佳證據(jù)，將醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的新理念及新思想應(yīng)用于護(hù)理領(lǐng)域，充分利用現(xiàn)有科研結(jié)果以及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合患者的具體問題及需求而開展護(hù)理工作，能夠充分解決患者的問題、滿足患者的需求，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

綜上所述，在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的臨床護(hù)理中介入徇證護(hù)理，有利于提高護(hù)理質(zhì)量，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者的抑郁狀態(tài)，促進(jìn)病情康復(fù)及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，縮短住院時間，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，提高患者的護(hù)理滿意度，值得推廣應(yīng)用。

1 沈良冊,吳立紅,朱江軍，等.等速-平衡-減重綜合康復(fù)訓(xùn)練對老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的療效分析.中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2010,16:1008-1009.

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4 樊雪頻.循證護(hù)理在預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者下肢深靜脈血栓中的應(yīng)用.中國實(shí)用護(hù)理雜志,2012,28:16-18.

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10.3969/j.issn.1002-7386.2014.13.068

050800 河北省正定縣人民醫(yī)院外二科

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2014-02-21)