蘇暄

進入北京協(xié)和醫(yī)學院，是我國每個臨床醫(yī)學學子的夢想和驕傲。

近百年來，這所中國最著名的西醫(yī)學府源源不斷地“出產”優(yōu)質醫(yī)學生，這些棟梁之才日后成為科研專家和名醫(yī)的比例高得驚人，不斷擦亮北京協(xié)和醫(yī)院這塊“金字招牌”。長久以來，頗具特色的“協(xié)和育才模式”一直深受肯定，然而科技的發(fā)展、醫(yī)學服務模式的嬗變，也向協(xié)和醫(yī)學院的教育者們拋出了新的課題。

如何開創(chuàng)北京協(xié)和醫(yī)學院的新時代？在傳統(tǒng)與時下、繼承與變革之間，怎樣深入?yún)f(xié)同、與時俱進？這是北京協(xié)和醫(yī)學院校長曾益新需要面對的巨大考驗。

協(xié)和的定位是精英教育

靜立于北京王府井繁華街肆中的協(xié)和醫(yī)學院，于高樓林立中，以青磚、綠瓦、雕梁、畫棟的面貌示人。這些至今保存完好的近百年中式建筑提示我們，這所醫(yī)學院是如何地注重傳統(tǒng)。

上個世紀，協(xié)和醫(yī)學院“高進、優(yōu)教、嚴出”的教學理念，“三基”、“三嚴”的教育傳統(tǒng)，被推及到我國的醫(yī)學教學體系中，影響了整個中國的醫(yī)學教育模式。至今，協(xié)和醫(yī)學院一以貫之地堅持著這些理念和傳統(tǒng)。比如，2012年8年制招生名額雖設定為90名，最后卻只招收了80多個符合資格的學生。

協(xié)和當年在辦院之初就討論過這個問題：是為了解決中國醫(yī)療需求注重學生的數(shù)量，還是為了樹立中國醫(yī)學教育的高標準而注重學生的質量。最后董事會一致決定建立一所“與歐美國家一流醫(yī)學院可以媲美的醫(yī)學教育機構”。目前的中國，健康需求增長很快，許多醫(yī)學院校的紛紛擴招，導致醫(yī)學生入學門檻降低，有的臨床醫(yī)學專業(yè)每年招生超過一千人，醫(yī)學生生源質量參差不齊、師生比變大、教學資源不足的矛盾日益突出，使得很多學生無法參與規(guī)范的臨床訓練和實驗課，醫(yī)學人才的培養(yǎng)效果大打折扣。

目前教育部已明令禁止醫(yī)學院擴招，但我國醫(yī)學教育定位，應該是精英教育還是大眾化教育？至今尚無明確結論。

對此，協(xié)和醫(yī)學院校長曾益新則明確表示：“我國緊缺醫(yī)生資源，但更缺優(yōu)秀醫(yī)生?；诋斍凹膊∽V的變化，醫(yī)學教育注定是精英教育，而不是大眾化教育。一方面，隨著生活水平提高，人們對健康日益關注，醫(yī)生承載著社會公眾很高的要求和期望；現(xiàn)在疾病譜以慢性病非傳染性疾病為主，這些疾病是由多因素造成的，每個患者的個體差異很大，對醫(yī)生的臨床技能、溝通技巧等提出了更高要求，醫(yī)生只有具備較高的素質才能很好地應對；另一方面，我國的教育機構和教學能力也具有培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)生的總體能力和潛能。我們應該很好地規(guī)劃醫(yī)生的培養(yǎng)，正確評估醫(yī)療機構和社會對醫(yī)生的需求數(shù)量，以確定培養(yǎng)數(shù)量，設定和嚴控最低培養(yǎng)標準，吸引高質量生源，高效運用教學資源，培養(yǎng)出社會需要的醫(yī)生?！?/p>

在他看來，協(xié)和醫(yī)學院之于我國醫(yī)學高校的意義，就在于設定整個醫(yī)學界的標準，引領國內醫(yī)學教育的未來發(fā)展方向?！拔覀円笞屆總€學生都得到充分的實踐操作機會，個個都能參與解剖尸體、實驗操作課、小組討論課、臨床操作和手術等，并有嚴格的過程要求。當然，要求全國的醫(yī)學院都按協(xié)和標準來配置師生和資源，也是不現(xiàn)實的，但我們希望協(xié)和能有一個引領的作用。”

在“高進”管住了入口之后，再以“嚴苛”的淘汰制確保畢業(yè)生質量，是協(xié)和醫(yī)學院的一貫做法。臨床醫(yī)學（8年制）專業(yè)堅持小規(guī)模招生，從嚴要求。前2年半為醫(yī)學預科階段，學生在清華大學修習物理、化學等自然科學知識、社會科學和人文科學課程；后5年半為醫(yī)學教育階段，在協(xié)和本部完成基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學課程以及臨床實習、科研訓練和畢業(yè)論文。8年制學生的學科平均分要求80分以上，補考最多不能超過兩次，否則就會拿不到博士學位。協(xié)和醫(yī)學院第一屆僅招收8名學生，最后只有3人取得畢業(yè)證。

“排隊一上午，醫(yī)生兩句話”，有的醫(yī)生甚至不抬頭看一眼患者就開出了藥方，這讓很多人對醫(yī)生產生不好的印象，甚至引發(fā)醫(yī)患糾紛。而在協(xié)和的教育模式里，既注重“高進、優(yōu)教、嚴出”每個環(huán)節(jié)的嚴格把關，更注重培養(yǎng)醫(yī)學生的人文關懷和素養(yǎng)?！皽蕚湟活w人文心、一副科學腦”，是協(xié)和醫(yī)學院對學生的要求。

“尤其在當前醫(yī)患矛盾突出的背景下，醫(yī)生更應注重給予患者更多人文關懷。”曾益新院士指出，與其他院校相比，協(xié)和醫(yī)學院的人文課程更多，學生從預科階段就開始接受人文培養(yǎng)，將人文的情懷貫穿到專業(yè)學習和8年的課程中。協(xié)和有專門的社會科學系，并已將其擴建成人文和社會科學學院，從人文、法律、倫理、歷史、哲學和心理學等更多層面豐富課程內容。同時，學校十分關注醫(yī)學生的心理需求。學生只有在學習過程中得到了很好的人文關懷，才能把這種關懷傳遞到患者身上去。

在學生4年級后的那個暑假，學校會把他們送到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，與鄉(xiāng)村醫(yī)生共同工作、生活一個月，讓學生了解我國基層農民以及醫(yī)務人員的生存狀態(tài)和基層衛(wèi)生醫(yī)療條件。在6年級后的暑假，學生們將到國外著名醫(yī)院學習6個星期，體會和了解以患者為中心的人文關懷理念和醫(yī)療流程。

“要培養(yǎng)學生的人文精神，光灌輸理念還不夠，而必須給他們提供人生體驗，讓他們能切身感悟到一種自發(fā)的人文情懷。一個下基層，一個去國外，這兩個環(huán)節(jié)就是為他們提供真實的體驗機會?！痹谠嫘略菏靠磥?，“只有親身了解我國基層社會的現(xiàn)狀和國際社會的差距后，學生才能加深對我國社會基層百姓看病艱難境遇的認知，他們對國家和社會的責任感才會有落腳點，對患者的關懷才能升華為一種自主情感，未來才能成為一名具備人文情懷的合格醫(yī)生?！?/p>

醫(yī)學模式變革，呼喚人性關懷

如今，醫(yī)學模式的變革對醫(yī)療行為產生了深遠的影響，面對醫(yī)學疾病譜的改變，人文教育和公共衛(wèi)生教育要作出相應的調整和改變。

曾益新院士談到，醫(yī)學模式是人類對醫(yī)學的認識觀和行為方式的總體概括，是人們考慮和研究醫(yī)學問題的指導方針，影響著整個社會對醫(yī)學活動的思維及行動，直接表現(xiàn)在人們對疾病的認識和防治方式以及相應的醫(yī)療衛(wèi)生體系、醫(yī)學教育和醫(yī)學科研。

影響醫(yī)學模式包括科技水平、對人體和疾病的認識、疾病譜的狀態(tài)等關鍵因素，特別是疾病譜的變化，已由過去單因素引起的傳染病過渡到復雜的慢性非傳染性疾病。慢性非傳染性疾病（NCD）的主要特點是，是一組由多因素引起的無互相傳播特性的病程較長的疾病，對我們醫(yī)學模式的發(fā)展影響非常大。endprint

從人類歷史的發(fā)展過程來看，醫(yī)學模式被劃分為4個主要階段：神靈主義醫(yī)學模式、自然哲學醫(yī)學模式、機械論醫(yī)學模式、生物醫(yī)學模式和生物-心理-社會醫(yī)學模式。在原始社會的神靈主義醫(yī)學模式中，由于人類對自然和社會缺乏認識，科學技術處于非常低下的水平，往往將生命和疾病的發(fā)生發(fā)展歸結為超自然神靈的支配，治療方式主要靠祈禱、占卜和跳神。

之后，隨著社會科學的發(fā)展，人類開始從哲學層面對生命現(xiàn)象和疾病進行了一些總結，形成了自然哲學醫(yī)學模式，包括以中醫(yī)為代表的陰陽五行體系、經(jīng)驗醫(yī)學（神農嘗百草），以及古希臘醫(yī)生希波克拉底提出的“四體液”學說，試圖以此來解釋生命、疾病的發(fā)展和轉歸。

機械論醫(yī)學模式則誕生在17世紀，隨著牛頓力學的誕生，人們認為可以用物理學的原理和方法找到一個解釋生命和疾病的高級理論，由經(jīng)驗醫(yī)學逐漸向實驗醫(yī)學進行轉變，在西方社會有過一段發(fā)展時期，但在我國這一階段表現(xiàn)得并不明顯。

17世紀以后，隨著科技的發(fā)展，特別是解剖學、顯微鏡（細胞、微生物）、血液學、泛生物機制的誕生，有了生物醫(yī)學模式，特別是顯微技術的發(fā)明，使人類對人體器官和細胞結構，以及對細菌、病毒等病原生物有了新的認識，認為一切疾病的發(fā)生發(fā)展和轉歸，都能用生物醫(yī)學來解釋，這一階段的科技發(fā)展為促進人類健康做了很大貢獻，直至今天，我們仍處在這一模式為主的階段。在以傳染病為主的階段，這一模式體現(xiàn)了其優(yōu)越性，成功解釋了疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，取得了積極的應對效果。

上個世紀最后二三十年，伴隨心腦血管疾病、惡性腫瘤、精神心理疾病等慢性非傳染性疾病越來越多地出現(xiàn)，人們發(fā)現(xiàn)，并非所有疾病都能用生物醫(yī)學的模式來解釋，很多疾病不是單一生物因素造成的，而是由遺傳因素、心理因素、工作環(huán)境壓力、生活方式等復雜的多因素造成。每個人的患病情況千差萬別，有的遺傳因素更多一些，有的則更多是由于生活方式導致疾病。這就是1977年Engel教授提出的生物-心理-社會醫(yī)學模式，1981年國內引進了生物-心理-社會醫(yī)學的概念，推動我國向這一新模式的轉變。目前我國從醫(yī)療體系的設計、醫(yī)學研究到繼續(xù)教育，都還處于生物模式向新模式的轉變過程中，直到今天仍存在“技術至上”，對人文、社會、心理因素關注不夠的現(xiàn)象。

曾益新院士說，在思考醫(yī)學模式的轉變當中，很關鍵的一個因素是疾病譜的特點，這主要包括老年化、城市化。當前全球進入了老齡化社會，老年性疾病越來越多，慢性非傳染性疾?。∟CD）占死亡原因的83%，一人多病、一病多因。2013年聯(lián)合國特別召開了以NCD為主的大會，來探討在以老年慢性疾病為主的背景下，各國政府如何更好地合作來應對NCD的問題。在提出的很多解決性措施中，其中一條就是發(fā)展全科醫(yī)學，倡導以預防為主的理念。而在過去應對傳染病方面，疾病預防的理念取得了很好的效果，人們預計其對慢性非傳染性疾病將會起到更有效的作用。如何去實施預防為主的理念，各國都在探索自己的經(jīng)驗，以求更好地解決這一問題。

世界衛(wèi)生組織（WHO）在《迎接21世紀的挑戰(zhàn)》報告中富有遠見地指出：“21世紀的醫(yī)學，不應繼續(xù)以疾病為主要研究對象，而應以人類健康為醫(yī)學研究的主要方向?！边@就把醫(yī)學研究的方向和疾病研究的范圍進行了拓展，醫(yī)學發(fā)展的趨勢已由“以治病為目的的對高科技的無限追求”，轉向“預防疾病與損傷，維持和提高健康水平”。

回顧過去30年，我國醫(yī)學的發(fā)展確實把對高科技的無限追求作為主旋律，如今疾病譜的變化要求我們盡快適應新的醫(yī)學模式。這一重大轉變，有三個顯著特點：一是由治病的醫(yī)學轉向保健的醫(yī)學；二是由關注人的疾病轉向關注人的健康；三是在重視科技作用的同時，更加重視人文關懷。很多醫(yī)療機構和醫(yī)療行為非常重視科技水平，但人文關懷還很欠缺。國內所有的醫(yī)學教材和繼續(xù)教育書籍里，很少涉及醫(yī)學人文的內容，這都是亟待改進之處。

曾益新院士指出，眼下醫(yī)療模式和疾病譜的轉變，對我們提出了三大基本要求：重心下移——注重基層醫(yī)療機構的建設和對全科醫(yī)生的教育和培訓；重心前移——對冠心病、高血壓、糖尿病等慢病，將更多財力、物力投入到預防為主的早期干預和健康管理上來，而不是把大量資源都放在最后的搶救階段。因此，要大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)學，以家庭為單位、社區(qū)群體健康為目標，科普宣傳、健康理念的傳播，居民對健康知識、公共衛(wèi)生的知曉程度（生活方式、體檢）、慢性病控制率、重大疾病的早期發(fā)現(xiàn)率、對高?；疾∪巳旱尼槍π灶A防，這些指標來評價一個社區(qū)的健康管理水平。重心內移——關注“病、心、靈”，即醫(yī)生不僅要關注疾病，還應關注患者的情感和“靈魂”的需求。

在目前倡導的“4P”醫(yī)學中，強調患者更多地參與到制定治療方案中來，加強醫(yī)生與患者的溝通與交流；滿足患者的情感需求，給予他們多重關懷；國外有的醫(yī)院設立教堂，從“靈魂”層面給予關注，以取得更好的治療效果。美國醫(yī)生特魯多的名言“有時去治愈，經(jīng)常去幫助，總是去安慰”道出了醫(yī)學的局限性和人文關懷的重要性。

他解釋說，我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革堅持“?；?、強基層、建機制”的基本原則，其中“強基層”包括兩個層面：一是體系（硬件）建設：建立基層三級醫(yī)療服務體系，這也與十八屆三中全會報告中提出的健全基層網(wǎng)絡化醫(yī)療衛(wèi)生服務體系相一致。二是制度（軟件）建設：倡導首診在基層，分級診療、預防為主。分級診療作為一種制度設計和政策安排，就像計算機的軟件一樣，必須依托于相應的硬件才能運行?！靶〔≡谏鐓^(qū)，大病去大醫(yī)院找專家”，是解決“看病難”很好的理念和制度設計，但實現(xiàn)制度安排的前提是硬件要跟上去，這里的“硬件”不單指基層醫(yī)療機構的基建和設備，更重要的是基層全科醫(yī)生。

目前我國醫(yī)療體系可以用“654321”這6個數(shù)字來概括——60萬個村衛(wèi)生室，5萬個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心，4000個縣區(qū)級醫(yī)院，300個地市級醫(yī)院，200個省級醫(yī)院，100個國家級醫(yī)療中心。在醫(yī)療機構中，醫(yī)生的配備應該與醫(yī)療機構的定位和職能相吻合，二級醫(yī)院（?？漆t(yī)生5+3）、三級醫(yī)院和?？漆t(yī)院（亞?？漆t(yī)生5+3+X）、研究型教學醫(yī)院（亞?？漆t(yī)生+科研訓練）。而作為一級的初診醫(yī)療機構的主體醫(yī)生應該是全科醫(yī)生（5+3），對于村醫(yī)室則可以考慮“3+2”的全科助理模式，以應對村醫(yī)室人員老化現(xiàn)象，培養(yǎng)新一代村醫(yī)。endprint

世界衛(wèi)生組織總干事陳馮富珍女士曾談到過她的中國夢——當我退休回到中國生活時，希望能有一位訓練有素、受人尊敬、工資薪水合理的全科醫(yī)生照顧我的健康，并能提供所有的基礎藥物。要實現(xiàn)她的這一夢想，只有依靠“強基層”，培養(yǎng)出大量合格的全科醫(yī)生隊伍，才能支撐起分級診療和基層三級醫(yī)療體系。

“醫(yī)學生要樹立這樣的一個觀念，好的全科醫(yī)生對患者和社會的貢獻，一點不比?？漆t(yī)生小。特別以預防為主的醫(yī)學理念，主要是要靠基層和社區(qū)來實現(xiàn)。”曾益新院士強調。

他還介紹說，2012年，我國全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)生共有7.8萬名，僅占執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)生總數(shù)的3.5%，總體數(shù)量仍很少，而發(fā)達國家發(fā)揮首診職能的全科醫(yī)生占30%～60%，成為居民健康的“守門員”，因此我國要加大全科醫(yī)生的培養(yǎng)力度。1999年，原衛(wèi)生部頒布《全科醫(yī)師規(guī)范化培訓試行辦法》；2011年7月2日，國務院頒布《關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》，并連續(xù)3年開設了一些全科醫(yī)生培訓基地，從國家層面推動全科醫(yī)學事業(yè)的發(fā)展，這對我國整個醫(yī)學體系是一個大的改變和發(fā)展。

1965年毛澤東同志發(fā)出“6·26指示”后，相當多的醫(yī)學畢業(yè)生進入縣醫(yī)院，當時每個鄉(xiāng)村最好的建筑物是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，每個村最優(yōu)秀的年輕人都選擇當赤腳醫(yī)生。這為我國前30年發(fā)展縣、鄉(xiāng)、村基層三級醫(yī)療網(wǎng)絡的建設和發(fā)展，做出了巨大貢獻——也正因此，上個世紀80年代，我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在國際上獲得了很高的評價。

改革開放后，市場經(jīng)濟使后30年大醫(yī)院和?？平ㄔO得到了快速的發(fā)展，為我國的復雜疾病治療水平的大幅度提高提供了基礎；未來30年，我們應致力于補上縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療機構不健全、人才短缺的短板。

曾益新院士還自豪地談到，協(xié)和醫(yī)學院的優(yōu)勢和傳統(tǒng)之一，就是十分重視公共衛(wèi)生理念的教學。一方面是聘請哈佛公共衛(wèi)生學院著名教授劉遠立來擔任公衛(wèi)學院的院長，加強公共衛(wèi)生教育；在醫(yī)學教育的過程中，適當加大公共衛(wèi)生知識的比重，讓這些未來的醫(yī)生不僅能看到患者個體治療對象，還能了解面對一個群體應采取的干預措施。

他說：“這不僅是協(xié)和的傳統(tǒng)，更是目前疾病譜的轉變對醫(yī)學教育提出的新的要求。另一方面，我們正在開設M.D.+MPH（醫(yī)學博士+公共衛(wèi)生專業(yè)碩士），希望在醫(yī)學生8年的教育過程中，能利用業(yè)余時間兼修一個公共衛(wèi)生碩士學位，系統(tǒng)學習公共衛(wèi)生知識，以更好地應對疾病譜的轉變，將來成為醫(yī)學界的領袖人物。”

今年9月21日，北京協(xié)和醫(yī)學院將迎來建校97周年暨中國醫(yī)學科學院建院58周年紀念日。在談到如何規(guī)劃協(xié)和醫(yī)學院的未來時，曾益新院士表示，協(xié)和醫(yī)學院本身有很多好的傳統(tǒng)，我們一方面要把協(xié)和的這些優(yōu)秀的傳統(tǒng)繼承好、發(fā)揚好，另一方面也要根據(jù)醫(yī)學發(fā)展的方向與時俱進，適當?shù)刈鲆恍└母锖桶l(fā)展。具體來說，就是要把協(xié)和醫(yī)學院的優(yōu)秀傳統(tǒng)和醫(yī)學發(fā)展的方向結合在一起，與整個國家的需求結合在一起，實現(xiàn)將協(xié)和醫(yī)學院建設成為卓越醫(yī)學人才培養(yǎng)基地的戰(zhàn)略目標。

他表示，我們將繼承并發(fā)揚協(xié)和醫(yī)學院的校訓和傳統(tǒng)：科學濟人道（Science for humanity）。目前協(xié)和醫(yī)學院正在組建并即將掛牌人文社科學院，未來這一學院將更多地參與培養(yǎng)深具人文精神的醫(yī)學科學人才。最近我們與清華大學進行了討論，希望協(xié)和的學生在清華大學前2年半的醫(yī)學預科階段，在修習物理、化學、生物等自然科學知識之外，更多加入一些人文和社會科學課程，以拓寬知識面。我們也與協(xié)和醫(yī)科大學出版社商量，計劃出版一些有更多人文內容的專業(yè)教材，在描述一些疾病的治療時，不能光從技術角度介紹，也要加進一些專家們的人文關懷的經(jīng)驗。

“郎景和院士有句名言：讓冰冷的手術刀閃爍著人性的關懷，這句話說的很精辟。醫(yī)學不是一個冷冰冰的科學，而是一個充滿人性關懷的科學和藝術?！痹嫘略菏孔詈笳f。endprint