秦淑琴

(南通市通州區(qū)人民醫(yī)院 ICU，江蘇 南通 226300)

經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)在顱腦損傷伴吞咽功能障礙患者中的應(yīng)用效果

秦淑琴

(南通市通州區(qū)人民醫(yī)院 ICU，江蘇 南通 226300)

目的探討經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)(percutaneous endouscopic gastrostomy,PEG)在顱腦損傷伴吞咽功能障礙患者中的應(yīng)用效果。方法2010年7月至2012年10月，便利抽樣法選擇在江蘇省南通市通州區(qū)人民醫(yī)院治療的顱腦損傷伴吞咽功能障礙患者72例為研究對象，按入院先后將其分為入PEG管飼組 (PEG組)和鼻胃管(nasogastric tubes,NGT)管飼組(NGT組)，每組各36例。管飼4周后，比較兩組患者的營養(yǎng)狀況(主要包括體質(zhì)量指數(shù)、血清白蛋白水平、前白蛋白水平、血紅蛋白水平、非癱瘓側(cè)肱三頭肌皮褶厚度等)、并發(fā)癥發(fā)生情況(如發(fā)生反流性食管炎、肺部感染、脫管等)、舒適度情況和再插管率。結(jié)果管飼4周后，PEG組與NGT組相比，PEG組患者的體質(zhì)量指數(shù)、血清白蛋白水平、前白蛋白水平、血紅蛋白水平、非癱瘓側(cè)肱三頭肌皮褶厚度等指標(biāo)有明顯增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；并發(fā)癥的發(fā)生情況明顯減少(P<0.05或P<0.01)。兩組患者舒適度方面的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。觀察期間NGT組患者總重復(fù)置管率達(dá)136.1%，PEG組無重復(fù)置管。結(jié)論P(yáng)EG管飼比NGT管飼能更好地改善患者營養(yǎng)狀況，減少肺部感染的發(fā)生，且有簡單、經(jīng)濟(jì)、實用等優(yōu)點。

經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)；營養(yǎng)；肺部感染；顱腦損傷；吞咽功能障礙；護(hù)理

[Nurs J Chin PLA,2014，31(6)：25-27]

顱腦外傷及腦血管意外導(dǎo)致神志障礙、吞咽功能損傷或喪失的患者，只要其消化功能正常，臨床上常采用腸內(nèi)營養(yǎng)方法來維持其營養(yǎng)水平。以往臨床上常給予鼻胃管(nasogastric tubes,NGT)管飼。但有學(xué)者[1]建議，對于長時間昏迷患者應(yīng)采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)(percutaneous endoscopic astrostomy,PEG)。目前，對于該兩種方法臨床療效比較的報道較少。我科從2010年7月至2012年10月對顱腦損傷所致吞咽功能障礙患者采用PEG管飼，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2010年7月至2012年10月，便利抽樣法選擇在南通市通州區(qū)人民醫(yī)院治療的顱腦外傷或腦血管意外患者72例為研究對象。所有患者均伴有神志不清和吞咽功能障礙，經(jīng)臨床評估患者消化道功能正常[2]，昏迷時間和吞咽功能障礙時間至少超過1個月。按入院先后將72例患者分為PEG組和NGT組，每組各36例。PEG組中男25例、女11例；年齡39～62歲，平均(50±10.6)歲；拉斯哥預(yù)后量表(glasgow outcome scale，GOS)評分3～8分12例，6～8分24例；其中急性硬膜下血腫并腦疝12例、急性硬膜外血腫并腦疝5例、腦干損傷5例、腦出血7例、腦梗死7例。NGT組中，男24例、女12例；年齡41～64歲，平均(52±9.6)歲；GOS評分3～8分13例、6～8分23例；其中急性硬膜下血腫并腦疝10例、急性硬膜外血腫并腦疝5例、腦干損傷7例、腦出血9例、腦梗死5例。兩組患者入組時基本情況(性別、年齡、格拉斯哥昏迷評分、營養(yǎng)指標(biāo)等)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。兩組患者家屬均簽署知情同意書，并報醫(yī)院倫理委員會審查。

1.2 方法

1.2.1 PEG患者的治療方法及護(hù)理 PEG是一種通過胃鏡介導(dǎo)放置胃造瘺管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)而無需外科手術(shù)及全身麻醉的胃造瘺術(shù)。置管方法、適應(yīng)證、禁忌證參照文獻(xiàn)[3]。置管后24 h內(nèi)監(jiān)測生命體征如意識、脈搏和血壓，注意有無出血特別是內(nèi)出血；在護(hù)理記錄中記下造瘺口管的型號和插入長度、胃內(nèi)容物pH值(每日用pH試紙測定)。當(dāng)上述檢查結(jié)果提示管道有移動時，應(yīng)立即停止一切營養(yǎng)液輸注或給藥并通知醫(yī)生。當(dāng)對管道的位置有任何懷疑時，應(yīng)對照X線片檢查或內(nèi)鏡檢查以確定管道是否在正確位置。每天檢查造瘺口處有無紅腫。安置PEG 24 h后，腹壁固位盤片和安全夾可以放松，在腹壁固位盤片和皮膚之間允許有大約2 mm間隙。胃壁內(nèi)層細(xì)胞能將胃內(nèi)留置的內(nèi)固定盤片“包埋”掉，這種現(xiàn)象稱為“包埋”綜合征。每天消毒局部皮膚，松開造瘺口管上的腹壁固定盤片，藍(lán)色安全夾保持原位。向上滑動腹壁固定盤片并用肥皂水和無菌生理鹽水或滅菌水清潔局部皮膚。用無菌生理鹽水或滅菌水徹底沖凈皮膚，將管道向造瘺口內(nèi)推進(jìn)約1.5 cm，以防止胃壁內(nèi)面的損傷。將管道轉(zhuǎn)動180°并輕柔地從胃造瘺口拉出。讓皮膚和造瘺口管徹底干燥后，將腹壁固定盤片滑行回原來的位置，并以90°角固定胃造瘺管。置管后10 d內(nèi)不應(yīng)將PEG管去除，應(yīng)在胃瘺道形成后，才能將管去除。置管8～10個月后用內(nèi)鏡檢查胃內(nèi)固定盤片的情況以及胃造瘺管的位置。

1.2.2 NGT患者的治療方法及護(hù)理 患者取平臥位，經(jīng)鼻插入胃管(nutricia flocare CH10)至胃腔，插入長度約50～55 cm。胃管注入空氣用聽診器于上中腹部可聞及氣過水音，必要時攝床邊X線片證實鼻胃管是否位于胃腔內(nèi)。鼻胃管放置后的護(hù)理方法參考文獻(xiàn)報告[4]。

1.2.3 觀察指標(biāo) 所有患者在ICU行生命體征監(jiān)護(hù)并隨時監(jiān)測血氣分析、血糖、電解質(zhì)、肝腎功能等。(1)營養(yǎng)指標(biāo)的比較：每日測定體質(zhì)量指數(shù)、血清白蛋白水平、前白蛋白水平、血紅蛋白水平、非癱瘓側(cè)肱三頭肌皮褶厚度。(2)并發(fā)癥情況：4周內(nèi)肺部感染、反流性食管炎、脫管發(fā)生率。肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。(3)患者的舒適度：由于患者意識不清采用成人非言語疼痛量表[6]，護(hù)士在患者置管當(dāng)時及每日管飼時從患者的面部表情、生命體征變化、皮膚顏色和溫濕度或瞳孔大小等幾方面進(jìn)行評估。舒適：患者無痛苦表情、生命體征平穩(wěn)、皮膚顏色、溫濕度正常、瞳孔正常變化。稍有不適：患者有皺眉，生命體征稍有變化，皮膚顏色及溫濕度正?；蛏杂凶兓渍；蛏杂懈淖儭２贿m：患者表情痛苦，生命體征變化較大，皮膚顏色及溫濕度明顯改變，瞳孔變化異常。(4)再置管率：監(jiān)測4周內(nèi)因管路不暢和管路堵塞、意外拔管而重新置管的頻次。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的營養(yǎng)狀況變化 管飼4周后，PEG組患者在體質(zhì)量指數(shù)、血清白蛋白水平、前白蛋白水平、血紅蛋白水平、非癱瘓側(cè)肱三頭肌皮褶厚度等營養(yǎng)指標(biāo)均優(yōu)于NEG組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01，表1)。

2.2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況 PEG組患者中有9例患者發(fā)生肺部感染、5例患者發(fā)生反流性食管炎；而NEG組患者有25例患者發(fā)生脫管、21例患者發(fā)生肺部感染、13例患者反流性食管炎，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01,表2)。

2.3 兩組患者的舒適度 兩組患者舒適度方面的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01，表3)。

表1 兩組患者管飼4周后營養(yǎng)指標(biāo)的比較

表2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[N=36，n(%)]

表3 兩組患者舒適度情況[N=36，n(%)]

U=2.659，P<0.01

2.4 兩組患者的再置管情況 4周內(nèi)，PEG組無管路堵塞和更換管現(xiàn)象；NEG組患者因意外拔管、輸注不暢和管路堵塞而更換鼻胃管達(dá)49例次，重復(fù)置管率達(dá)136.1%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

對那些吞咽功能喪失或吞咽困難而消化功能正常的患者，管飼是一種常用的營養(yǎng)支持方法。傳統(tǒng)的胃造瘺術(shù)需要麻醉及開腹放置胃造瘺管，既增加患者痛苦，也增加了手術(shù)風(fēng)險。PEG具有操作簡單、安全、并發(fā)癥少的特點。體質(zhì)差、營養(yǎng)情況差、危重患者均可進(jìn)行該項治療。鼻胃管仍為一種有效的管飼營養(yǎng)方法，PEG組患者在體質(zhì)量指數(shù)、血清白蛋白水平、前白蛋白水平、血紅蛋白水平、非癱瘓側(cè)肱三頭肌皮褶厚度等營養(yǎng)指標(biāo)上均優(yōu)于NGT組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。表1顯示PEG管飼對營養(yǎng)的改善比NGT管飼更顯著，可能與下列因素有關(guān)：(1)PEG管徑較鼻胃管粗，從而能提供更接近正常飲食的食物供給。NGT管飼時導(dǎo)管較細(xì)，相同能量的飲食需要更多的水份稀釋后才能輸入體內(nèi)，但患者由于腦水腫等因素往往需要控制入量而造成營養(yǎng)供應(yīng)不足。(2)長時間留置NGT管飼后因?qū)Ч芏氯璺磸?fù)更換導(dǎo)管引起營養(yǎng)頻繁中斷現(xiàn)象較明顯，PEG管飼時則避免了這種情況的發(fā)生。

PEG腸內(nèi)營養(yǎng)可明顯減少因長期留置鼻胃管而引起的反流性食管炎及肺部感染的發(fā)生率，盡管NGT和PEG置管成功率均很高，但NGT的重復(fù)插管率顯著高于PEG，與患者對NGT耐受性差，患者煩躁容易脫管等因素有關(guān)。表2顯示,PEG管飼時能減少并發(fā)癥的發(fā)生，可能與下列因素有關(guān)：(1)避免了NGT管飼時導(dǎo)管刺激引起的鼻咽部炎癥，減少了肺部感染的易患因素。(2)避免了鼻胃管留置引起的反復(fù)惡心、嘔吐，減少了誤吸的機(jī)會。(3)避免了反復(fù)更換鼻胃管現(xiàn)象，消除了口咽食管的炎癥，維持了賁門的功能，減少了反流性食管炎和吸入性肺炎的發(fā)生。(4)PEG減少了胃、咽、下呼吸道逆行感染機(jī)會。長期留置鼻胃管易出現(xiàn)鼻咽食管黏膜糜爛、感染、出血，常需反復(fù)更換鼻胃管。長期置管和反復(fù)插管可破壞正常賁門的功能，引起賁門括約肌相對關(guān)閉不全和食物反流；還可由于導(dǎo)管對咽及胃的刺激，易引起惡心、嘔吐癥狀,增加患者誤吸機(jī)會。

4 小結(jié)

本研究的意義在于，對長時間昏迷而需要實行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，PEG比NGT在改善患者營養(yǎng)狀況、減少并發(fā)癥和再置管率方面有明顯優(yōu)越性，且患者耐受性好，PEG更適合較長時間的營養(yǎng)支持。PEG與靜脈營養(yǎng)更符合生理需求；PEG與外科手術(shù)比，無需全身麻醉進(jìn)行剖腹手術(shù)，并發(fā)癥少、病死率低、患者痛苦少。PEG造瘺管固定于腹部不外露，保持了患者的尊嚴(yán)，護(hù)理簡單方便，提高了患者的生活質(zhì)量，為臨床治療護(hù)理這類患者提供了一種實用又經(jīng)濟(jì)的方法。

[1] 黃宣,呂賓,孟立娜.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)與常規(guī)鼻飼治療吞咽困難的系統(tǒng)評價[J].浙江醫(yī)學(xué),2010,32(10):1438-1442.

[2] 李剛,李幼生,黎介壽.腸功能障礙的新概念:急性腸損傷與急性腸傷害綜合征[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2010,17(5):302-305.

[3] 江志偉,黎介壽,李寧.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口的臨床應(yīng)用[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2004,11(1):48-50.

[4] 陸新容,吳文琤.腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理指導(dǎo)在危重患者中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2009,8(8):64-66.

[5] 中華人民衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2001,81(5)：314-320.

[6] 鄧春榮,張寒冰.成人非言語疼痛量表在ICU患者中的應(yīng)用[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè),2012,14(23):253-254.

(本文編輯：郁曉路)

ApplicationEffectsofPercutaneousEndoscopicGastrostomyinTraumaticBrainInjuryPatientswithDysphagia

Qin Shuqin

(Department of Intensive Care Unit,Tongzhou District People’s Hospital,Nantong 226300,Jiangsu Province,China)

ObjectiveTo evaluate the application effect of percutaneous endoscopic gastrostomy(PEG) in traumatic brain injury patients with dysphagia.MethodsTotally 72 cases were randomly selected in Nantong Tongzhou District People’s Hospital，who accepted treatment after traumatic brain injury with dysphagia.They were equally divided into the PEG tube feeding group(PEG group) and a nasogastric tube feeding group(NGT group),with 36 cases in each group.After 4 weeks tube feeding,two groups were compared of patients nutritional status(body mass index(BMI),serum albumin level(SAL),serum prealbumin level(SPAL),hemoglobin level(HB) and the skinfold thickness of triceps of nonparetic side(SFT) and occurrence of complications(cases of reflux esophagitis,pulmonary infection,detached,etc.),comfort conditions,re-intubation rate.ResultsTube feeding at 4 weeks compared with NGT,the PEG with BMI,SAL,SPAL,HB and SFT and other indicators increased significantly(P<0.05orP<0.01);the incidence of complication(P<0.05orP<0.01) was significantly reduced.During the observation period,the total repeat catheterization of NGT group rate was 136.1%,while the PEG was none.ConclusionPEG is better than NGT,which improved patients’ nutritional status and reduced the incidence of pulmonary infections,with simple economical and practical advantages.

percutaneous endoscopic gastrostomy;nutrition;pulmonary infection;traumatic brain injury;dysphagia;nursing

2013-04-26

2013-10-10

秦淑琴，本科，副主任護(hù)師，主要從事護(hù)理管理工作

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.06.008

R651.1+5

A

1008-9993(2014)06-0025-03